Principales destinatarios del IAH

Transcripción

Consenso para la elaboración del Informe de Alta
Hospitalaria en Especialidades Médicas (IAH)
Medicina Clínica
Año 2010
Informe de alta hospitalaria (IAH)
El IAH es el documento final emitido por un
médico responsable acerca de la atención a un
paciente, que hace referencia a un episodio de
hospitalización.
El IAH refleja un resumen del historial clínico, de
la actividad asistencial prestada, el diagnóstico
principal y los secundarios, así como el
tratamiento recomendado.
Principales destinatarios del IAH
•
El paciente y sus familiares
•
El médico de atención primaria
•
El propio médico redactor o bien otros médicos del
mismo servicio
•
Distintos especialistas así como los médicos de urgencia
•
Los codificadores y departamentos de archivos centrales
•
Otros profesionales como: personal de enfermería,
trabajadores sociales, investigadores, docentes,
evaluadores de calidad asistencial, autoridades sanitarias y
judiciales
Es un documento fundamental de la asistencia
sanitaria porque:
•
Facilita la continuidad asistencial
•
Reduce el tiempo de búsqueda de información
•
Evita la repetición de pruebas y visitas
innecesarias
•
Disminuye los errores de medicación
El IAH estambién esencial para construir el Conjunto
Mínimo Básico de Datos (CMBD)
Principales objetivos
•
Facilitar los cuidados del paciente y mejorar la calidad
asistencial
•
Reducir los costos administrativos
•
Posibilitar la investigación clínica y en servicios de salud
•
•
Capacitar la adaptación a los futuros desarrollos tecnológicos,
de gestión y financiación
•
Disponer de mecanismos que aseguren la confidencialidad
permanente de la información
Informe de alta hospitalaria (IAH).
Aspectos legales
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso,
tiene el derecho a recibirlo del centro o servicio sanitario
una vez finalizado el proceso asistencial.
El IAH debe tener unos contenidos mínimos que han sido
definidos en un real decreto, en el que han participado el
Ministerio de Sanidad, un grupo de expertos de diferentes
sociedades médicas y de enfermería, así como el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Aspectos legales
Los contenidos básicos del IAH incluyen:
•
•
•
•
•
•
Los datos administrativos del paciente
Los referidos a sus antecedentes personales
La enfermedad actual y la situación previa
Las pruebas y procedimientos
El juicio clínico
El tratamiento y otras recomendaciones
y la Historia Clínica Digital (HCD)
Ventajas de la HCD:
• La utilización simultánea de la historia desde cualquier
lugar
• La legibilidad del texto
• La seguridad de los datos y obtención de copias
• Garantía de confidencialidad y trazabilidad de uso
• Mayor flexibilidad
• Mejor integración con otros sistemas de información
• Captura automática de informes del laboratorio o
radiología
• Un procesamiento continuo de datos
• Emisión ágil de la información y opción de personalizar el
informe
y la Historia Clínica Digital (HCD)
Algunas posibles limitaciones
•
•
Imposibilidad de reproducir el razonamiento clínico tradiciona
Rigidez de algunos diseños para reflejar el estilo narrativo del
encuentro médico-enfermo
•
Trabas para recoger la secuencia temporal de los hechos y de
mantener una lista de problemas activos
•
•
Dificultad de la lectura en la pantalla
•
•
•
El exceso de información acumulada
Las limitaciones en la generalización de las experiencias de los
centros
Arrastre de equivocaciones (práctica de “cortar y pegar” un texto)
Información excesiva, inconexa y poco personalizada
Principales usuarios del IAH y
diferentes expectativas
El paciente y su cuidador
Su interés se centra sobre todo el diagnóstico, el tratamiento y las
recomendaciones de seguimiento
El médico de atención primaria
Su necesidad primordial es la información acerca del problema agudo
que ha causado el ingreso, las posibles secuelas, el tratamiento nuevo y
las responsabilidades y plazos acerca del seguimiento
El médico especialista hospitalario
Espera rigor y exhaustividad en los fundamentos del diagnóstico y
tratamiento, y una información amplia acerca de los datos complementarios
y las pruebas realizadas
El codificador clínico
Su interés primordial son los diagnósticos y procedimientos, principales y
secundarios, así como las complicaciones durante la estancia hospitalaria.
