Descarga la ficha de socio - Asociación Zamorana de Esclerosis

ASOCIACION ZAMORANA DE ESCLEROSIS MULTIPLE
Avda. CARDENAL CISNEROS Nº. 26 BAJO
49030 zamora
tfno. 980 671 204
AZDEM
dECLARADA DE UTILIDAD PÚBLICA, ORDEN INT/3036/2011
F ICH A DE S O CIO
¿E s us ted a fe cta d o ?
D es eo c ol ab o r a r co n
Sí
No
¿D e se a re ci b ir c or re s po n d e n cia ?
1 0 0 € /a ñ o
1 5 0 € /a ñ o
P a g á n d ol os
… … .. € /a ño
Sí
No
A n u al me n te
S e m es tra lm e n te
A p e llid o s o R a zó n s oc ia l
N o m br e
DN I/N IF /CIF
D om ic ili o
L o ca li d ad
P ro vi n cia
C ód ig o p o sta l
E - m a il
T el éf on o s
F ICH A DE A FE C T A DO ( RE L L E N A R S Ó L O E N CA S O D E E S TA R A FE C TA D O )
Fe ch a n a cim ie n to … … … … ...… .
P r ov in cia d e n ac im ie n to … … … … … … … … … … … … .
¿E s pe n si on i sta ?
Sí
No
¿P o se e ce r tific ad o d e m in us va lía ?
Sí
No
¿Q u é g ra d o ? … … … … … … … … … .
¿E n q u é a ño l e fu e d ia g n o stica d a la e n fe rm e d ad ? .… .… .… … ..… … ..… … … … … … … … … …
¿C ó m o h a co n o cid o n u es tra e n tid a d?
C en tr o de tr a ta m ie n to … … … … .… … … .… … … … … … … ..… … … … … … … … … … … … … … …
P r ofe s io na l es q ue l e a tie n d e n … … … .… … … … … … … … … ...… … … … … … … … ..… … … … …
… … .… … ..… .… … … ...… … … … … … … … … … … … … … … … … ..
¿R e cib e a ctu a lm e nte a lg ú n tra ta m ie n to ? … … … … … ..… … … … … … … … … … … … … … … … ..
C a m in a so lo
¿ Cu á l e s s u g r a d o
N e ce sita a lg u n a a yu da
d e a fe cta ció n ?
E n si lla d e ru e d a s
E n ca m a
T ie ne fa m il ia re s a fe cta d o s
Sí
No
P a r e nte sc o … … … … … … … … … … … … … …
CO N F OR M ID A D D E ASO C IA CIÓ N Y C ON SE NT IM IEN T O EN E L T RA T AM IEN T O D E D A T OS
C onform e a lo r egula do por la Le y Org ánic a 15/19 99, d e 1 3 de D ici em bre , de Pr ote cc ió n de D ato s de
C arác ter Pe rs onal, el abaj o firm ante da plen a c o nform ida d para qu e los d atos c on sig nado s en e sta
fich a se an inc orp orad os a u n fic he ro, titularid ad y res po ns abilid ad de la AS OC IA C IÓ N Z AM O RA N A
D E ESC LE R OSIS M Ú LT IP LE, q ue ha s ido de bidam ente notifica do a la Agen c ia E s paño la de
Pro te cc ión d e D a tos c on la finalid ad de Ge stión de S oc ios . El ab ajo firm an te po drá, en cu alqu ier
m om e nto, eje rc ita r su s de rec hos de ac c es o, o pos ic ión, rec tific ac ió n y ca nc elac ión .
DA T O S B A N CA R IO S
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B A NC O /C A JA … … ..… … ..… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
R ue g o q u e , ha sta n u e vo av iso , se a n a de u d a d os en m i c ue n ta lo s r e cib o s p re se n ta d o s a la
A so ci ac ió n Za m or a n a de E sc le ro si s Mú l tip le
E n ..… … ..… … … , a … … … . d e … … … … … … … … d e … … …
Fi rm a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .