¿Es la Enfermedad Renal Crónica (ERC) un problema de gran

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© 2008 Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología
¿Es la Enfermedad Renal Crónica (ERC) un problema
de gran relevancia epidemiológica?
L. Lozano*, R. Sánchez**, J. Navarro*** y R. Alcázar*
*Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. **Servicio de Nefrología. Hospital General de Segovia. ***Servicio de
Nefrología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
RESUMEN
Se revisan en este artículo algunas novedades publicadas
durante el año 2007 sobre aspectos epidemiológicos de la
Enfermedad Renal Crónica. Se comentan, en concreto, algunos trabajos que versan sobre la idoneidad de los
métodos actuales de medida del Filtrado glomerular,
sobre la estimación de la prevalencia actual de la Enfermedad Renal Crónica y sobre la influencia de la edad y de los
AINEs en la progresión de dicha patología. Por último se
resumen varias publicaciones recientes sobre el papel de la
Enfermedad Renal Crónica como factor de riesgo cardiovascular.
SUMMARY
In this article some of the novelties published in 2007 on epidemiological aspects of chronic kidney disease are reviewed. Specifically, some studies on the suitability of current methods for measurement of glomerular filtration rate, the estimated current
prevalence of chronic kidney disease and the influence of age
and NSAIDs on progression of this disease are discussed. Finally,
various recent publications on the role of chronic kidney disease
as a cardiovascular risk factor are summarized.
Key words: Epidemiology. Glomerular filtration rate. Chronic kidney disease. Progression. Cardiovascular risk factors.
Palabras clave: Epidemiología. Filtrado glomerular. Enfermedad
Renal Crónica. Progresión. Factores de riesgo cardiovascular.
Este artículo pretende revisar algunas novedades acontecidas
durante el año 2007 sobre aspectos epidemiológicos de la Enfermedad Renal Crónica (ERC).
¿SON VÁLIDOS LOS MÉTODOS ACTUALES
DE MEDICIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR?
Desde la publicación de la National Kidney Foundation en
20021 de una nueva clasificación de la ERC en cinco estadios
basados en el filtrado glomerular (FG) estimado, han aparecido múltiples artículos que comparan los distintos métodos de
medida del mismo. El método de referencia para calcular el
FG es el aclaramiento de inulina, de difícil aplicación en la
práctica clínica habitual, por lo tradicionalmente se ha utilizado el aclaramiento de creatinina basado en la recogida de
orina durante 24 horas, método engorroso e inexacto. La aparición de las fórmulas derivadas del estudio Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD)2 provocó en años anteriores
una cascada de artículos que comparaban dichas fórmulas con
los diversos métodos de medida de la función renal y señalaban sus limitaciones e inexactitudes3.
En el año 2007, la mayoría de los artículos publicados utilizan las fórmulas MDRD para estimar el filtrado glomerular.
Esto permite, en cierta medida, comparar los resultados entre
las distintas series. Pero han seguido apareciendo publicaciones enfocadas en la evaluación de dichas fórmulas.
Stevens y cols.4 comparan el filtrado glomerular estimado
por la ecuación MDRD con el filtrado glomerular medido por
el aclaramiento urinario de yotalamato en 5.504 pacientes
Nefrología (2008) Supl. 5, 99-103
participantes en 10 estudios. Encuentran que la ecuación
MDRD tiene mayor precisión si el filtrado glomerular es inferior a 60 ml/min (ERC estadios 3 a 5), pero infraestima el filtrado glomerular superior a 60 ml/min (ERC estadios 1 y 2).
En su serie, si el filtrado glomerular es inferior a 60 ml/min
(ERC estadios 3 a 5), la ecuación MDRD apenas se ve influida por la edad, el sexo, la raza, el IMC, la presencia de diabetes o de un órgano trasplantado.
