Dilatación de la Arteria Pulmonar y Exacerbaciones

Transcripción

Artículo:
Dilatación de la Arteria Pulmonar y Exacerbaciones de la EPOC
(Cortesía de IntraMed.com)
Un elemento pronóstico sencillo
El índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta se asociaría con
las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Dres. Wells JM, Washko GR, Han MK
Introducción
Las
exacerbaciones
agudas
de
la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) son episodios graves y se asocian
con la rápida pérdida de función pulmonar y
con
mala
calidad
hospitalizaciones
de
debido
vida.
a
Las
estas
exacerbaciones tienen una mortalidad del
21% a 1 año y del 55% a 5 años. Por ello es
muy importante identificar a los pacientes en
riesgo de sufrir estos episodios.
Las exacerbaciones agudas de la EPOC se caracterizan por aumento de la disnea, de la tos
o de la producción de esputos. A menudo son la consecuencia de nuevas cepas de
bacterias, de una infección o de la exposición a la contaminación ambiental. Además de
estos desencadenantes, los pacientes con EPOC pueden sufrir aumento de los síntomas
respiratorios debido a episodios cardiovasculares manifiestos o subclínicos, tales como
isquemia, insuficiencia cardíaca y tromboembolia. Esta última provoca hasta el 25% de las
exacerbaciones graves.
La posibilidad de identificar los pacientes en riesgo de exacerbaciones agudas aumentó a
partir de los datos del estudio ECLIPSE sobre la evaluación longitudinal de la EPOC para
identificar criterios pronósticos indirectos. En este estudio se mostró la utilidad pronóstico de
ciertas características clínicas, como las exacerbaciones previas. Sin embargo, los factores
identificados en el mismo explican sólo una pequeña parte minoría de la variabilidad en el
riesgo y son necesarios mejores instrumentos, especialmente para pronosticar las
exacerbaciones que exigen hospitalización.
Comunicaciones y Mercadeo Institucional | [email protected] | www.salamandra.edu.co
Artículo:
La enfermedad vascular pulmonar es un importante factor de riesgo de exacerbaciones y
muerte. La tomografía computarizada (TC) se puede emplear para medir el diámetro de la
arteria pulmonar y el índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro aórtico
(índice AP: A). Ambos coinciden con los resultados de las mediciones invasivas de la
presión de la arteria pulmonar.
Los autores postulan que el índice AP: A >1 se asociaría con antecedentes de
exacerbaciones agudas de la EPOC en los pacientes incorporados a este estudio, el estudio
COPDGene (por las siglas del inglés) y se asociarían independientemente con el riesgo de
episodios ulteriores, tanto en la cohorte longitudinal COPDGene como en una cohorte de
validación del estudio ECLIPSE.
Métodos
El COPDGene fue un estudio multicéntrico, de observación, que incorporó a personas de 45
- 80 años, fumadoras o con antecedentes de tabaquismo. A fin de identificar factores
genéticos asociados con la EPOC, se les efectuó espirometría prebroncodilatador y
posbroncodilatador, la prueba de los 6 minutos de caminata y TC pulmonar y llenaron
cuestionarios sobre sus síntomas.
Se incorporó a un total de 10300 personas. Se incluyó en el análisis a los 3464 participantes
que sufrían EPOC en estadio II a IV de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD). (Los estadios van de I a IV y los más altos indican enfermedad más
grave). De estos pacientes, 2985 (86%) participaron en un estudio de seguimiento
longitudinal de su evolución clínica (mediana de seguimiento 2,1 años), incluidas las
exacerbaciones.
El ECLIPSE fue un estudio longitudinal de tres años con el objetivo de identificar criterios de
valoración indirectos, entre ellos biomarcadores y mediciones en la TC, que estuvieran
asociados con progresión de la enfermedad y exacerbaciones en personas con diversos
subtipos de EPOC. Los detalles sobre este estudio se publicaron anteriormente. El análisis
para este trabajo incluyó a los 2005 participantes del ECLIPSE que completaron 3 años de
seguimiento y tenían una TC inicial, así como los datos clínicos necesarios para la
Artículo:
aplicación
de
modelos
multifactoriales
de
riesgo
de
exacerbación.
Determinación de las exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC fueron referidas por los pacientes, tanto en el estudio
COPDGene como en el ECLIPSE. Estos episodios se caracterizaron y se cuantificaron en
ambos estudios por las respuestas a un cuestionario modificado del cuestionario
Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society–Division of Lung Diseases
[ATS-DLD]-78).
En ambos estudios se consideró que los participantes sufrían una exacerbación grave si
aumentaban la disnea, la tos o la producción de esputos y necesitaban ser hospitalizados
para su tratamiento. Las exacerbaciones de leves a moderadas se caracterizaron por
síntomas
similares,
que
recibieron
tratamiento
ambulatorio
con
antibióticos
o
glucocorticoides o fueron tratados en una visita al servicio de urgencias. La aparición y la
frecuencia de todas las exacerbaciones (de leves a moderadas y graves) se analizaron
como criterios de valoración secundarios.
Estudios por imágenes
Para los participantes del COPDGene, el parénquima pulmonar y las vías respiratorias se
estudiaron con TC volumétricas del tórax obtenidas sin medio de contraste. Se determinó el
grado de enfisema y la enfermedad de las vías respiratorias y se realizaron determinaciones
