Alta Hospitalaria

Transcripción

Alta Hospitalaria

D e b at e s c o n S a n o f i - av e n t i s
Informe de
Alta Hospitalaria
Un derecho, un deber y una
herramienta clave para la excelencia
de la calidad asistencial en el sistema
sanitario español
Grupo Multidisciplinar de Trabajo sobre IAH
Prólogo
El Informe de Alta Hospitalario (IAH) es un documento necesario, regulado
legislativamente y de una gran trascendencia en la práctica asistencial. El
IAH constituye actualmente el compendio de la actividad hospitalaria en
términos médicos, incluyendo todo el proceso asistencial desde el punto
de vista de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Es destacable su
papel como referente de diagnóstico y control del paciente en la atención
primaria de salud. Puede decirse que el IAH supone una herramienta
verdaderamente nuclear dentro del sistema sanitario español.
Pero estamos hablando de una herramienta de comunicación dirigida a
múltiples usuarios del informe y es esta peculiar complejidad donde puede
radicar cierta dificultad para alcanzar un consenso generalizado sobre su
estructura, comprensibilidad y utilidad. Pacientes, familiares, codificadores
de hospital, epidemiólogos, médicos de atención hospitalaria, de atención
primaria y otros colectivos requieren un IAH ágil, estructurado y eficaz
en la consecución de sus objetivos de comunicación y como registro de
actividad asistencial.
Desde la realidad asistencial diaria, se percibe que existen aún una serie
de aspectos y oportunidades de mejora en el entorno de su elaboración
e implementación que hacen imprescindible un esfuerzo conjunto, con
visión de futuro por parte del mayor número de agentes implicados en la
elaboración y recepción del mismo.
Desde la Sociedad Española de Medicina Interna, que tengo el orgullo
de presidir actualmente, surgió la iniciativa de trabajar seriamente y con
3
ilusión en este proyecto, considerado de gran importancia, aunque es
probable que no suficientemente destacado hasta la actualidad, y que
requiere de un esfuerzo conjunto multidisciplinario con voluntad de
mejorar la realidad asistencial. Las sociedades científicas tienen entre
sus objetivos promover la calidad asistencial, científica y técnica ejercida
por los colectivos representados y son, pues, un marco adecuado para
iniciativas como la que aquí se presenta, estableciendo puentes de diálogo
y entendimiento.
En las siguientes páginas se aporta una síntesis de los debates producidos
y de las conclusiones fruto de la puesta en común de un grupo de trabajo
multidisciplinar con representación muy importante de sociedades
científicas españolas que emiten informes clínicos y que han compartido
la inquietud de trabajar en este proyecto, dirigido a mejorar y definir un
modelo de IAH.
No quiero finalizar sin agradecer profundamente a sanofi-aventis su
sensibilidad y entusiasta colaboración en la creación y puesta en marcha
de este Grupo de Trabajo que ha realizado sin duda una labor muy
importante escuchando a todos los agentes implicados para mejorar
nuestro Sistema de Salud, como queda claramente patente en estas
páginas.
Dr. Pedro Conthe
Sociedad Española de Medicina Interna
4
El Informe de Alta Hospitalaria
Una de las situaciones que más sorprende cuando se observa la atención
sanitaria desde el microscopio social, es la escasa información en formato
físico que el paciente se lleva consigo tras la visita o ingreso hospitalario.
Resulta paradójico comparar esa escasez con la abundante información
que uno puede obtener cuando quiere planificar unas vacaciones. Sobre
todo resulta grotesca esa diferencia si se tiene en cuenta lo importante
que es el cuidado de su salud en comparación con la planificación de unas
meras vacaciones.
En este sentido, el hecho de que los pacientes puedan disponer de un
Informe de Alta Hospitalaria (IAH) que, con un lenguaje conciso y claro,
describa su condición clínica, las diferentes pruebas realizadas y los
tratamientos disponibles, resulta imprescindible y necesario. A ello se
puede sumar información de calidad contrastada sobre la condición clínica
que afecta al paciente mediante la referenciación a sitios web de calidad
específica acreditada externamente, como la de la Universidad de los
Pacientes (www.universidadpacientes.org).
El IAH es imprescindible porque forma parte de uno de los derechos
básicos de los pacientes, el que tienen a conocer: qué se les ha hecho
y qué deben hacer. Además, el informe permite el cumplimiento de
otros derechos propios de la atención sanitaria, como los de continuidad
y longitudinalidad asistencial, al indicar qué pruebas diagnósticas o
controles debe seguir el paciente y qué tratamientos son necesarios para
mantener una calidad de vida digna. Este último concepto vincula el
informe al respeto a la dignidad humana.
5
Por otra parte, el informe también permite a los pacientes cumplir con sus
principales obligaciones respecto a ellos mismos y a los demás: cuidarse,
hacer un uso responsable de los servicios de salud y seguir con las
indicaciones de los profesionales.
Finalmente, el IAH es imprescindible para la planificación sanitaria y
para la investigación al aportar conocimiento sobre la incidencia y la
prevalencia de las diferentes condiciones clínicas; permitir la medida de
los resultados clínicos obtenidos en términos de efectividad, equidad y
eficiencia; valorar el impacto o “carga” asociada a la enfermedad y tener
una mejor información sobre las condiciones en que se realiza la práctica
clínica cotidiana.
El IAH es también necesario porque sintetiza el conjunto mínimo de datos
que un paciente y su médico de atención primaria necesitan conocer sobre
su condición clínica y las acciones diagnóstico-terapéuticas asociadas
al cuidado de su enfermedad. Esta información es muy relevante y
pertinente para el paciente por diferentes motivos, en primer lugar, porque
éste es una persona frágil y vulnerable cuya capacidad de atención a la
información verbal que le proporcionan los facultativos es menor que la
que tendría en una situación de normalidad. Esta asimetría de atención
es mucho más importante de lo que uno pueda pensar y, de hecho, ha
promovido la instauración de instrumentos de preparación para la cirugía,
la introducción de voluntarios acompañantes o programas como el
“Hospital Amable” (www.pacienteconcancer.es).
En segundo lugar, el contexto en el que se proporciona la información
es intimidante para el paciente, de forma que estos suelen abstenerse
6
de reconocer que no han entendido la información proporcionada o de
preguntar sobre las características de su enfermedad. Los hospitales, desde
la posición horizontal, resultan intimidantes hasta para los médicos.
En tercer lugar, el nivel de adquisición de habilidades y competencias en
salud por parte de la población es limitado, sobre todo en los niveles bajos
de educación formal.
Por último, el paciente hospitalizado se encuentra expuesto a diferentes
profesionales, de forma que, tanto él como su familia, van recopilando
información de forma fragmentada y en diferentes momentos durante
la hospitalización. Este hecho permite configurar verdaderos puzzles de
información cuya interpretación no siempre va acorde con la realidad. A
ello se une el hecho de que el paciente y los familiares acudan a Internet
como fuente de información acumulando más dudas y cuestiones.