También se han publicado en 2007 algunos artículos que
cuestionan la idoneidad de dichas fórmulas. En nuestro ámbito, Robles5 es escéptico sobre la utilidad de la ecuación
MDRD ya que considera que dicha fórmula solo reconoce
que los niveles de Creatinina plasmática considerados hasta
ahora como normales en realidad no lo son, de forma que se
hubiera conseguido lo mismo modificando los rangos de normalidad del laboratorio en función de edad, sexo y raza. Cree,
además, que el uso indiscriminado de la ecuación MDRD por
médicos «no nefrólogos» puede incrementar innecesariamente el número de consultas inmotivadas que pueden llegar a
anegar los Servicios de Nefrología.
Teruel y cols.6 estudian el grado de concordancia entre el
filtrado glomerular medido como la media aritmética de los
aclaramientos de urea y creatinina (AclUrCr) y las ecuaciones
de Cockcroft-Gault (clásica y corregida) y de MDRD abreviada, en una población de 84 enfermos con ERC estadios 4 y
5 atendidos en su consulta de prediálisis. Encuentran que en
la Insuficiencia renal prediálisis (ERC estadio 5) la equivalencia entre las dos ecuaciones es similar y por tanto la indicación de inicio de tratamiento sustitutivo puede ser realizado
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¿Es la Enfermedad Renal Crónica (ERC) un problema de gran relevancia epidemiológica?
con cualquiera de ellas. Sin embargo, en la Insuficiencia renal
avanzada (ERC estadio 4) la ecuación de Cockcroft-Gault
clásica tiene mejor equivalencia con el filtrado glomerular
medido como AclUrCr que la ecuación MDRD abreviada. La
ecuación de Cockcroft-Gault corregida no mejora el grado de
concordancia y por tanto no aporta ninguna ventaja sobre la
ecuación de Cockcroft-Gault clásica. Además, en su serie, la
ecuación de Cockcroft-Gault clásica tiene un sesgo positivo y
sobreestima ligeramente el valor del AclUrCr, mientras que
las ecuaciones MDRD y de Cockcroft-Gault corregida tienen
un sesgo negativo e infraestiman el valor del AclUrCr. La
ecuación MDRD está influida por el filtrado glomerular (a
mayor filtrado, mayor variabilidad) y por el IMC (conforme
aumenta el IMC, subestima más el valor del AclUrCr). Ninguna de las tres ecuaciones está influida por la edad ni por el
sexo.
¿HA VARIADO LA PREVALENCIA DE LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA?
La prevalencia de la Insuficiencia Renal (ERC estadios 3 a 5)
en años previos se situaba entre un 4,6%7,8 y un 14,5%9.
Varias publicaciones de 2007 constatan un notable incremento en todos los países.
En España, el estudio EROCAP10 analiza la prevalencia de
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en una muestra representativa de la población española adulta que acude a los centros
de Atención Primaria, en un estudio epidemiológico transversal y multicéntrico. Se recogen datos de 9.223 pacientes, de
los que 7.202 son incluidos para análisis. Encuentran que la
prevalencia de ERC estadios 3 a 5 ha aumentado al 21,3%,
siendo mayor en mujeres (28,3 vs 13,4%) y en ancianos
(33,7%). Además la prevalencia de insuficiencia renal oculta
(Crs < 1,1 mg/dl en mujeres y < 1,2 mg/dl en varones) también se ha incrementado (del 10,4% al 37,3%), siendo muy
alta en las mujeres (53,1%). En este estudio 1 de cada 5 adultos (el doble de mujeres que de hombres) y 1 de cada 3 mayores de 70 años que acude a un centro de salud tiene insuficiencia renal. Analiza también la relación entre función renal y
factores de riesgo cardiovascular asociados, evidenciando un
mayor porcentaje de los mismos (sobre todo HTA y dislipemia) en el grupo con ERC estadios 3 a 5. La prevalencia de
insuficiencia renal en las distintas subpoblaciones es alta, encontrándose en el 27,7% de los enfermos con diabetes mellitus tipo 1 (solo el 5,3% controlado con HbA1c < 7%), en el
26,9% de los enfermos con diabetes mellitus tipo 2, en el
25,2% de los enfermos con HTA, en el 32,7% de los enfermos
con dislipemia (solo el 7,7% con colesterol < 200 mg/dl + colesterol LDL < 100 mg/dl + triglicéridos < 150 mg/dl), en el
30,6% de los enfermos con cardiopatía isquémica, en el
42,7% de los enfermos con Insuficiencia cardíaca, en el
31,4% de los enfermos con enfermedad cerebrovascular y en
el 29,4% de los enfermos con arteriopatía periférica. Otras
variables que se asocian a tener Insuficiencia Renal (FG < 60
ml/min) son la edad (el riesgo de tener bajo el FG es de 1,66
al pasar de un grupo de edad a otro), el sexo (un varón tiene
3,25 más posibilidades de tener un FG > 60 ml/min que una
mujer), el ácido úrico (un nivel superior a 7 mg/dl tiene 2,87
veces más riesgo de FG < 60 ml/min), la anemia (cifra de Hb
100
inferior a 12 g/dl se encuentra sobre todo en el grupo de FG <
60 ml/min), la Insuficiencia cardíaca (que aparece más en el
grupo con FG < 60 ml/min) y el colesterol (un nivel superior
a 240 tiene 1,2 veces mas riesgo de tener FG < 60 ml/min).
