1.El paciente con disnea

El electrocardiograma:
aplicación en la consulta de Atención Primaria.
1. El paciente con disnea
Pedro Conthe
Medicina Interna
Hospital General Universitario
Gregorio Marañón
Universidad Complutense
Madrid
Disnea
Dificultad para respirar
desproporcionada al ejercicio
“falta de aire”
“sensación de ahogo”
“sofocación”
“acortamiento de respiración”
“sensación de falta de aliento”
Pacientes con Disnea y..
April 30, 2015 Vol. 372 No. 18
“dyspnea is a complicated
sensation that is difficult to
quantify”
Disnea: diagnóstico diferencial
EPOC
IC
Historia de DISNEA
larga y recurrente
breve , DPN
Rx de Torax
signos EPOC
signos IC
ECG
eje dcho-vertical
p pulmonar
bajo volt.TAM
crecim.c.izq
isquemia...
f.auricular
Espirometría
Disf. obstructiva
n o Disf.restr.
Resp. a DIURETICOS
Resp. a BONCODILAT.
+++
+++
-
Caso 1:
Paciente 75 a. hipertenso
con disnea progresiva (II/ VI)
Caso 1: Paciente 75 a. hipertenso con disnea progresiva (II/ VI)
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Datos de probable cardiopatía hipertensiva: signos de HVI con
sobrecarga sistólica, HARI y Crecimiento de A. Izquierda
2.Datos de presentar I. Cardiaca por presentar arritmia por
fibrilación auricular paroxística
3.Datos sugerentes de posible cor pulmonale crónico con bloqueo
de rama derecha y Crecimiento de auricula derecha
4.Datos de Cardiopatía Isquémica crónica como descenso del
segmento ST y alteraciones de la onda T (negativa)
Caso 1: Paciente 75 a. hipertenso con disnea progresiva (II/ VI)
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Datos de probable cardiopatía hipertensiva: signos de HVI con
sobrecarga sistólica, HARI y Crecimiento de A. Izquierda
2.Datos de presentar I. Cardiaca por presentar arritmia por
fibrilación auricular paroxística
3.Datos sugerentes de posible cor pulmonale crónico con bloqueo
de rama derecha y Crecimiento de auricula derecha
4.Datos de Cardiopatía Isquémica crónica como descenso del
segmento ST y alteraciones de la onda T (negativa)
Caso 1: Paciente 75 a. hipertenso con disnea progresiva (II/ VI)
Datos de probable cardiopatía hipertensiva: signos de HVI con sobrecarga
sistólica, HARI y Crecimiento de A. Izquierda
Esquema: Crecimiento Auricula Izquierda
Esquema: Crecimiento Auricula Derecha
Crecimiento aurícula dcha.
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
aVF
V3
V6
II
III
ECG de Hipertenso mal controlado
V6
I
C-7
V1
aVR
V1
V4
25 mm
II
aVL
V2
V5
CAI
23 mm
III
aVF
V3
V6
Sobrecarga
sistólica
Nº 8
Caso 1:
Paciente 75 a. hipertenso
con disnea progresiva (II/ VI)
D2
(+ 60º)
Caso 1:
Paciente 75 a. hipertenso
con disnea progresiva (II/ VI)
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Caso 2: Paciente 59 a. diabético con disnea progresiva de
semanas. Ingreso previo por ICC
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Caso 2: Paciente 59 a. diabética con disnea progresiva de
semanas. Ingreso previo por ICC
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Se evidencia presencia de fibrilación auricular y HARI
2.Bloqueo Completo de Rama Izquierda
3.Bloqueo Completo de rama Derecha y fibrilación auricular
4.Alteraciones de la repolarización compatibles con C. Isquémica
Caso 2: Paciente 59 a. diabético con disnea progresiva de
semanas. Ingreso previo por ICC
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Se evidencia presencia de fibrilación auricular y HARI
2.Bloqueo Completo de Rama Izquierda
3.Bloqueo Completo de rama Derecha y fibrilación auricular
4.Alteraciones de la repolarización compatibles con C. Isquémica
I
Caso 2: Paciente 59 a. diabético con disnea progresiva de
semanas. Ingreso previo por ICC
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Bloqueo Completo de Rama Izquierda
BCRI
I
aVR
V1
I
II
III
V4
Onda R mellada BCRI
aVL
V2
aVF
V3
V5
QRS > 0,12 s
V6
Alteración secundaria
repolarización
Caso 3: Paciente joven con disnea tras cirugía ortopédica
Caso 3: Paciente joven con disnea tras cirugía ortopédica
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Impresiona de sobrecarga de cavidades derechas con patrón de
sobrecarga (tromboembolismo pulmonar)
2.Impresiona de sobrecarga de cavidades izquierdas con patrón de
sobrecarga (Edema agudo de pulmón)
3.Impresiona de isquemia inferior con patrón especular (IAM)
4.Impresiona de un ritmo de escape ventricular acelerado
(bloqueo súbito)
Caso 3: Paciente joven con disnea tras cirugía ortopédica
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Impresiona de sobrecarga de cavidades derechas con patrón de
sobrecarga (tromboembolismo pulmonar)
2.Impresiona de sobrecarga de cavidades izquierdas con patrón de
sobrecarga (Edema agudo de pulmón)
3.Impresiona de isquemia inferior con patrón especular (IAM)
4.Impresiona de un ritmo de escape ventricular acelerado
(bloqueo súbito)
Caso 3: Paciente joven con disnea tras cirugía ortopédica
Sobrecarga / dilatación de cavidades derechas
Taquicardia sinusal
ECG en TEP
Paciente con disnea súbita..