El IAH que aquí se incluye responde a una demanda silenciosa de los
pacientes y vale la pena destacar que éste surge del consenso de diferentes
sociedades científicas lideradas por la SEMI y con la colaboración de
sanofi-aventis. En un país expuesto a 19 Administraciones Sanitarias
(incluidos MSC y UE) resulta digno de mencionar que los profesionales
detecten una necesidad y sean capaces de consensuar un IAH que
promueva una mejora de la calidad de la atención sanitaria que se
proporciona a los pacientes. Es por ello necesario que las Administraciones
Sanitarias incluyan este documento en sus objetivos de planificación
sanitaria y en sus estrategias de mejora de la calidad asistencial. También
deben incluirlo en los modelos de Historia Clínica Electrónica y emitirlo
en soporte digital para que los pacientes puedan hacerlo accesible a sus
médicos.
7
También es importante que los profesionales que trabajan en los
hospitales lo adopten en sus rutinas y procedimientos sanitarios. Los
pacientes representados en el Foro Español de Pacientes apoyamos
este Informe y agradecemos el esfuerzo realizado por las diferentes
organizaciones que han participado en su elaboración. Con este IAH
surgido del consenso y la experiencia habría que evitar que hubiera 19 IAH
distintos.
Uno de los objetivos de la FEP será promover la difusión del informe entre
sus asociados para gestionar mejor las hospitalizaciones que puedan tener
sus miembros o sus familiares.
Además de todo lo expuesto anteriormente, el IAH es importante porque
contribuye a que los pacientes conozcamos mejor las características de
nuestra condición clínica, las alternativas diagnósticas y terapéuticas,
además de permitir un mayor cumplimiento de la terapia y, sobre todo, un
mejor control de los síntomas y un manejo apropiado de la enfermedad.
Este IAH contribuye al denominado “patient empowerment” y facilita una
mejor relación entre profesionales y paciente. Lo dicho: imprescindible y
necesario.
Albert J Jovell
Foro Español de Pacientes (www.webpacientes.org/fep)
Universidad de los Pacientes (www.universidadpacientes.org)
8
No cabe duda de que el Informe de Alta Hospitalaria constituye actualmente
una herramienta crítica en el seguimiento del paciente, especialmente del
que sufre una enfermedad crónica.
Entiendo que conseguir un consenso entre todas las partes protagonistas del
mismo, profesionales y pacientes, es un reto ambicioso que probablemente
no se resolverá en un único encuentro pero sí tras un proceso de reflexión
mantenido en el tiempo por el grupo de trabajo multidisciplinar, capaz de
aportar su experiencia para mejorar el IAH.
Este documento de importancia capital, contribuirá a la mejora de
la comunicación médico-paciente y, consecuentemente, repercutirá
positivamente en la calidad asistencial del sistema sanitario español. Es por
ello que para sanofi-aventis España poder apoyar la creación de un grupo
de trabajo, del que se espera una aportación más que relevante para la
utilización futura del IAH, es un motivo de orgullo y satisfacción, máxime
cuando los principales beneficiarios serán los pacientes.
Jérôme Silvestre
Director General sanofi-aventis España
9
10
Debates CON SANOFI-AVENTI S
Informe de Alta Hospitalaria
Índice
13
Participantes
14
Introducción
14
Situación Actual
16
Necesidad de un modelo único en el intercambio de información
17
Ventajas y desventajas
20
El papel del codificador clínico
21
Recomendaciones actuales
23
Diferentes perspectivas
29
Conclusiones para un Consenso
29
Aspectos sobre información y comunicación al paciente
31
Comunicación entre médicos y datos importantes
33
El tratamiento médico
34
Implantación
11
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INFO R M E D E A L TA H OS P ITA L A R IA
12
Un derecho, un deber y una
herramienta clave para la
excelencia de la calidad
asistencial en el sistema
sanitario español
Un derecho, un deber y una herramienta clave para la excelencia de la
calidad asistencial en el sistema sanitario español
Participantes
Este documento, coordinado por la Sociedad Española de Medicina Interna bajo el auspicio
de sanofi-aventis, resume lo más destacado de una reunión de consenso en la que estuvieron
presentes:
> Pedro Conthe
Presidente de la Sociedad Española de Medicina Interna
> Jérôme Silvestre
Director General de sanofi-aventis España
> Javier Etreros HuertaDirector del Proyecto Historia Clínica del Sistema Nacional
de Salud, del Ministerio de Sanidad y Política Social
> Raquel BarbaSociedad Española de Medicina Interna
> Javier García AlegríaSociedad Española de Medicina Interna
> Paloma CasadoSociedad Española de Médicos de Atención Primaria
> Pedro Javier Cañones GarzónSociedad Española de Médicos Generales y de Familia
> Fernando de ÁlvaroSociedad Española de Nefrología
> Inmaculada AlfagemeSociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
> Ramón Pujol FarriolsSociedad Española de Medicina Interna
> Ana Pastor Rodríguez-MoñinoSociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
> Sara ArtolaSociedad Española de Diabetes
> David A. Pérez MartínezSociedad Española de Neurología
> Raúl Márquez VázquezSociedad Española de Oncología Médica
> Luis EscosaSociedad Española de Cardiología
> Arturo Lisbona GilSociedad Española de Endocrinología y Nutrición
13
Debates CON SANOFI-AVENTIS
“Los objetivos del Informe
de Alta Hospitalaria
deberían centrarse en
facilitar la continuidad
asistencial, reducir el
tiempo de búsqueda de
información, evitar la
repetición de las pruebas
así como las consultas
innecesarias y, finalmente,
disminuir los errores en la
medicación”.
Introducción
El Informe de Alta Hospitalaria (IAH) es
un IAH. Sólo así se conseguirá optimizar
un documento emitido por el médico
una herramienta que debe ser clave en la
responsable de un paciente al finalizar su
constante búsqueda de la excelencia en el
proceso asistencial en un centro hospitalario
sistema sanitario español.
y cuyos objetivos fundamentales deberían
centrarse
en
facilitar
la
continuidad
El
presente
documento
más
refleja
las
importantes
de
asistencial, reducir el tiempo de búsqueda
conclusiones
de información, evitar la repetición de las
un grupo de pensamiento integrado
pruebas así como las consultas innecesarias
por
y, finalmente, disminuir los errores en la
resultarán de un valor nuclear para
medicación.
alcanzar ese consenso tan necesario para
profesionales
cuyas
aportaciones
el desarrollo e implementación definitiva
La práctica médica actual se caracteriza
por un incremento de las necesidades de
del IAH en España.
información, tanto para los profesionales
Situación actual
como para los pacientes, que sufren cada
En España el contenido básico del
vez más enfermedades crónicas, durante
Informe de Alta Hospitalaria, así como
un tiempo más prolongado y con necesidad
la
de un mayor número de pruebas así como
está
de una atención más compleja.
normas que los clínicos deben conocer.
obligatoriedad
regulado
de
su
realización,
mediante
leyes
y
Entre las más importantes están:
14
Ley
41/2002
Reguladora
de
la
Este panorama obliga a una reflexión
1)
colectiva a gran parte de los agentes
Autonomía del Paciente y de los Derechos
implicados en el sistema asistencial, desde
y Obligaciones en Materia de Información
las autoridades sanitarias a las sociedades
y Documentación Clínica.
científicas, para hacer propuestas de mejora
2) Ley 14/12986 General de Sanidad.
y consenso en todo lo que haga referencia
3) Ley Orgánica 15/1999 de Protección
a la información que debe trasmitirse en
de Datos de Carácter Personal.
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4) Orden Ministerial 6 de septiembre
patología, reflejar de una manera precisa
de 1984 reguladora del Informe de
la complejidad del paciente y describir los
Alta.
procedimientos realizados.