El estudio PIER11 se planeó para conocer el grado de enfermedad renal crónica con el que llegan los pacientes a los servicios de Nefrología cuando son derivados a la consulta externa
de Nefrología o a Urgencias, así como los factores de riesgo cardiovascular asociados y la idoneidad de los criterios de derivación. Se seleccionaron todos los pacientes mayores de 18 años
incidentes en los Servicios de Nefrología durante 1 semana del
mes de noviembre de 2005. Se analizaron 1.198 pacientes, de
los que 913 fueron incluidos para análisis. De ellos el 88,5% tenían algún grado de ERC y el 65,8% tenían ya Insuficiencia
Renal (ERC estadios 3 a 5), aunque en solo el 49,3% éste fue el
motivo de la derivación. La mayoría de los pacientes (64,1%)
procedían de Atención Primaria y el resto de Medicina Interna,
Urología, Endocrinología y Cardiología. Los médicos especialistas derivaron a los enfermos a Nefrología en estadios más
avanzados de ERC que los médicos de Atención Primaria (50,9
vs 69,5% en estadios 1 a 3; 37,1 vs 19,9% en estadios 4 y 5).
En contraste, Iseki y cols.12 encuentra que la prevalencia
global de Insuficiencia Renal (FG < 60 ml/min) en su comunidad se ha mantenido estable (15,7 a 15,1%) al analizar 2
bases de datos separadas 10 años (1993 y 2003). Cada una de
ellas contiene unas 150.000 personas sometidas a una revisión médica de rutina, lo que supone aproximadamente el
17% de la población total mayor de 20 años. En esta serie la
prevalencia de ERC estadios 3 a 5 solo se ha incrementado
discretamente en varones (10,43 a 12,2%) en los que también
ha aumentado algo la prevalencia de obesidad (39,8 a 42,9%)
y de síndrome metabólico (del 70 al 73%). Pese a ello en este
mismo periodo de tiempo ha aumentado linealmente la incidencia de pacientes que inician diálisis (de 194 a 297 pmp), lo
que parece deberse a un aumento de los criterios de inclusión
en diálisis y/o a una menor mortalidad cardiovascular en estadios más precoces de ERC.
¿AFECTA LA EDAD A LA PROGRESIÓN DE LA ERC?
O’Hare y cols.13 estudian la evolución de 209.622 veteranos
con ERC estadios 3 a 5, durante 3,2 años de seguimiento
medio. Los enfermos con más de 75 años al inicio constituyen el 47% del total pero solo el 28% de los 9.227 que llegaron al estadio 5 de ERC (ERSD) durante el periodo de seguimiento. En todas las edades las tasas de muerte y de
ERSD son inversamente proporcionales al FG inicial. Sin
embargo, con similar función renal, los pacientes mayores
tienen mayores tasas de muerte y menores tasas de ERSD
que los jóvenes. En aquellos enfermos mayores de 85 años
el riesgo de muerte siempre es mayor que el de ERSD, incluso si ya parten de una ERC estadio 5. Concluyen los autores que la edad es un importante modificador en la ERC
estadios 3 a 5 y plantean varios interrogantes: ¿Es la ERC
parte del envejecimiento normal y no una «enfermedad per
se»?, ¿es válida la ecuación MDRD para personas mayores
de 75 años?, ¿es la ERC en las personas mayores de 75 años
la expresión de una enfermedad sistémica que no solo afecta
al riñón?