Taquicardia sinusal
S1 Q3 T3
112 lpm
I
I
aVR
V1
V4
aVL
V2
V5
S1
II
S
III
aVF
Q3
V3
III
V6
T3
Q
T
Caso 4: Mujer 81 años de alto RCV con dolor torácico de esfuerzo
recurrente y disnea
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
Caso 4: Mujer 81 años de alto RCV con dolor torácico de esfuerzo
recurrente y disnea
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Ondas q en derivaciones inferiores compatible con IAM inferior
2.Criterios de HVI y CAI. Sobrecarga sistólica severa del VI vs
isquemia subepicárdica.
3.Alteraciones propias de hipertensión con HVI
4.El trazado podría considerarse normal en una hipertensa
Caso 4: Mujer 81 años de alto RCV con dolor torácico de esfuerzo
recurrente y disnea
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Ondas q en derivaciones inferiores compatible con IAM inferior
2.Criterios de HVI y CAI. Sobrecarga sistólica severa del VI vs
isquemia subepicárdica.
3.Alteraciones propias de hipertensión con HVI
4.El trazado podría considerarse normal en una hipertensa
Caso 4: Mujer 81 años de alto RCV con dolor torácico de esfuerzo
recurrente y disnea
V1
I
aVR
V4
V2
II
aVL
V5
V3
III
aVF
V6
Criterios de HVI y CAI. Sobrecarga sistólica severa del VI vs isquemia
subepicárdica anterolateral y apical.
Hipertrofia cardiaca
Corazón dilatado
IC
diastólica
IC
sistólica
ECG: HVI - CAI
ECG: BCRI / Isquemia
Caso 5: Paciente hipertenso de 78 años, asintomático. ECG basal.
Caso 6: Paciente hipertenso de 78 años, asintomático
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Isquemia subendocárdica
2.Isquemia subepicárdica
3.Sugerente de hiperpotasemia
4.Alteración de la repolarización inespecífica
Caso 6: Paciente hipertenso de 78 años, asintomático
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Isquemia subendocárdica
2.Isquemia subepicárdica
3.Sugerente de hiperpotasemia
4.Alteración de la repolarización inespecífica
RS. Onda T alta y acuminada de localización difusa.
Sugerente de hiperpotasemia
Alteraciones secuenciales del
ECG en la hiperpotasemia
• Ondas T altas (> 10 mm), simétricas y
picudas en derivaciones precordiales
(K+ > 6 a 6,5mEq/l).
• Ensanchamiento del QRS (K+ > 7 mEq/L).
• Prolongación del espacio PR (K+ > 7
mEq/l).
• Aplanamiento de onda P (K: 7,5-8 mEq/l).
• QRS converge con onda T (K+ > 8 mEq/l).
• Arritmias ventriculares (TV, FV)
• Bradiarritmias severas.
Muerte súbita
Caso 6: Mujer mayor hipertensa con insuficiencia cardiaca, en
tratamiento con IECAS y espironolactona. Se ha sincopado en su
domicilio.
Caso 6: Mujer mayor hipertensa con insuficiencia cardiaca, en
tratamiento con IECAS y espironolactona entre otros, que se ha
sincopado en su domicilio.
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Intoxicación digitálica
2.Taquicardia regular de QRS ancho (hiperpotasemia)
3.Taquicardia auricular multifocal
4.Taquicardia supraventricular en presencia de WPW
Caso 6: Mujer mayor hipertensa con insuficiencia cardiaca, en
tratamiento con IECAS y espironolactona entre otros, que se ha
sincopado en su domicilio.
Posibles respuestas (indicar cuál es la respuesta correcta)
1.Intoxicación digitálica
2.Taquicardia regular de QRS ancho (hiperpotasemia)
3.Taquicardia auricular multifocal
4.Taquicardia supraventricular en presencia de WPW
Taquicardia regular de QRS ancho. Ausencia de onda P. Ausencia de
segmento S-T. Onda T alta. Sugerente de hiperpotasemia
Taquicardia regular de QRS ancho.
Onda T alta convergiendo con QRS [K+ 9,3 meq/L]
Caso 7: Mujer de 40 años con disnea. Reconocimiento por
fallecimiento reciente de un hermano por cardiopatía.
Caso 7.- Mujer de 40 años. Reconocimiento por
fallecimiento reciente de un hermano de forma súbita
Posibles respuestas (señale la correcta)
1.Síndrome de pre-excitación (WPW)
2.Posible HVI con imagen de isquemia anterior extensa
3.Patrón de HVI y sobrecarga sistólica típico del hipertenso.
4.Sobrecarga severa del ventrículo derecho.
Caso 7.- Mujer de 40 años. Reconocimiento por
fallecimiento reciente de un hermano de forma súbita
Posibles respuestas (señale la correcta)
1.Síndrome de pre-excitación (WPW)
2.HVI con isquemia anterior extensa
3.Patrón de HVI y sobrecarga sistólica típico del hipertenso.
4.Sobrecarga severa del ventrículo derecho.
HVI. Isquemia subepicárdica anterior extensa. Eco: MH
Paciente
A-9
El ECG
en el paciente con Disnea: lo más importante
86
con
disnea…
(Top Five)
El ECG en el paciente con Hipertensión Arterial
I
El ECG en el
de Insuficiencia
Cardiaca
aVR paciente con sospecha
V1
V4
El ECG en el paciente con Tromboembolismo pulmonar
II
aVL
V2
V5
El ECG en el paciente con Enf. Respiratoria Crónica – Cor Pulmonale
III
aVF
V3
V6
El ECG en el paciente con otras circunstancias clínicas…
GraciasNº 16