Además,
algunas
Comunidades
Autónomas tienen disposiciones legales
que complementan o aclaran los contenidos
Los pacientes, a partir del CMBD, se
del IAH en su ámbito territorial.
agrupan en Sistemas de Clasificación,
habitualmente
“Desde hace años en todos
los países de la Unión
Europea, la realización
del CMBD al alta de un
paciente es una práctica
obligatoria para todos los
hospitales”.
denominados
Grupos
Desde hace años en nuestro país, y en
Relacionados con el Diagnóstico (GRD),
todos los países de la Unión Europea, la
que permiten la descripción de todos
realización del Conjunto Mínimo Básico
los casos atendidos (casuística) y su
de Datos (CMBD) al alta de un paciente
comparación.
-que
define
la
información
mínima
imprescindible que debe figurar en el
El análisis de los GRDs proporciona
IAH-, es una práctica obligatoria para
información sobre el tipo y la cantidad de
todos los hospitales. En el IAH es esencial
pacientes que se atienden en un hospital
la descripción del motivo del ingreso,
o en un servicio determinado y, por tanto,
el
diagnóstico principal, que es el que
permite establecer el patrón de morbilidad,
justifica el ingreso de acuerdo al criterio
la eficiencia en hospitalización (estancia
clínico, y los diagnósticos secundarios.
media y costes) y los resultados asistenciales
La información clínica es posteriormente
medidos por resultados adversos, como
tabulada por documentalistas clínicos,
son la mortalidad, los reingresos y las
mediante la Clasificación Internacional de
complicaciones, en relación con otros
Enfermedades 9ª Revisión, Modificación
centros
Clínica
(CIE-9-MC),
con
un
de
características
similares.
código
numérico que permite la explotación y el
Cada vez es más frecuente el uso de
análisis posterior.
estos indicadores para la evaluación
de la calidad en la atención y para
La información ofrecida por el médico
la financiación de un centro o de un
en el informe es esencial para poder
servicio, por lo que el conocimiento
hacer una correcta adscripción de la
de los clínicos acerca de sus propios
15
“La implantación
de la historia clínica
electrónica es actualmente
una prioridad para
todas las Comunidades
Autónomas”.
resultados es esencial para poder mejorar.
de las bases de datos de pacientes es la
falta de información que a veces ocurre
Aunque las bases de datos de pacientes
en relación a las complicaciones que se
resultan
algunas
producen durante el ingreso, como es
limitaciones que pueden ser de tres tipos:
la infección nosocomial, las caídas o los
1) derivadas de la calidad de la información.
efectos adversos de los medicamentos. La
2) por la exclusión de algunos pacientes.
calidad del CMBD es mayor cuando para
3) por la falta de algunos datos.
proceder a la codificación clínica, aparte
Entre los problemas más frecuentes
de los informes de alta emitidos por los
de calidad en la codificación están
médicos, se usa la historia clínica completa.
muy
útiles
tienen
los diagnósticos y los procedimientos
relevantes son la infranotificación de
Necesidad de un modelo
único en el intercambio de
información
la comorbilidad o el error al adscribir la
La implantación de la historia clínica
causa del ingreso. Los documentalistas
electrónica es actualmente una prioridad
clínicos
para todas las Comunidades Autónomas,
equivocados, que dan lugar a una mala
clasificación del caso. Otros problemas
reciben
adecuado
e
un
entrenamiento
instrucciones
precisas
si bien, cada una tiene su propio modelo,
que tratan de reducir la variabilidad
son distintas entre ellas y, en la mayoría de
interpersonal
casos, incompatibles desde un punto de
en
la
codificación.
La
exclusión de algunos casos, como son las
vista tecnológico.
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historias con información incompleta, los
16
enfermos que se han marchado de alta
Esto, desde una perspectiva práctica,
voluntaria o algunos fallecidos pueden
repercute negativamente sobre aquel
ser una fuente de sesgo en la casuística.
paciente
que
debe
abandonar
su
comunidad y ser tratado en otra, ya que el
El porcentaje de casos codificados respecto
personal que va a empezar a atenderle no
al total de altas es un indicador de calidad
va a tener ninguna posibilidad de acceder
en los registros del hospital, y debería ser
a su historial clínico, salvo que el propio
del 100%. Finalmente, otra limitación
paciente lo lleve consigo.
En
este
contexto,
el
Ministerio
de
efectuados durante el ingreso, situación
Sanidad y Consumo comienza a trabajar
previa,
juicio
clínico,
en la elaboración de un Programa que
recomendaciones.
tratamiento
y
permitiera el intercambio de información
Javier Etreros
Consejero Técnico del Ministerio de
Sanidad y Política Social
entre todas las Comunidades Autónomas,
Estas conclusiones, aprobadas en el
comenzando por lo que los expertos
Consejo Interterritorial de Salud a través
denominan acceso al “conjunto de datos
del Proyecto de Historia Clínica, están
relevantes”.
definidas en un Real Decreto, pendiente
de aprobación, y que vendrá a completar
El responsable del Ministerio de Sanidad y
las leyes previas que han venido regulando
Consumo y Política Social de este proyecto,
hasta ahora el informe de alta.
Javier Etreros, explicó que “este conjunto
“Lo conseguido hasta
ahora es el mínimo que
el Sistema Nacional de
Salud debe garantizar a
ciudadanos y profesionales
sanitarios”
de datos relevantes, que no es otra cosa
Para Javier Etreros, lo conseguido hasta
que la información propia y habitual de los
ahora es “el mínimo que el Sistema
informes clínicos, pretendemos hacerlos
Nacional de Salud debe garantizar a
accesibles en formato digital teniendo en
ciudadanos y profesionales sanitarios. Por
cuenta todos los elementos de máxima
encima de ese mínimo –subraya el experto-
seguridad”.
las administraciones autonómicas y las
sociedades profesionales podrán aportar
Para Etreros, la clave en esta cuestión es
elementos que hagan crecer esa estructura,
consensuar qué deben incluir estos informes
por lo que debemos contemplar este
como datos relevantes, qué variables y
modelo como susceptible de ser revisado
bajo qué formato. En ello han trabajado
cada vez que se estime oportuno, una vez
representantes de la Administración así
que el Decreto entra en vigor”.
como expertos de sociedades médicas y
de enfermería, concluyendo la necesidad
Ventajas y desventajas
de incluir los datos administrativos del
Los expertos reunidos en esta sesión
paciente, al igual que los referidos a sus
coincidieron al señalar que la historia
antecedentes personales, la enfermedad
clínica
actual, las pruebas y procedimientos
ventajas notables como son:
informatizada
tiene
algunas
17
“El uso del ordenador
establece una barrera
física y psicológica,
que afecta a la relación
médico-paciente, por
lo que muchos centros
y servicios usan un
modelo combinado de
información con escritura
manual e información
estandarizada en la
historia informatizada”.
> La utilización simultánea de la historia
desde cualquier lugar.
Por el contrario, también es importante
destacar
algunas
de
las
desventajas
> Legibilidad del texto.
apuntadas en esta reunión en relación
> Seguridad de los datos y facilidad para
a la historia clínica informatizada. En
obtener copias.