Raymond y cols.14 siguen durante 3 años la evolución de
106.366 enfermos de un total de 108.364, lo que constituye el
49% de la población adulta de Coventry, el 80% de todos los
mayores de 65 años y el 100% de todos los mayores de 85
años. Observan que al final del periodo de seguimiento la prevalencia de la ERC estadios 3 a 5 (FG < 60 ml/min) es del
12% en la población total estudiada, pero es del 30% en las
personas mayores de 75 años y del 50% en las personas mayores de 85 años, sin diferencias entre ambos sexos. La mortalidad de los enfermos se incrementa con el grado de ERC:
Fallecen el 7% de todos los participantes (lo que representa el
90% de todas las muertes de adultos en Coventry) distribuidos en el 1,9% de los que tienen ERC estadio 1, el 6,4% de
aquellos con ERC estadio 2, el 11,1% de los que presentan
ERC estadio 3, el 16,5% de aquellos que están en estadio 4 y
el 20,6% de los que se encuentran en estadio 5. Pero en enfermos mayores de 75 años con ERC estadio 3 el riesgo relativo
de muerte disminuye. Concluyen que la prevalencia de la
ERC aumenta con la edad y que la mortalidad se incrementa
con la progresión de la ERC, excepto en los mayores de 75
años en los que disminuye.
¿INFLUYEN LOS AINEs EN LA PROGRESIÓN
DE LA ERC?
Gooch y cols.15 estudian la evolución de la función renal de
10.184 (de un total de 12.641) enfermos mayores de 65 años
durante 2,75 años y su relación con la ingesta de AINEs medida a través del control electrónico de las prescripciones. En
los enfermos con ERC estadio 2 (FG entre 60 y 89 ml/min), la
ingesta de inhibidores COX-2 y de AINEs tradicionales incrementan en un 25% y en un 29% respectivamente el riesgo de
deterioro del FG en más de 15 ml/min, comparados con los
que no ingieren dichos fármacos. No encuentran asociación
entre la ingesta de AINEs y el deterioro de función renal en
otros estadios de ERC ni entre el empleo de AINEs selectivos
o no selectivos. Sin embargo, la ingesta acumulativa de altas
dosis de AINEs incrementa en un 26% el riesgo de descenso
del FG en más de 15 ml/min y multiplica por 8 el riesgo de
llegar a ERC estadio 5.
¿ES LA ERC UN FACTOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR?
Obialo16 ha publicado en 2007 un sugerente trabajo en el que
revisa varios estudios: ADHERE (Acute Decompensated
Heart Failure Registry), HUNT (Nord-Trondelag Health
Study), HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation),
LIFE (Losartan Intervention for End-point), SOLVD (Studies
of Left Ventricular Dysfunction), RENAAL (Reduction of
Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan). En EE.UU., la incidencia anual de la insuficiencia
cardíaca (ICC) en mayores de 65 años de 10/1.000 habitantes
(1%) pero en la población con ERSD es del 40%. La enfermedad cardiovascular es responsable de más del 50% de la mortalidad de los enfermos con ERC estadios 3 a 5, de forma que
con ERC estadio 4 el 46% de los enfermos fallecen por complicaciones cardiovasculares frente al 20% que progresan al
estadio 5. Además, entre el 30 y el 50 % de todos los pacienNefrología (2008) Supl. 5, 99-103
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tes con Insuficiencia Cardíaca tienen Insuficiencia renal y la
mortalidad de la Insuficiencia Cardíaca se correlaciona con el
empeoramiento de la función renal.
