Epidemiología de la Desnutrición

Epidemiología de la Desnutrición*
Martín Sabelli **
I. INTRODUCCIÓN
La desnutrición humana posee ciertas características particulares como enfermedad: está extraordinariamente difundida en los países llamados del
“Tercer Mundo”, en los que constituye la patología
más frecuente, es de diagnóstico fácil, de tratamiento eficaz y barato, y es quizás la causa más importante de mortalidad y el padecimiento cuya erradicación más aumentaría la esperanza de vida de la
población. Sin embargo, y pese a que estas características de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad darían a la desnutrición máxima prioridad en la
asignación de recursos del sector salud para combatirla, esto no sucede. Por añadidura, el número
exacto de desnutridos se desconoce, su peso cuantificado en la mortalidad se desconoce también, aunque se reconoce generalmente que es enorme —y
las causas que la provocan han sido estudiadas muy
superficialmente desde el punto de vista epidemiológico—, privándose así las sociedades de un conocimiento de la estructura del fenómeno que permita la
génesis de “intervenciones” para modificar su evolución. Las líneas que siguen no se ocuparán del primer problema esbozado, la baja prioridad que el
sector salud asigna a una enfermedad donde el rédito de una inversión de recursos sería mayor. La presentación se ocupará en cambio de discutir los otros
problemas: porque los sistemas de información en
salud vigentes se ocupan tan poco de la desnutrición de manera de subestimar seriamente su peso
real, y porque no se ha desarrollado todavía una
“epidemiología de la desnutrición”, comparable por
ejemplo a la epidemiología de las enfermedades
infecciosas que hizo tantos avances en el siglo XIX,
y a la epidemiología de enfermedades degenerativas desarrollada en el siglo XX. A continuación se
postularán formas a través de las cuales un país “en
vías de desarrollo” —cuyo desarrollo de fuerzas productivas es muy bajo— puede, si es que lo desea,
medir sencilla y eficazmente sus niveles de desnutrición.
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II. LA ENFERMEDAD DESNUTRICIÓN
Y SU EPIDEMIOLOGÍA
Puede argüirse que cualquier exigencia de exactitud
en la medición de la desnutrición humana está de
más: se intuye que el problema es enorme, se conocen borrosamente sus límites, y se adivina que las
implicancias de la decisión política para solucionarlo
son de tal magnitud que su aplicación no se va a
modificar por el hecho que los desnutridos y los muertos por desnutrición se subestimen en un 10, 20, 30 ó
50 %. Sin embargo, el hecho que se desconozcan las
causas específicas de la desnutrición —debido a la
carencia de una epidemiología de la enfermedad—
puede ser importante para que el problema no se
enfrente. Como se comentará más adelante, es muy
difícil que el saber médico convencional pueda generar una epidemiología causal de la desnutrición, ya
que esto implica un marco epistémico muy diferente
al que es habitual en los médicos —única profesión
que por ahora accede a la epidemiología en la mayor
parte del mundo—. Sin embargo, un enfoque realmente interdisciplinario de las causas de la desnutrición, y de su fundamental vinculación con áreas que
están por fuera del sector salud —tal como la estructura del sistema productivo y distributivo— puede
arrojar luz sobre la cadena de acontecimientos que
están detrás de una epidemia masiva y solucionable
que ataca a la población de los países del tercer
mundo. Esto puede ayudar, a su vez, a identificar los
eslabones débiles sobre los cuales podría actuar un
Estado nacional.
Perfil “oficial” de la desnutrición
Como ya se ha apuntado, en la desnutrición humana
la falta de información “oficial” sobre ella corre en
paralelo con la enorme factibilidad teórica de modificar favorablemente su panorama en función del
actual desarrollo de las fuerzas productivas en el
mundo. Esto es paradojal si se piensa que teóricamente la información sirve para “realimentar” el
mecanismo de toma de decisiones en un sentido
Recibido para su publicación el 15/XI/1980.
Profesor de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco - México.
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deseable. En realidad, las paradojas no existen, y lo
que aparece paradojal a cierto nivel corresponde a
una lógica subyacente que engloba a la aparente
paradoja; es posible que la lógica de esta situación
consista en que la medición de la real magnitud de la
desnutrición que azota a un país sea embarazosa
para los poderes públicos de esos mismos países —
México puede ser una excepción a esto—, pero no
discutiremos esto aquí. Lo que si se planteará es que
la información “oficial” sobre salud subestima tremendamente la desnutrición en los países donde esta es
frecuente, y no puede discernir sus causas; y que una
mejoría de tipo incremental de los sistemas de información “oficial” no va a mejorar la situación, ya que
su capacidad de medir la desnutrición y sus consecuencias es en casi todos los casos, inherente a la
estructura de los sistemas mismos.