> Mayor
garantía
este sentido se pone de manifiesto la
de
confidencialidad
necesidad de estructurar la información
puesto que el acceso a la información está
con una entrada lenta de los datos, una
restringido y controlado mediante claves
restricción en el lenguaje ya que se hace
y mecanismos de trazabilidad de uso.
más frío, una cierta lentitud en la gestión
> Mayor flexibilidad ya que la información
de las imágenes, y la tentación de copiar
puede verse en distintos formatos y
la
tiempos.
con lo que se tiene una mayor facilidad
> Mejor integración con otros sistemas de
información.
información
de
informes
previos,
para la propagación de errores. Además
los modelos informáticos de historia o
> Incorporación fácil de datos que se
informes pueden ser poco intuitivos para
pueden volcar de manera automática
el manejo de la información y causar cierta
del laboratorio o radiología.
desorientación.
> Procesamiento continuo de datos que
pueden ser monitorizados, resumidos,
A veces los clínicos tienen una falta de
interpretados y editados de manera
control en el diseño de la estructura
inmediata.
que suele recaer sobre programadores
> Posibilidad de búsqueda activa muy
informáticos, y su modificación posterior
rápida y que requiere un mínimo
es difícil y costosa. Sin embargo, la mayor
esfuerzo.
dificultad referida por los médicos es
> Variedad en la emisión de la información
en
forma
de
páginas,
mensajes,
imágenes o vídeo.
18
que el uso del ordenador establece una
barrera, física y psicológica, afectando a la
relación médico-paciente, y no se ajusta al
> Posibilidad de personalizar el informe en
modelo narrativo del razonamiento clínico
cuanto a texto, color o incorporación de
tradicional. Para solventar estos problemas
imágenes.
muchos centros y servicios usan un modelo
En el Plan de Calidad del Ministerio de
Sanidad se propugna la Historia Clínica
Digital (HCD) para garantizar que los
profesionales sanitarios tengan acceso a
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aquella información clínica que precisen
para la asistencia de un paciente en
cualquier momento y lugar del Sistema
Nacional de Salud, así como para asegurar
a los ciudadanos el control de acceso a los
datos relativos a su salud restringiéndolo
a
aquellos
profesionales
sanitarios
debidamente autorizados.
“El IAH debería incluir
datos de interés para el
paciente, para cualquier
médico que necesite tener
acceso al mismo y para el
codificador clínico”
combinado de información con escritura
manual o con texto libre, por ejemplo en
En el nivel básico de desarrollo de la
las anotaciones durante el ingreso, y otra
HCD se debe situar aquella información
información estandarizada o codificada en
individual de salud, que ya existe en
la historia informatizada, como en el IAH.
el momento actual en soporte digital,
como la historia clínica resumida o partes
En estos momentos la informática aplicada
de la misma como los informes clínicos
a la historia clínica se ha convertido
o las pruebas diagnósticas. En un nivel
en un requisito imprescindible de los
avanzado se situaría la información que
centros sanitarios. Sin embargo, en ese
requiere la implantación progresiva de
documento se debe tratar de solventar
recursos tecnológicos complejos y costosos
algunas de las limitaciones relacionadas
en cada Comunidad Autónoma como son
con modelos muy estructurados de forma
los informes de cuidados de enfermería y
que se asemejen a la historia tradicional
las imágenes o vídeos digitales.
utilizada por médicos, que faciliten su uso,
y con la inclusión de los datos clínicos más
En opinión de Raquel Barba, de la
relevantes.
Sociedad Española de Medicina Interna,
“la
información
que
contemple
el
19
“Pensando precisamente
en el paciente, los IAH
incluyen muchos términos,
conceptos y siglas difíciles
de entender por éste”.
Informe de Alta debería tener también
el médico especialista, que espera rigor
un cierto contenido administrativo, de
y exhaustividad en los fundamentos
interés para gestores e informáticos, por
del
lo que finalmente el documento deberá
una información acerca de los datos
incluir datos que sean de utilidad para
complementarios y pruebas realizadas,
el paciente, para los médicos que en
así como el codificador clínico, cuyo
cualquier momento necesiten tener acceso
interés fundamental son los diagnósticos y
a dicho informe y para el codificador que
procedimientos, principales y secundarios,
es quien tendrá que incorporar todos esos
así como las complicaciones.
diagnóstico
y
tratamiento,
y
datos a la historia clínica del paciente”.
El aprendizaje para la realización de un
Precisamente al hilo de lo puesto de
IAH se adquiere en los primeros años de
manifiesto por Raquel Barba en relación
residencia y el determinante esencial es el
con los usuarios y utilidades del informe,
estilo general y las costumbres del servicio
los expertos de este grupo subrayan que
docente. La enseñanza acerca de cómo
la mayor dificultad en la redacción de los
elaborar un informe de calidad debería
IAH estriba en que tiene múltiples usuarios
estar más estructurada y supervisada
con intereses dispares e incluso a veces
durante el periodo formativo de la
contrapuestos.
residencia, pues es una habilidad que se
adquiere y es difícilmente modificable con
Entre los usuarios más importantes de
los IAH se encuentran el paciente y su
todo en el diagnóstico, el tratamiento
El papel del codificador
clínico
y las recomendaciones de seguimiento;
En este punto es oportuno hablar con más
el médico de Atención Primaria cuya
detalle del papel clave que en todo este
necesidad primordial es la información
contexto juega el codificador clínico. Para
acerca del problema agudo que ha causado
ello podemos utilizar la explicación que
el ingreso, las secuelas, el tratamiento
el Dr. Javier García Alegría, de la SEMI,
nuevo y las responsabilidades y plazos
ofrece en un artículo publicado en la
acerca del seguimiento. Otro usuario es
Revista Clínica Española.
cuidador. Su interés se centra sobre
Raquel Barba
SEMI.
20
el paso del tiempo.
comparaciones entre servicios y hospitales
se basan en la información contenida
en los IAH, por lo que un hospital con
informes de alta exhaustivos tendrá
códigos diagnósticos más complejos y con
© Denis Félix / Interlinks Image
mejores indicadores de calidad y eficiencia
que otro con igual funcionamiento, pero
con informes incompletos.
Recomendaciones actuales
Tal como recoge este mismo estudio y
según apuntó el propio Javier García-
“El IAH, debe ser
una herramienta de
comunicación entre
el médico de atención
hospitalaria y el médico de
atención primaria, pero tal
como está establecido hoy
en día, esa comunicación
entendida como un diálogo
no existe”.
Básicamente, el codificador realiza la
Alegría, el decálogo actual
labor
redacción de un buen informe de alta
de
trasladar
los
diagnósticos,
para la
pruebas diagnósticas e intervenciones
hospitalaria podría resumirse en:
quirúrgicas recogidas en la historia clínica
1. P
iense en las necesidades de los distintos
a códigos de la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-9-MC), lo que
permite tratar estadísticamente dicha
información y realizar una triple lectura
sobre la casuística atendida por un servicio
clínico u hospital: complejidad de los casos
atendidos, eficiencia en su resolución
usuarios y trate de satisfacerlas.
2. P
onga atención a los datos de filiación
del paciente.
3. U
tilice una estructura de fácil lectura y
evite las abreviaturas.
4. Sea preciso en el uso del lenguaje y
evite los términos ambiguos.
y calidad de los resultados clínicos en
5. A
segúrese de que están cumplimen-
términos de mortalidad, complicaciones o
tadas todas las variables del conjunto
reingresos.
mínimo básico de datos (CMBD).