Define el síndrome cardiorrenal como la «co-dependencia
entre riñón y corazón» siendo frecuente en el mismo el hallazgo de ERC, resistencia a los diuréticos, anemia, tendencia
a la hiperkalemia e hipotensión. La interrelación entre ambos
órganos no es sorprendente dado que el 25% del gasto cardíaco es enviado a los riñones.
El deterioro de función renal conlleva cambios en la coagulación, fibrinólisis, disfunción endotelial, anemia, dislipemia, alteración en el sistema renina-angiotensina-aldosterona
y en el balance calcio-fósforo. Analiza algunos de estos parámetros y su relación con la ICC. Así, la incidencia de anemia
aumenta al empeorar el grado de ICC (9% en NYHA clase I
vs 79% NYHA clase IV), su presencia induce isquemia miocárdica e Hipertrofia ventricular izquierda y el tratamiento de
la anemia con eritropoyetina mejora dichas patologías. La
presencia de microalbuminuria se asocia a HVI y su incremento aumenta la mortalidad cardiovascular. La existencia de
HPT e hiperfosfatemia aumenta la mortalidad CV. Los tratamientos que enlentecen la progresión de la ERC (IECAs +
ARAII), disminuyen el número de ingresos por ICC (en un
30%) y la mortalidad cardiovascular.
Di Angelantonio y cols.17 siguen de forma prospectiva
unos 19.000 jóvenes islandeses durante unos 20 años. De
ellos, 2.007 sufren un evento coronario y son comparados con
3.869 que no lo sufren. Al estudiar la relación entre función
renal y eventos coronarios comprueban que la ERC estadios 1
y 2 no se asocia con un mayor porcentaje de eventos coronarios mientras que la ERC estadios 3 a 5 se asocia a un 40%
más de eventos coronarios.
Schiffrin y cols.18 publica en Circulation una interesante
revisión del efecto de la ERC sobre el sistema cardiovascular,
basada en varios trabajos recientes y en estudios multicéntricos (Framingham Heart Study, HOT, HOPE, PEACE, PRIME
II, VALIANT, IDNT, RENAAL, HOPE, LIFE...). En la primera parte se centra en las relaciones epidemiológicas entre
enfermedad renal (microalbuminuria-proteinuria, insuficiencia renal...) y eventos cardiovasculares. Comprueban que, a
medida que se deteriora la función renal aumenta la prevalencia de Hipertrofia ventricular izquierda (16% si el FG es
mayor de 30 ml/min vs 38% si el FG es inferior a 30 ml/min)
y la incidencia de ICC. También se incrementa el riesgo cardiovascular de forma que en la ERC estadio 1 (según el grado
de microalbuminuria-proteinuria) el riesgo cardiovascular se
multiplica entre 2 y 4 veces y en la ERC estadios 2, 3, 4 y 5
el riesgo cardiovascular se multiplica de 1 a 2 veces, de 2 a
4 veces, de 10 a 50 veces y de 20 a 1.000 respectivamente.
La mayoría de los enfermos con ERC estadios 3 y 4 mueren
por causas cardiovasculares antes de alcanzar el estadio 5.
De esta forma el filtrado glomerular se convierte en el
mayor predictor de mortalidad cardiovascular. El riesgo cardiovascular también se incrementa con la edad, de forma
que los jóvenes de 25 a 34 años con ERC estadio 5 tienen un
mortalidad cardiovascular 500 veces superior a aquellos jóvenes que con función renal normal. A esto se añade que los
enfermos con ERC no suelen recibir un adecuado tratamiento cardioprotector. La microalbuminuria es también un buen
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predictor de riesgo cardiovascular y de mortalidad. Por ello,
los tratamientos antiproteinúricos mejoran el riesgo cardiovascular (la reducción de la microalbuminuria en un 50%
disminuye en un 27% el riesgo de ICC y en 18% el riesgo
cardiovascular global).
En la segunda parte revisa los mecanismos que conducen
a la asociación entre enfermedad renal y enfermedad cardiovascular. Comenta diversos aspectos de hipertensión, dislipemia y diabetes y su papel como factores de riesgo mayores en
el desarrollo de disfunción endotelial y en la progresión de la
arteriosclerosis, lo que influye tanto en la génesis como en la
progresión de la enfermedad renal. En la ERC los mediadores
de inflamación están habitualmente elevados y el sistema renina-angiotensina-aldosterona está activado, lo que contribuye a incrementar el estrés oxidativo.