Principales problemas actuales
•
Variabilidad en la cumplimentación de los distintos apartados
•
Limitaciones como fuente de evaluación de la calidad asistencial
•
Escasa información geriátrica en ancianos
•
Amplio uso de abreviaturas
•
Infranotificación de enfermedades relevantes
•
Bajo cumplimiento de los apartados del plan terapéutico y de las
recomendaciones de seguimiento
•
Problemas asociados a la conciliación del tratamiento
•
Necesidad de mejora en datos demográficos y administrativos
•
El IAH forma parte crucial del plan de alta
•
Requiere la anticipación de los problemas
potenciales
•
Precisa una cuidadosa explicación del plan de
tratamiento y la descripción del seguimiento
•
Requiere la comprensión y aceptación de las
recomendaciones por parte del paciente y de sus
cuidadores
Metodología del consenso
•Identificar y priorizar de los problemas relacionados con el
IAH desde la perspectiva de los pacientes, médicos
hospitalarios y médicos de familia.
•Plantear alternativas de solución específicas para cada uno
de los problemas identificados.
•Elaborar una lista de recomendaciones generales
•Difundir el contenido del consenso entre los colectivos de
las sociedades científicas participantes.
Descripción general
El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y
conciso y ha de redactarse en términos médicos.
El principal destinatario del IAH es el paciente, al que se le
debe explicar la importancia de custodiarlo y presentarlo en
cualquier acto médico posterior.
El plan terapéutico debe
ser claro, comprensible
y ha de reflejarse en una
hoja específica.
Información y comunicación al paciente
El médico valorará la conveniencia de señalar los objetivos
terapéuticos del tratamiento y la finalidad de los fármacos,
haciendo énfasis en los recién incorporados y en los cambios.
La información escrita del IAH se debe complementar con una
explicación verbal que requiere un tiempo y una dedicación
específica por parte de los clínicos y de otro personal sanitario.
Tras el alta hospitalaria el médico de
familia es el coordinador principal de los
cuidados y tratamientos del paciente.
IAH: Herramienta de comunicación
entre médicos
El IAH no debe ser el único
contacto con el médico de
familia. Una comunicación fluida
entre ambos niveles es
imprescindible, sobre todo en
enfermedades crónicas.
Para facilitar la comunicación bidireccional entre la
atención primaria y la hospitalaria es importante hacer
constar, en el IAH, unas referencias específicas para
facilitar el contacto.
En el IAH deben constar explícitamente todos los datos
necesarios para una buena codificación (motivo del
ingreso, antecedentes, diagnóstico principal y secundarios,
procedimientos, complicaciones, destino al alta, y otros).
IAH: Herramienta de comunicación
entre médicos: diagnóstico
En el IAH se tienen que reflejar aspectos
claves como la funcionalidad, el estado
cognitivo, la comorbilidad y valoración
social.
El IAH debe dar importancia al
razonamiento clínico en los casos en
que el juicio diagnóstico no resulte
obvio.
Es importante reflejar
los parámetros de
analítica básica y la
alterada y se evitará
en lo posible la
utilización de
acrónimos y las siglas
que no sean de uso
general
IAH: Recomendaciones generales
y tratamiento médico
En el IAH debe quedar explícito qué sucede con el tratamiento
previo o describir el tratamiento al completo.
Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de
administración, la dosis y la duración del tratamiento.
Hay una tendencia creciente a prescripción por principio activo, si
bien el grado de implantación en las diversas comunidades se ha
evaluado como muy heterogéneo, por lo que se recomienda la
descripción de ambos cuando se utilice una marca comercia
IAH: Recomendaciones generales
y tratamiento médico (II)
Cuando no se prescriban fármacos recomendados en un
diagnóstico concreto, se precisará la razón para no hacerlo.
Los cambios injustificados de
tratamiento, las revisiones
rutinarias y las derivaciones
innecesarias han de ser evitadas.
Implantación de la historia digital
y un prototipo de IAH
Las herramientas informáticas deberán facilitar la
lógica y sencilla elaboración del IAH.
La compatibilidad de sistemas informáticos es una
condición necesaria para una coordinación médica
eficaz, y por tanto, para la salud del paciente.
