republica de panama republic of panama autoridad maritima de

republica de panama republic of panama autoridad maritima de

3 x3 cm.
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REPUBLICA DE PANAMA
REPUBLIC OF PANAMA
AUTORIDAD MARITIMA DE PANAMA
PANAMA MARITIME AUTHORITY
DIRECCION GENERAL DE LA GENTE DE MAR
DIRECTORATE GENERAL OF SEAFARERS
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE COMPETENCIA PARA OFICIALES Y
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF COMPETENCY FOR
SUBALTERNO DE MARINA MERCANTE
MERCHANT MARINE OFFICERS AND RATINGS
Nombre - Name (first)
Medio - Middle
Apellido - Surname
No. Pasaporte - Passport No.
Nacionalidad - Nationality
Pais Natal – Country of birth
Ciudad -City
Fecha de Nacimiento-Date of birth
Dia-Day
Mes – month
Año-Year
Direccion Postal – Mailing Address
Solicitante – Applicant
Empleador – Employer
Caracteristicas del Certificado Solicitado - Detail of Certificate of Competency requested
Funcion – Function
Nivel – Level
Limitaciones – Limitations Applying (if any)
Si es personal subalterno indique cargo solicitado - If you are a rating indicate position
Endosos a solicitar – If you require the following endorsement(s) please tick the appropiate box
1.- Regla V/1 Buque tanquero-Regulation V/1 Tanker ship STCW/78/95
A- Petrolero – Oil Tanker
B- Quimiquero – Chemical Tanker
C- Gasero – Liquefied Gas Tanker
2.- Regla V/2 Buque de pasajeros de transbordo rodado – Regulation V/2 Ro-Ro
Passengers ship STCW78/95
3.- Regla V/3 Buque de pasajeros – Regulation V/3 passengers ship STCW 78/95
CURSOS REQUERIDOS POR EL SOLICITANTE EN BASE AL STCW- 78/95/ COURSES
1.-Regla VI/1 familiarizacion, formacion e instrucción basica para la gente de mar en
aspectos de seguridad
Regulation VI/1 Familiarization, basic safety training and instruction for all seafarers
2.-Regla VI/2 Suficiencia en el manejo de embarcaciones de Supervivencia, botes de Rescte
y botes de Rescate rapidos
Regulation VI/2 Certificates of Proficiency in survival craft rescue boats and fast rescue boats
3.- Regla VI/3 Tecnicas avanzadas de lucha contra incendio –Regulation VI/3 Training in
advanced fire fighting
4.-Regla VI/4 Primeros Auxilios y cuidados medicos – Regulation VI/4 Medical first aid and
medical care
5.-Curso de Operador S.M.S.S.M. – GMDSS Operator Course
6.-Curso de Radar – Radar Course
7.- Arpa
8.-Otros – Other
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Firma del Aplicante y Fecha-Applicant Signature and date
PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA FOR EXCLUSIVE OFFICE
SUBMIT
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Firma Oficial de Licencias/ Signature of Duly Authorized Officer