6. R
ecoja
Generalmente, la codificación no se realiza
con la historia clínica completa, sino con
los IAH. Los clínicos deben conocer que las
todas
las
complicaciones
sucedidas durante el ingreso.
7. R
edacte
las
recomendaciones
en
términos extremadamente claros.
21
“Al médico de primaria
le cuesta en muchas
ocasiones entender las
abreviaturas que se
contemplan en los IAH
para poder explicárselas
al paciente”.
8. Sea realista al prescribir tratamientos
farmacológicos y hágalo con pautas
precisas y fáciles de entender.
c) Domicilio postal del lugar habitual de
residencia.
3. Referidos al proceso asistencial:
9. Describa el seguimiento necesario tras
el alta.
a) Día, mes y año de admisión.
b) Día, mes y año de alta.
10. Identifique correctamente al autor o
autores del informe.
c) Motivo del alta: por curación o mejoría,
alta
voluntaria,
fallecimiento,
o
traslado a otro centro para diagnostico
En relación al punto número cinco,
y/o tratamiento.
es importante dejar constancia de las
d) M
otivo inmediato del ingreso.
variables que actualmente configuran el
e) Resumen de la historia clínica y
denominado CMBD. Así encontraríamos:
exploración física del paciente.
f) Resumen de la actividad asistencial
1. Referidos a la identificación del hospital
prestada al paciente, incluyendo, en
y de la Unidad Asistencial:
su caso, los resultados de las pruebas
a) Nombre del establecimiento, domicilio
complementarias
social del mismo y teléfono.
b) Identificación,
en
caso
significativas
para el seguimiento de la evolución del
de
estar
enfermo. En caso de fallecimiento, si se
diferenciada, de la unidad asistencial
hubiera realizado necropsia se expon-
o servicio clínico que dé el alta.
drán los hallazgos más significativos de
c) N
ombre, apellidos y rúbrica del médico
responsable.
ésta en un apartado específico.
g) D
iagnóstico principal.
2. Referidos a la identificación del
h) O
tros diagnósticos, en su caso.
paciente:
i) P
rocedimientos
a) Número de historia clínica del paciente
y número de registro de entrada.
b) Nombre
y
apellidos,
fecha
de
diferenciando sexo masculino (M) o
femenino (F).
quirúrgicos
y/o
obstétricos, en caso de parto, se
especificará
nacimiento y sexo del paciente,
22
más
peso al nacer, sexo y
estado natal del recién nacido.
j) O
tros procedimientos significativos, en
su caso.
k) R
ecomendaciones terapéuticas.
En el transcurso de su intervención en
siglas dosis-vías… son términos frecuentes
esta sesión de trabajo, el Dr. García-
en los IAH que se utilizan en el entorno
Alegría citó algunos ejemplos de lo que
de las recomendaciones a los pacientes y
no debe hacerse al elaborar un IAH y que
que, paradójicamente, apenas entienden
se suele ver con bastante frecuencia. Así,
su significado.
se observan informes en los que se pone
Javier García-Alegría
SEMI.
“Pensando precisamente
en el paciente, los IAH
incluyen muchos términos,
conceptos y siglas difíciles
de entender por éste”.
que el paciente está delgado, pero no se
Como un último aspecto a destacar, el Dr.
contempla su índice de masa corporal, o se
García-Alegría señaló la importancia de
hace un diagnóstico de anemia sin hacer
no hacer modificaciones innecesarias en
referencia a los niveles de hemoglobina
el tratamiento correcto de enfermedades
o hematocrito, “ y esto –aseguró García-
crónicas
Alegría- no tiene ninguna utilidad para el
respeto profesional y hacerlo, además,
seguimiento del paciente”.
intranquiliza al paciente.
Buscando otros ejemplos, el experto
Diferentes perspectivas
aseguró
el
Sin duda, uno de los objetivos de reunir en
diagnóstico de insuficiencia renal sin
una misma mesa a un número importante
aclarar cuáles son los niveles de filtrado
de expertos procedentes de distintas
glomerular o las concentraciones de
especialidades lo que ofrece es sentar las
creatinina, lo que también va a dificultar
bases, desde diferentes perspectivas, de
el control del paciente a medio o largo
lo que debería incluir el que se podría
plazo.
llamar IAH “ideal”. En este sentido, las
observar
con
frecuencia
ya
que
es
una
señal
de
inquietudes y aportaciones de cada uno
Pensando precisamente en el paciente,
de los miembros de este grupo van a
los IAH incluyen muchos términos y
resultar claves para el diseño, desarrollo e
conceptos difíciles de entender por éste.
implementación futura de ese IAH.
Bipedestación, ejercicios que favorezcan
el retorno venoso, dolor precordial, hábito
Así,
Paloma
Casado,
tabáquico, ictericia, síntomas isquémicos,
de
SEMERGEN,
siglas comprimido-cápsula-comprimido,
la importancia de cambiar el espíritu
puso
representante
de
manifiesto
23
“Los informes deberían
dejar un poco de lado ese
tono de cierta imposición
jerárquica que se percibe
desde la atención
primaria”
“unidireccional” del IAH. “Cuando a la
de tratamiento y control que indica el
atención primaria llega un paciente con
especialista. Pienso que esa percepción
su IAH, el médico del primer escalón
debería de cambiar y es posible que ello se
asistencial no tiene ninguna posibilidad
deba a lo señalado por la Dra. Casado en
de interactuar con el especialista. Ya se ha
relación a la necesidad de un IAH que dé
señalado la importancia de no cambiar los
cabida a una comunicación bidireccional,
tratamientos crónicos cuando estos son
y no en una sola dirección como viene
correctos, algo que ocurre con bastante
ocurriendo hasta ahora”.
frecuencia. En ese momento, no tenemos
posibilidad alguna de desarrollar ningún
El Dr. Cañones quiso también poner de
tipo de feed-back con el especialista”.
manifiesto la importancia de mejorar
la cuestión de las abreviaturas en los
Para Casado, el IAH, entre otras cosas,
informes, dado que, en muchas ocasiones,
debe ser una herramienta de comunicación
“en las consultas de atención primaria
entre el especialista y el médico de
se producen gran parte de ellas, siendo
primaria, pero tal como está establecido
incluso
hoy en día, esa comunicación entendida
explicárselas al propio paciente”
complicado
para
nosotros
como un diálogo no existe, “esto es algo
que debemos intentar cambiar”, enfatizó.
Por su parte, el Dr. Fernando de Álvaro,
de la Sociedad Española de Nefrología, se
24
Dra. Paloma Casado
Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria.
En una línea bastante similar se pronunció
mostró crítico con la forma actual de hacer
el Dr. Pedro Javier Cañones Garzón, de la
los informes, así como con su utilidad.