En términos biológicos, el déficit de consumo de
alimentos por parte de los seres humanos se refleja
básicamente a través de tres parámetros: retardo y disminución en el crecimiento y desarrollo somático, morbilidad aumentada y mortalidad aumentada.
Reseñemos los sistemas de información “oficiales” de
los países del mundo, y la forma en que miden (o deberían medir) cada uno de estos parámetros para registrar
el peso de la desnutrición en cada uno de ellos.
Con respecto al crecimiento y desarrollo somático (especialmente de niños, que es donde el fenómeno se manifiesta con mayor fuerza), este no se
recolecta sistemáticamente en virtualmente ningún
país del tercer mundo (Cuba es una parcial excepción). México dispone de más información que la
generalidad de los países debido principalmente a las
actividades del Instituto Nacional de Nutrición, pero el
carácter discontinuo de los estudios realizados (que
hace imposible un estudio de tendencias) y su carácter no probabilístico (que impide generalizar sus
resultados) hace que se disponga de muy pocos
datos de valor epidemiológico generalizables y tendenciales sobre este sencillo y poderoso indicador de
desnutrición.
Los datos que sí existen, aunque con las limitaciones señaladas, revelan una enorme magnitud de
desnutrición humana, hecho que no encuentra contrapartida en la información oficial sobre morbilidad y
mortalidad de los países, como se verá a continuación. Para México, por ejemplo, diecinueve estudios
efectuados en preescolares entre 1957 y 1966, revelaron que el porcentaje de niños normales oscilaba
entre el 47 % y el 7 % encontrándose los restantes
con variados grados de desnutrición; y existen decenas de estudios similares efectuados en otros países
del Tercer Mundo que revelan situaciones similares.
Enunciemos aquí, para retomarlo más en detalle más
adelante, que el medir y pesar niños (elemento fundamental en los estudios de crecimiento y desarrollo) y
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hacerlo por medio de encuestas probabilísticas,
puede arrojar más luz sobre la desnutrición prevalente en los países del Tercer Mundo, que muchos otros
procedimientos indirectos, que son más laboriosos y
costosos. En este campo, como en muchos otros en
nutrición humana, la aplicación del conocimiento va
muy por detrás del conocimiento disponible.
Con respecto a la morbilidad por desnutrición,
las estadísticas “oficiales” en los países del Tercer
Mundo originadas en los sistemas de atención médica presentan dos vicios que son inherentes a su
estructura y que son prácticamente insalvables.
Inclusive en los países “desarrollados” estos vicios
existen, aunque sea virtualmente, ya que el problema
práctico no se observa debido a que en ellos la desnutrición es una enfermedad con una prevalencia
mínima*.
El primer vicio de las estadísticas de morbilidad
en los países del Tercer Mundo que se puede calificar
de “operativo”, tiene que ver con el hecho que estos
no registran enfermos per se, sino enfermos que son
además clientes de alguno de los sistemas de atención médica**.
El registro del enfermo es un subproducto del
hecho que este ha solicitado y recibido atención
médica.
Ahora bien, los sistemas de atención médica
de los países del Tercer Mundo, donde la desnutrición
tiene una altísima prevalencia, son notoriamente
insuficientes para atender las necesidades o la
demanda de atención de salud por parte de la población. En México puede estimarse que una cuarta
parte de la población no tiene acceso a ningún sistema de medicina institucionalizada que genere estadísticas de ninguna especie, y en esta población sin
acceso se encuentra sobre representada la población
rural y los marginados urbanos que son los grupos
donde se encuentra con más frecuencia la desnutrición. Un requisito básico para acceder al sistema de
atención médica, especialmente en países con economías de mercado o mixtas, es la capacidad de
pago de los individuos o su grado de organización
político-reivindicativa que suelen andar juntas. Esto
automáticamente sesga toda posibilidad de medir la
magnitud de la morbilidad por desnutrición, ya que
quienes carecen de estas prerrogativas en la sociedad son a la vez los más desnutridos.