de los cortes vasculares (diámetro de la arteria pulmonar principal a nivel de su bifurcación y
el diámetro de la aorta ascendente en su dimensión máxima).
Resultados
De los 3690 pacientes con EPOC en fase de GOLD II a IV que se incorporaron al estudio,
3464 (94%) tuvieron datos completos de TC para analizar. Se dividió a los pacientes en dos
grupos según el índice AP: A (índice AP:A ≤ 1 o AP:A > 1). El índice AP:A > 1 se consideró
indicativo de dilatación relativa de la arteria pulmonar.
Artículo:
En relación con el grupo con índice AP:A de 1 o menor, en el grupo con índice AP:A > 1
hubo más mujeres, más personas de raza negra y mayor índice de masa corporal; mayores
tasas de asma, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad tromboembólica, apnea del
sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y más empleo de oxígeno; peor
función pulmonar y síntomas pulmonares más graves, según las puntuaciones del
Cuestionario respiratorio de St. Georges (SGRQ), (que van del 0 al 100, donde las
puntuaciones más altas indican peor calidad de vida) y del cuestionario modificado del
Medical Research Council (MRC), en el que las puntuaciones van de 0 a 4, y las más altas
indican más disnea.
El grupo con índice AP: A > 1 tuvo mayor proporción de volumen pulmonar con enfisema en
la TC y mayor proporción de superficie de la pared bronquial de cuarta generación, pero
ambos grupos mostraron niveles similares de atrapamiento aéreo.
Asociación entre el índice AP: A y las exacerbaciones graves a la incorporación al
estudio
Más pacientes con índice AP: A > 1 que aquellos con índice AP: A de 1 o menos refirieron
una exacerbación grave en el año anterior a su incorporación al estudio (53% vs. 13%; P <
0,001).
Se
hallaron
también
asociaciones
unifactoriales
significativas
entre
las
exacerbaciones graves y la menor edad, la raza negra, el empleo de oxígeno
complementario, la insuficiencia cardíaca congestiva, la apnea del sueño, la enfermedad
tromboembólica, la ERGE, el asma, la bronquitis crónica, el desempeño de un trabajo
peligroso (con exposición a polvo o sustancias químicas volátiles) y los múltiples
marcadores de gravedad de la enfermedad.
En modelos unifactoriales, el aumento del diámetro de la arteria pulmonar, el aumento de la
proporción de volumen pulmonar con enfisema en la TC, el aumento de la proporción de
superficie de pared de cuarta generación y el atrapamiento aéreo también se asociaron con
exacerbaciones graves. Los análisis de regresión logística múltiple mostraron asociaciones
independientes significativas continuas entre las exacerbaciones graves y la menor edad,
los valores de FEV1 más bajos, la puntuación más alta en el SGRQ y el índice AP: A >1 (P <
0,001).
Artículo:
Utilidad del índice AP: A para pronosticar exacerbaciones graves a futuro Los análisis
revelaron que el índice AP: A > 1 se asoció con exacerbaciones graves en la cohorte de
seguimiento longitudinal del estudio COPDGene y con exacerbaciones graves a futuro tras
ajustar para diversos factores.
Asociación entre el índice AP: A y todas las exacerbaciones
En análisis de regresión multifactorial de datos del estudio COPDGene, el aumento del
índice AP: A también se asoció con el aumento de cualquier exacerbación, así como con la
frecuencia de estos episodios (P < 0,001). En la cohorte de validación del ECLIPSE, el
índice AP: A > 1 se asoció con todas las exacerbaciones a 1 año y a 3 años (P < 0,001 a 1
año y P < 0,001 a 3 años). Aunque el índice AP: A > 1se asoció con todas las
exacerbaciones y con las exacerbaciones graves, no se asoció independientemente con
episodios de leves a moderados.
Conclusiones
Los autores estudiaron la relación entre las exacerbaciones agudas de la EPOC y una
medición de enfermedad vascular pulmonar en la TC de fácil ejecución. Hallaron que el
índice AP: A > 1 al inicio se asoció con exacerbaciones a futuro de la EPOC, especialmente
de aquellas que necesitaron hospitalización. El índice AP: A también parece ser mejor que
muchos factores de riesgo establecidos para las exacerbaciones, entre ellos la enfermedad
por reflujo gastroesofágico, la puntuación SGRQ, la disnea, la bronquitis crónica y la FEV1
así como factores pronósticos en la TC identificados recientemente.
Muchos pacientes que consultan con aumento de la disnea, tos o producción de esputos
compatibles con el diagnóstico de exacerbaciones agudas de la EPOC tienen mala
evolución debido a cardiopatía, ya sea clínicamente aparente o no diagnosticada.
Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva, la apnea del sueño y la enfermedad
tromboembólica no se asociaron independientemente con exacerbaciones, el valor del
índice AP: A se debe en parte a que puede identificar a los pacientes con enfermedad
Artículo:
vascular pulmonar como consecuencia de estos trastornos y que tienen riesgo especial de
desencadenantes cardiovasculares de exacerbación. El aumento del índice AP: A también
identifica a los pacientes con enfermedad vascular pulmonar como consecuencia de
enfisema y capacidad limitada para acomodar el desequilibrio ventilación-perfusión y la
mayor demanda de oxígeno asociada con muchas causas de las exacerbaciones agudas de
la EPOC.
La medición del índice AP: A es valiosa y exige mínima capacitación.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Dilatación de la Arteria Pulmonar y Exacerbaciones

Transcripción

Documentos relacionados

Bronquiectasias fibroquisticas y no fibroquísticas