Sociedad Española de Médicos Generales
Para el Dr. de Álvaro el destinatario más
y de Familia, quien reclamó un tono más
importante del informe debería ser el
“amable” en las recomendaciones que
paciente ya que, en función de éste,
desde la atención especializada se trasmite
recibirá una atención u otra, y aquí el
a la atención primaria. “La percepción
problema que encuentra De Álvaro es
–explicó el experto- es la de una cierta
la falta de tiempo por parte del médico.
imposición jerárquica que de alguna forma
En su opinión la solución pasaría por el
parece que te obliga a seguir las pautas
desarrollo de un informe que en su 80%
instrumento que facilite la comunicación
entre médicos y pacientes, no se debe
aspirar a que dicho informe sustituya
en ningún caso la comunicación directa
médico/paciente. “Las relaciones con
nuestros pacientes –explicó Alfagemeno deben limitarse a las firmas de unos
informes. Creo que debe ser algo más
personal. Aquí se ha hablado de intentar
hacer esfuerzos por no utilizar un lenguaje
excesivamente técnico para que pueda
ser fácilmente entendido por el paciente.
“Creo que es de vital
importancia que el IAH
contemple variables de
verdadera utilidad para
el codificador que, en
definitiva, es quien va a
medir nuestro trabajo”.
“No se debe aspirar
a que los informes
sustituyan en ningún caso
la comunicación directa
médico-paciente”.
Dra. Inmaculada Alfageme
Sociedad Española de Neumología,
pudiera completarse de forma automática,
Yo pienso que si en un informe hay que
con campos muy bien acotados. “Además
hablar de hábito tabáquico, el esfuerzo no
hay más destinatarios –señaló el experto-
debemos hacerlo en traducir ese término
y uno de los más importantes y que,
en el propio informe sino en explicárselo
curiosamente, suele ser pasado por alto,
y hacérselo entender personalmente al
es el codificador. Creo que es de vital
paciente en nuestra consulta”.
importancia
–subrayó-
que
el
IAH
contemple variables de verdadera utilidad
Según la Dra. Alfageme, no se trata de
para el codificador que, en definitiva, es
hacer dos informes, uno orientado al
quien va a medir nuestro trabajo”.
médico y otro al paciente, sino que un
mismo informe equilibre los contenidos
Ante la coincidencia de casi todos los
y el lenguaje de forma que pueda ser útil
expertos presentes en esta reunión al
para todos sus usuarios.
considerar el IAH como una herramienta
de comunicación, la Dra. Inmaculada
Suscribiendo las palabras de la Dra.
Alfageme, de la Sociedad Española de
Alfageme, la Dra. Ana Pastor Rodríguez-
Neumología, quiso hacer hincapié en
Moñino, de la semFYC, destacó la
que, a pesar de que el IAH debe ser un
importancia de la comunicación personal
25
“Ante las recomendaciones
del IAH debemos ser
capaces de establecer una
discusión constructiva con
nuestros pacientes para
que las entiendan y las
acepten”.
Dra. Ana Pastor
Sociedad Española de Neumología,
semFYC.
Dra. SARA ARTOLA
Sociedad Española de Diabetes.
26
con el paciente y de no limitarse a contarle
inexactitudes repetidos en el tiempo y en
lo que dice el informe o de dictarle una
sucesivos ingresos del mismo paciente”.
serie de recomendaciones. Para la Dra.
Pastor es fundamental hacer al paciente
La brevedad y la bidireccionalidad del IAH
partícipe de su enfermedad y hacerle
han sido dos características puestas de
entender que el control y tratamiento de
manifiesto por los expertos en el transcurso
la misma no es sólo responsabilidad del
de toda la reunión. El turno es ahora para la
médico, sino también suya.
Dra. Sara Artola, de la Sociedad Española de
Diabetes, para quien la brevedad no debe
“En lo que se refiere concretamente al
incidir negativamente sobre la calidad del
IAH –explicó la Dra. Pastor- muchas veces
informe, “y sí entenderse –explicó- como
el paciente no conoce absolutamente
una síntesis bien estructurada de los datos
nada de los contenidos del alta y, cuando
más relevantes que debe contemplar el
los conoce, puede no estar de acuerdo
informe. En mi opinión, el clínico que
con los cambios que le han hecho en los
atiende al paciente debe ser capaz de
tratamientos o en sus hábitos de vida.
resumir la historia para el IAH en no más
Ese es el momento en que tenemos que
de un folio. Salvo excepciones, creo que el
ser capaces de desarrollar una discusión
IAH debería tener un límite de extensión
constructiva con nuestros pacientes”.
que no se tendría que sobrepasar”.
Por su parte, el Dr. Ramón Pujol, de la
Finalmente, la Dra. Artola destacó la
Sociedad Española de Medicina Interna,
necesidad de ese cambio en la cultura
planteó desde un punto de vista de
médica que tradicionalmente ha marcado
práctica diaria, cuáles son las verdaderas
la pauta del control y seguimiento
diferencias entre la historia clínica y el IAH,
del paciente y que ha venido siempre
dejando entrever que éste, en muchos
dirigida desde la atención especializada
casos, no es más que una continuación de
sin
la primera. “Si esto fuera así –planteó- es
“una discusión que –según la experta-
posible que no estemos haciendo unos
enriquecería la práctica clínica diaria en
informes con toda la calidad y eficacia
las dos esferas asistenciales”.
esperadas, pudiendo aparecer errores o
posibilidad
alguna
de
discusión,
En este sentido, la Dra. Artola apuntó
para el paciente todo lo que ya le hemos
también la posibilidad y conveniencia de
explicado en el hospital”.
desarrollar un modelo de informe clínico
que partiera de la atención primaria a la
En la misma línea se pronunció el Dr. Raúl
atención hospitalaria.
Márquez Vázquez, de la Sociedad Española
de Oncología Médica, pero incidiendo en
Dr. RAÚL MÁRQUEZ VÁZQUEZ
Sociedad Española de Oncología Médica.
“Es posible que no
estemos haciendo unos
informes con toda
la calidad y eficacia
esperadas, pudiendo
aparecer errores o
inexactitudes repetidos en
el tiempo y en sucesivos
ingresos del mismo
paciente”.
Dr. Ramón Pujol
SEMI.
Las palabras de esta experta también
todo lo relacionado con el diagnóstico del
fueron suscritas por el Dr. David A. Pérez
paciente. “En mi opinión –dijo el experto-
Martínez, representante en esta reunión
una buena comprensión del diagnóstico
de la Sociedad Española de Neurología,
es clave para que el paciente sepa lo
quien entiende como algo fundamental
que le ocurre y pueda entender de forma
que el informe incluya algún tipo de
clara su enfermedad. Tampoco debemos
herramienta mediante la cual el médico de
caer en el error –explicó- de pensar que
primaria pueda comunicarse directamente
la medicina es algo exclusivo de los
con el especialista.
médicos. Los canales de información a
los que tiene acceso el paciente cada vez
En cuanto al paciente como destinatario
son mayores por lo que, al menos es lo
del informe, el Dr. Pérez Martínez puso
que yo veo en nuestra práctica clínica
de manifiesto la necesidad de indicar
diaria, cada vez están más informados y
explícitamente con un lenguaje fácilmente
tienen mayor capacidad para comunicarse
comprensible
recomendaciones
con los profesionales. Creo que es bueno
oportunas.“Yo, en la habitación del
entablar un diálogo con ellos y que ese
paciente, antes de darle el alta, le puedo
espíritu de diálogo se plasme en el IAH”.
las
dar todas las recomendaciones pertinentes,
me puedo asegurar de que entiende todo
Por su parte, el Dr. Luís Escosa, de la
perfectamente, de que lo acepta y asimila,
Sociedad Española de Cardiología, apuntó
pero no tengo claro que cuando llegue a
la necesidad de dejar claro que el primer
su casa se acuerde de todo. Es por ello
destinatario del IAH debe ser el paciente
–subrayó- que considero muy importante
y el segundo el médico, bien de atención
que el informe refleje de forma entendible
primaria, bien de otra especialidad, “lo
27
“El clínico que atiende al
paciente debe ser capaz de
resumir la historia para el
IAH, salvo excepciones, en
no más de un folio”.
que implica –explicó Escosa- que el
apuntó la importancia de consensuar el
tiempo de estudio y observación del
idioma o los idiomas en los que deben
informe es limitado por lo que, además
ser elaborados los IAH. La pluralidad
de estar bien realizados y consensuados,
lingüística en España y el aumento de la
no deben ser excesivamente extensos,
población inmigrante convierte este tema
“Sería bueno desarrollar
también un modelo de
informe que partiera de
la atención primaria a la
atención hospitalaria”.
prolijos ni farragosos. Es importante
en un importante punto de reflexión.
