P.O. Box 655730 Dallas, Texas 75268

P.O. Box 655730
Dallas, Texas 75268-5730
Fecha: _____________________
DECLARACIÓN DE HIJO DERECHOHABIENTE CON DISCAPACIDAD
o
N. de Grupo:
Nombre del empleado:
Domicilio del empleado:
o
N. de Asegurado:
N.o y calle
Nombre del hijo derechohabiente:
o
N. de Seguro Social:
Domicilio/Dirección del hijo derechohabiente:
Ciudad
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Parentesco:
N.o y calle
Ciudad
Estado civil: ________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________
Por la presente, autorizo que cualquier hospital, médico o proveedor de atención médica que ha atendido al hijo derechohabiente
mencionado anteriormente, les proporcione a Blue Cross and Blue Shield of Texas y al Plan HMO Blue® Texas información médica
específica relacionada con la incapacidad del hijo derechohabiente. Esta autorización es válida por un año a partir de la fecha en la
que el empleado firme este documento.
Firma del empleado: __________________________________________________ Fecha: __________________________________
EL MÉDICO ENCARGADO DEBE LLENAR ESTA SECCIÓN
AVISO: Cualquier cuota incurrida por completar este formulario es responsabilidad del paciente.
1.
2.
Nombre del paciente:
Diagnóstico (Sea lo más específico posible):
3.
Si en algún momento el hijo derechohabiente ha estado en observación, recibido atención médica o tratamiento relacionado
con la incapacidad en algún hospital, sanatorio, institución psiquiátrica o similar, favor de proporcionar la siguiente
información:
Nombre del hospital o institución:
Número de días:
Fecha del último día de tratamiento o atención:
4. Tratamiento
(a) Fecha de la primera consulta
(b) Frecuencia de las consultas
semanal ( )
mensual ( )
otro
( )
5. Grado de incapacidad
(a) ¿Ya no le es posible al paciente sostenerse a sí mismo por la incapacidad?
Sí ( )
No ( )
(b) La incapacidad ha existido continuamente desde:
(c) ¿Cuándo cree usted que el paciente pueda volver a un empleo renumerado?
Fecha aproximada: ___________
Fecha indefinida: ___________
Nunca ___________
Nombre del médico:
Teléfono:
Domicilio del médico:
Firma del médico:
N.o y calle
Ciudad
Fecha:
Estado
Código postal
Blue Cross and Blue Shield of Texas, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company
Planes HMO disponibles por medio del plan Southwest Texas HMO, Inc., bajo el nombre commercial de HMO Blue® Texas
Licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association
DISABILITY02
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