Por último comenta la calcificación vascular que es frecuente en los enfermos con ERC (se ha detectado calcificación coronaria en el 40% de los enfermos con ERC estadio 3
frente al 13% de aquellos que tienen función renal normal).
Analiza los posibles mecanismos implicados en ella que
guardan relación con el aumento de los promotores de calcificación (elevado Ca x P, BMP-2/4, leptina, vitamina D...) y
la reducción de los inhibidores de la misma (fetuina-A,
MGP, osteoprotegerina, osteopontina, BMP-7, PPi...). Esto
favorece las calcificaciones vasculares metastásicas. Todo
ello condiciona que los enfermos con insuficiencia renal
tengan una arteriosclerosis acelerada que aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos cardiovasculares (cardiopatía
isquémica, ICC, ACVA, enfermedad arterial periférica...).
Por ello, la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular es prioritaria en el seguimiento del enfermo con
Insuficiencia renal.
Un reciente número de Archives of Internal Medicine dedica el editorial19 y dos artículos20,21 a la relación entre enfermedad renal y enfermedad cardiovascular.
En el primero de ellos20 se exponen los resultados del estudio KEEP20 en el que se sigue a una población de 37.153
personas durante una media de 16 meses. Al final del seguimiento se evidencian como factores independientes de riesgo cardiovascular el sexo varón (OD: 1,64), el tabaquismo
(OD: 1,73), el IMC (OD: 1,01), la diabetes mellitus (OD:
1,66), la HTA (OD: 1,77), la presencia de ERC estadio 3
(OD: 1,37), el nivel de hemoglobina inferior a 12,8 (OD:
1,45) y la presencia de microalbuminuria superior a 30 mg/l
(OD: 1,28). Son predictores independientes de mortalidad la
enfermedad cardiovascular (OD: 3,02) y la ERC estadio 3
(OD: 1,98), mas si están asociados (OD: 3,8). La coexistencia de insuficiencia renal, anemia y microalbuminuria aumenta la prevalencia de patología cardiovascular al 25% y la
mortalidad al 7%. Las posibles razones de estos datos son el
efecto sumatorio de varias comorbilidades, el nihilismo terapéutico frente a las terapias cardioprotectoras en enfermos
con ERC, el uso de tratamientos o procedimientos potencialmente nefrotóxicos o la existencia de una única patobiología vascular entre ambas entidades,
Elsayed y cols.21 estudian 13.826 personas de edad media
57,6 años incluidas en 2 estudios longitudinales: el ARIC («Atherosclerosis Risk in Communities Study») y el CHS («Cardiovascular Heath Study») con un seguimiento de 9,3 años. Al ini102
cio, todos tienen ERC estadio 1 y el 12,9% tienen alguna forma
de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, TIAs,
ACVA, Claudicación intermitente). Al final del seguimiento
presentan deterioro de la ERC el 5,6% del total y el 21,3% de
los que ya tenían patología cardiovascular al inicio.
Los autores concluyen que no solo la ERC es un factor de
riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular, también la enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo independiente para el desarrollo y la progresión de la ERC. Como
posibles explicaciones postulan si es por la presencia de factores de riesgo comunes entre ambas entidades, si es por el
desarrollo de arteriosclerosis que afecte a la vasculatura renal,
si es por tener un mayor riesgo futuro de presentar episodios
de Insuficiencia Cardíaca que disminuyan la perfusión renal,
o si es por tener estos enfermos una mayor probabilidad de
ser sometidos a exploraciones vasculares (contrastes, ateroembolismo) potencialmente inductoras de patología renal.
Por tanto, contestando a la pregunta que nos hacíamos al
inicio, la Enfermedad Renal Crónica es efectivamente un problema de gran relevancia epidemiológica por sí misma y por
sus importantes implicaciones cardiovasculares.
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