–continuó el cardiólogo- que en el
momento que un médico distinto al que
ha elaborado el informe lo tenga entre sus
manos, sepa perfectamente en un espacio
de tiempo lo más reducido posible, los
Dra. Sara Artola
Sociedad Española de Diabetes.
hechos acontecidos con ese paciente
desde el punto de vista diagnóstico y
terapéutico”.
“En el momento que un
médico distinto al que ha
elaborado el informe lo
tenga entre sus manos,
debe saber perfectamente
en un espacio de tiempo
lo más reducido posible,
los hechos acontecidos
con ese paciente desde el
punto de vista diagnóstico
y terapéutico”.
Por último, y como uno de los aspectos más
innovadores abordados durante la reunión,
el Dr. Arturo Lisbona, de la Sociedad
Española de Endocrinología y Nutrición,
Dr. Luís Escosa
28
Sociedad Española de Cardiología.
© Eric Larrayadieu/Interlinks Image
Conclusiones para un Consenso
A continuación se detallan las conclusiones
este apartado clave a la hora de establecer
desprendidas de la discusión entre los
un consenso debido a la alta circulación
expertos asistentes a esta reunión y cuyo
de pacientes por diversos territorios y
objetivo no es otro que el de sentar las
comunidades, sin compatibilidad actual
bases para un gran consenso nacional en
en los sistemas informáticos. Incluso en un
lo referido al IAH.
área de salud determinada no hay aún hoy
unificación general de historias clínicas que
“Yo, en la habitación del
paciente, antes de darle
el alta, le puedo dar todas
las recomendaciones
pertinentes, me puedo
asegurar de que entiende
todo perfectamente, de que
lo acepta y asimila, pero
no tengo claro que cuando
llegue a su casa se acuerde
de todo”.
Dr. David A. Pérez Martínez
Sociedad Española de Neurología.
l El IAH debe ser un resumen sintético,
permitan en Atención Primaria consultar
preciso y conciso y ha de redactarse en
resultados de pruebas hospitalarias.
términos médicos.
Ante la necesidad de un planteamiento
Aspectos sobre información y
comunicación al paciente
común en cuanto al modo de realizar
l El plan terapéutico debe ser claro,
el IAH, los expertos reunidos en esta
comprensible y ha de reflejarse en una
sesión consideraron éste un punto clave
hoja específica.
conociendo la realidad de la medicina
asistencial y cierta precariedad de tiempo,
La comunicación al paciente fue sin duda
en especial desde el punto de vista del
uno de los temas por el que los expertos
Médico de Familia, habitual receptor y
mostraron una mayor preocupación y
responsable del paciente tras el alta.
necesidad de acuerdo. En este sentido,
todo el grupo de trabajo consideró que
l E l principal destinatario del IAH es el
el diferenciar en una hoja específica las
paciente, al que se le debe explicar la
recomendaciones
terapéuticas
y
plan
importancia de custodiarlo y presentarlo
de cuidados, puede evitar confusiones
en cualquier acto médico posterior.
y permite centrar los mensajes dirigidos
al paciente y sus cuidadores. Esta “hoja
Este grupo de trabajo sobre el IAH consideró
del plan terapéutico” deberá ser escrita
29
“Una buena comprensión
del diagnóstico por parte
del paciente es clave para
que sepa lo que le ocurre
y pueda entender de forma
clara su enfermedad”.
Dr. Raúl Vázquez Márquez
Sociedad Española de Oncología Médica.
en términos claros y con un tipo de letra
y el nivel de satisfacción. Es conveniente
fácilmente legible.
potenciar el trabajo de enfermería en este
“rol”, en educación sanitaria, así como en
a) E l médico valorará la conveniencia
aspectos de prevención y rehabilitación tras
de señalar los objetivos terapéuticos
el proceso agudo, ayudando a establecer
del tratamiento y la finalidad de los
una adecuada aceptación y adaptación del
fármacos, haciendo énfasis en los
plan terapéutico establecido y resolviendo
recién incorporados y en los cambios.
las múltiples dudas que habitualmente
surgen en cuanto a cambios en estilo
Los integrantes del Grupo de Trabajo
de vida y administración de nuevos
consideraron que en algunas patologías
fármacos.
en las que existe un consenso unánime
sobre objetivos generales, puede ser de
c) Tras el alta hospitalaria el Médico de
ayuda explicitarlos, para conseguir una
Familia es el coordinador principal
mayor adherencia al tratamiento y a la
de los cuidados y tratamientos del
consecución de objetivos terapéuticos.
paciente.
b) La información escrita del IAH se debe
Sobre este punto, se alcanzó el consenso
complementar con una explicación
de que
sólo algunos enfermos muy
verbal que requiere un tiempo y una
complejos y/o que requieran seguimiento
dedicación específica por parte de los
muy
clínicos y otro personal sanitario.
determinadas, podrían ser excepciones
especializado
en
unidades
ocasionales a este principio, si bien aún
Según se concluyó en esta sesión, la
en estos casos, el médico de familia debe
documentación escrita del informe de alta
tener una información precisa de las
debe ser complementada por la verbal.
decisiones relacionadas con los cuidados
La combinación de ambas facilita la
del paciente.
estandarización de la información acerca
de los cuidados a los pacientes y a otras
personas, mejora el grado de conocimiento
30
Comunicación entre
médicos y datos
importantes
© Stockbyte / Getty Images
a) E l Informe de Alta Hospitalaria no debe
Bajo esta premisa, los integrantes de este
Grupo concluyeron que la personalización
del informe a este nivel, puede posibilitar
el
establecimiento
de
un
debate
ser el único contacto con el médico de
enriquecedor entre profesionales para los
familia. Una comunicación fluida entre
mejores cuidados, y no sólo transmitido a
ambos niveles es imprescindible, sobre
través de la información dada por el propio
todo en enfermedades crónicas.
paciente. También se consideró oportuno
reflejar en el informe teléfonos directos del
“Se debería consensuar
el idioma o idiomas en los
que debe elaborarse el
IAH”.
Dr. Arturo Lisbona
Sociedad Española de Endocrinología y
Nutrición.