Conclusiones principales
•
El IAH debe ser considerado como una
herramienta de compleja de comunicación
•
Dirigida a múltiples usuarios, en especial dirigida
al paciente y en segundo lugar a su médico de
atención primaria
•
Debe ser conciso y comprensible, en especial en
el plan terapéutico indicado
•
Deben ser explicadas complementariamente de
manera verbal
Conclusiones principales
•
El IAH tiene carácter docente y utilidad para investigación
•
Programas de formación de especialistas la recomendación
específica de aprender a realizar el IAH
•
Prototipo de IAH es compatible con elaborar desarrollos
concretos aplicables a patologías prevalentes
•
Recomendable realizar sesión para discutir el modelo de
IAH, e incluso realizar reuniones con los documentalistas
locales para conocer y analizar periódicamente sus
indicadores de calidad y de resultados para mejorar la
práctica clínica
Recomendaciones generales establecidas
para el IAH
El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso y ha de redactarse en términos médicos.
El principal destinatario del IA es el paciente, al que se le debe explicar la importancia de custodiarlo y presentarlo en cualquier acto medico posterior.
El plan terapéutico debe ser claro, comprensible y ha de reflejarse en una hoja específica. El médico valorará la conveniencia de señalar los objetivos terapéuticos del tratamiento y la finalidad de los fármacos, haciendo énfasis en los recién incorporados y en los cambios realizados.
La información escrita del IAH se debe complementar con una explicación verbal que requiere un tiempo y una dedicación específica por parte de los clínicos y otro personal sanitario. Recomendaciones generales establecidas
para el IAH
Comunicación entre médicos y datos importantes
•El IAH no debe ser el único contacto con el médico de familia. •Para facilitar la comunicación bidireccional entre la atención primaria y la hospitalaria deben constar referencias específicas para facilitar el contacto.
•En el IAH deben constar explícitamente todos los datos necesarios para la codificación
•En el IAH se tienen que reflejar la funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y la valoración social.
•El IAH se debe incluir el razonamiento clínico en los casos en que el juicio clínico no resulte obvio. •Es importante reflejar los parámetros de analítica básica y los alterados
•En lo posible se evitará la utilización de acrónimos y siglas que no sean de uso general.
Recomendaciones generales establecidas
para el IAH
El tratamiento médico
•En el IAH debe quedar explícito qué sucede con el tratamiento previo o describir el tratamiento al completo.
•Se tiene que definir con claridad el nombre del fármaco, la vía de administración, la dosis y la duración del tratamiento.
•En caso de usar nombres comerciales será de utilidad hacer constar entre paréntesis el principio activo
•Cuando no se prescriban fármacos recomendados en un diagnóstico concreto, se precisará la razón para no hacerlo. •Se debe evitar cambios injustificados de tratamiento, revisiones rutinarias y derivaciones innecesarias.
•Las herramientas informáticas deberán facilitar la lógica y sencilla elaboración del IAH
Informe de alta hospitalaria ?
Informe de alta hospitalaria (IAH):
maqueta ejemplo (1ª página)
Informe de alta hospitalaria (IAH):
maqueta ejemplo (2ª página)
Consenso para la elaboración del Informe de Alta
Hospitalaria en Especialidades Médicas (IAH)
Sociedades Científicas participantes y representantes autorizados
Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria
Dra. Paloma Casado
Sociedad Española de Cardiología
Dr. Luis Escosa
Sociedad Española de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias
Dr. Cristóbal León Gil
Sociedad Española de Diabetes
Dra. Sara Artola
Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria
Dra. Ana Pastor Rodríguez-Moñino
Sociedad Española de Médicos Generales y
de Familia
Dr. Pedro Javier Cañones Garzón
Sociedad Española de Medicina Interna
Dra. Raquel Barba
Sociedad Española de Nefrología
Dr. Fernando de Álvaro
Sociedad Española de Neumología
Dra. Inmaculada Alfageme
Sociedad Española de Neurología
Dr. David A. Pérez Martínez
Sociedad Española de Oncología Médica
Dr. Raúl Márquez Vázquez
Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición
Dr. Arturo Lisbona Gil
Foro Español de Pacientes
Dr. Albert Jovell
Comisión Redactora
Dr. Pedro Conthe Gutiérrez
Dr. Javier García Alegría
Dr. Ramón Pujol Farriols
Se expresa especial agradecimiento a los Laboratorios Sanof-Aventis y a
la Empresa de Comunicación Cícero y al documentalista Alberto Jiménez
por su valiosa colaboración en este proyecto.
Med Clin 2010

Principales destinatarios del IAH

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