Sin duda éste fue uno de los grandes temas
servicio, fax, correos electrónicos o buscas
de debate de esta reunión, concluyéndose
de localización.
finalmente que el IAH no puede ser
la única herramienta informativa o de
c) En el IAH deben constar explícitamente
comunicación entre los distintos niveles
todos los datos necesarios para una
asistenciales, aún siendo fundamental
buena codificación (motivo del ingreso,
para esta comunicación. Los Servicios
antecedentes,
Hospitalarios y los Centros de Atención
y
Primaria deben disponer de otras vías de
complicaciones, destino al alta, etc.
diagnóstico
secundarios,
principal
procedimientos,
conocimiento personal e institucional,
que permita una relación profesional
La cuestión de los codificadores y la
entre diferentes niveles asistenciales y
necesidad
poder coordinar estrategias diagnósticas y
pensando también en ellos, llevó al grupo
terapéuticas.
multidisciplinario de trabajo sobre IAH a
de
elaborar
los
informes
contemplar la necesidad de la regulación
comunicación
legal anteriormente mencionada y en
bidireccional entre la atención primaria
la que el IAH es considerado una pieza
y la hospitalaria es importante hacer
fundamental. Los codificadores precisarán
constar unas referencias específicas
conocer
para facilitar el contacto.
y secundarios, y los procedimientos
b) Para
facilitar
la
los
diagnósticos
principales
empleados, así como las complicaciones
31
“En el IAH se tienen que
reflejar aspectos claves
como la funcionalidad,
el estado cognitivo, la
comorbilidad y valoración
social”.
acontecidas, que se ven facilitadas por un
buen número de casos, el simple enunciado
informe de alta de elevada calidad.
final de un diagnóstico (cierto o de
probabilidad), no basta para comprender
d)En el IAH se tienen que reflejar aspectos
el razonamiento clínico que ha conducido
clave como la funcionalidad, el estado
a
la
sospecha
de
un
determinado
cognitivo, la comorbilidad y valoración
diagnóstico o al establecimiento o no de
social.
una nueva terapia.
La experiencia clínica de los miembros de
f)Es importante que el IAH refleje de
este grupo y ante la creciente expectativa
manera cuantitativa los parámetros
vital de la población atendida, con
analíticos básicos y alterados, así
frecuencia de edad avanzada y con alto
como datos específicos cuantitativos
grado de comorbilidad y disfuncionalidad,
de cualquier otro tipo de prueba
consideró recomendable prestar especial
complementaria relevante con el fin
atención a estos aspectos de capacidad
de poder ser comparada entre distintos
funcional, cognitiva así como de soporte
clínicos.
social, que marcarán el pronóstico, las
posibilidades de seguimiento del plan
En este sentido, el grupo multidisciplinario
terapéutico, y las posibilidades reales de
de trabajo sobre IAH consideró importante
consecución de los objetivos señalados.
que, en orden a valorar cambios evolutivos
© Wendy Hope / Stockbyte / Getty Images
en parámetros básicos (grados de función
32
e)El IAH debe dar importancia al
renal, gasometrías, glucemia y controles
razonamiento clínico en los casos en
metabólicos, anemia con sus valores
que el juicio clínico no resulte obvio.
corpusculares, estados carenciales, etc), en
la medida de lo posible, pueda concretarse
El grupo multidisciplinario de trabajo
cada parámetro analítico que pueda tener
sobre IAH valoró la importancia de
interés en el seguimiento clínico. Asimismo,
realizar de forma sintética una justificación
es de importancia añadir referencias
razonada de las medidas diagnósticas y/o
cuantitativas y medidas específicas en los
terapéuticas emprendidas, dado que en un
resultados de cualquier otro tipo de prueba
complementaria, como pueden ser las de
dificultar la inclusión pormenorizada de
imagen o electrofisiológicas.
toda la medicación crónica, haciéndose
en estos casos tan solo alusión a la
g) S e evitará en lo posible la utilización
de acrónimos y las siglas que no sean
nueva
medicación
establecida
en
la
hospitalización.
de uso general.
b) S e tiene que definir con claridad
“Se tiene que definir
con claridad el nombre
del fármaco, la vía
de administración, la
dosis y la duración del
tratamiento”.
Intentar elaborar el IAH de la forma
el nombre del fármaco, la vía de
más sencilla y comprensible posible fue
administración, la dosis y la duración
otro de los aspectos destacados por los
del tratamiento.
expertos. A este respecto se consideró que
la inadecuada utilización de acrónimos
A este nivel se valoró la necesidad de
de uso no muy común debe ser uno de
explicitar este punto de forma que evite
los puntos básicos a corregir, un hábito
cualquier tipo de equívoco (tipo 1-0-1)
extendido y que dificulta enormemente
indicando claramente la vía, dosis y otros
la comprensión del IAH. Sólo en algunos
detalles tanto en medicación crónica como
casos podría ser operativo un glosario
en transitoria, y con mayor motivo en
explicativo de los términos utilizados.
aquellas que requieran variación de dosis
El tratamiento médico
tras el alta hospitalaria.
a) E n el IAH debe quedar explícito qué
c) En caso de usar nombres comerciales
sucede con el tratamiento previo o
será de utilidad hacer constar entre
describir el tratamiento al completo.
paréntesis el principio activo.
El grupo multidisciplinario de trabajo sobre
El grupo multidisciplinario de trabajo sobre IAH
IAH consideró óptimo que el tratamiento
conoce la tendencia creciente a prescripción
descrito en el informe incluya todos los
por principio activo, si bien el grado de
fármacos “activos”, si bien la polifarmacia
implantación en las diversas comunidades se
a la que se ven abocados muchos
ha evaluado como muy heterogéneo.
pacientes con patologías crónicas puede
d) C
uando no se prescriban fármacos
33
“La compatibilidad de
sistemas informáticos es
una condición necesaria
para una coordinación
médica eficaz, y por
tanto, para la salud del
paciente”.
recomendados
en
un
diagnóstico
concreto, se precisará la razón para no
hacerlo.
Implantación
a) Las herramientas informáticas deberán
facilitar la lógica y sencilla elaboración
del IAH.
Éste fue otro de los grandes puntos de
discusión en esta reunión de trabajo,
destacándose la necesidad de no hacer
cambios terapéuticos cuando estos no estén
realmente justificados. En este sentido, se
concluyó como un principio de calidad
El grupo multidisciplinario de trabajo sobre
IAH expresó el deseo de trabajar en este
campo y de realizar formación para evitar
la inclusión de excesiva información en el
mismo y facilitar la comprensibilidad.
del IAH la alusión y razonamiento sobre
las desviaciones terapéuticas decididas
b) L a
compatibilidad
de
sistemas
en cada caso, sobre las recomendaciones
informáticos es una condición necesaria
habituales establecidas por las principales
para una coordinación médica eficaz, y
guías vigentes.
por tanto, para la salud del paciente.
e) Han de evitarse cambios injustificados
El grupo multidisciplinario de trabajo
de tratamiento, revisiones rutinarias y
sobre IAH considera que queda una larga
derivaciones innecesarias.
e importante labor sobre la adecuación y
coordinación de los sistemas informáticos
Ahondando en el razonamiento del
punto anterior, se puso de manifiesto
que las revisiones rutinarias congestionan
el sistema y no son consideradas de
significativa
34
utilidad
para
el
pronóstico de muchos pacientes.
mejor
en todo el territorio nacional, que sin
embargo debe emprenderse con una
visión unitaria y de futuro para la mayor
utilidad de los principales destinatarios del
IAH, los pacientes.

Alta Hospitalaria

Transcripción

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