Solucionar este problema de las estadísticas
de morbilidad significaría solucionar a la vez el problema estructural de la mala cobertura de los sistemas de atención médica. La cobertura de estos sistemas no está aumentando y puede inclusive estar disminuyendo, especialmente en aquellos países donde
la crisis financiero-política es mayor y en los cuales a
su vez la desnutrición está probablemente registrando sus mayores aumentos. Es improbable pensar que
Aunque la creciente crisis se está traduciendo directamente en un empobrecimiento de la mayor parte de la población de los países, inclusive los “desarrollados” e indirectamente en un aumento de la desnutrición que todavía es ligero.
Una excepción a esto lo conforman las encuestas de morbilidad con base probabilística donde es el total de la población el que configura el universo que debe ser encuestado, pero su desarrollo es incipiente en el Tercer Mundo.
Epidemiología de la desnutrición
esta limitación estructural de los sistemas tenga solución, a la luz de la evolución de la crisis que azota al
mundo.
El segundo vicio de las estadísticas de morbilidad con respecto a la desnutrición es de naturaleza
conceptual, y tiene que ver con el hecho que el saber
médico convencional, que es el que diagnostica a los
enfermos y el que diseña las estadísticas de salud,
suele no considerar a la desnutrición como una enfermedad que merezca ser diagnosticada y registrada.
La polémica de fines del siglo XIX entre Koch y
Virchow acerca de las causas de las enfermedades —
causas biológicas versus causas sociales— se resolvió categóricamente en favor del primero para el saber
médico dominante; la tuberculosis era y es “causada”
por el mycobacterium tuberculosis, pese a que este se
observaba en casi todos los individuos, enfermos o
no, que la aparición de una enfermedad clínicamente
diagnosticable o del fallecimiento como complicación
de la enfermedad dependía significativamente (o fundamentalmente) de la pertenencia de clase del enfermo, de su situación nutricional, de las características
de su vivienda, de sus hábitos y de su situación psíquica. La desnutrición no está causada por un agente
biológico, del tipo de un microbio o virus, su carácter
masivo en la población puede configurar “normalidad”
para un médico que ha sido entrenado para considerar como normal a lo usual y como “patológico” a lo
que se separa de esto, de acuerdo con las curvas de
Gauss que describen fenómenos homeostáticos como
los que le enseñaron en fisiología; en la causación de
la desnutrición intervienen factores elementales de
organización social, política y económica, hacia los
cuales los médicos se sienten incómodos pues no
encuadran con su formación de tipo biologista... no es
de extrañar entonces que el saber médico haya tratado ambigua y prescindentemente a la desnutrición,
como lo prueba el poco énfasis que se da a ella en los
“currícula” médicos y en los libros de texto y revistas
que reproducen el saber.
Existe otro refuerzo para esta actitud de olvido
de la desnutrición; en una economía de mercado,
como la que domina en los países donde prevalecen
las más altas desnutriciones, la desnutrición tiene una
serie de inconvenientes estructurales en ser considerada en su real magnitud, ya que se trata de una
enfermedad de alta prevalencia pero que incide en
sectores de población que tienen escasa participación en el ingreso y que por tanto no pueden generar
una demanda económica relacionada con su padecimiento, cuya prevención y terapéutica es sencilla,
puede ser en gran parte llevada a cabo por legos, y
no requiere ninguno de los productos de la moderna
“industria de la salud”: ni hospitales complejos, ni
equipamientos costosos ni medicamentos novedosos: tan solo básicamente comida que es siempre
barata, y la dedicación y paciencia para prepararla y
suministrarla como tienen las madres en todo el
mundo.
De esta forma un médico que pretende diagnosticar a un enfermo desnutrido, que muy rara vez
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puede observarse como tal —ya que el desnutrido en
la mayoría de los casos ignora o acepta acríticamente su situación, y suele consultar por la enfermedad
infecciosa o parasitaria que coexiste con la desnutrición y se potencia con ella— va a centrar su atención
en la enfermedad infecciosa hacia la cual se dirigió su
capacitación y a la cual —presuntamente—la “industria de la salud” y la infraestructura sanitaria ofrecen
remedios eficaces. El desnutrido diarreico, el desnutrido pulmonar, el desnutrido parasitado que tienen la
suerte de acudir a consulta, van a ser registrados por
los médicos, y este registro va a ser transmitido por el
sistema estadístico “oficial”, como casos de diarrea,
patología pulmonar o parasitosis, reforzando así tautológicamente el desconocimiento institucional de la
desnutrición.
Cuando corresponde analizar los problemas
del tercer parámetro elegido —mortalidad aumentada
debido a la desnutrición— este sesgo profesional de
no ver la desnutrición queda aún más en evidencia,
ejemplificado por el tratamiento que se le da a través
de la “selección de causa básica de muerte” en la
Clasificación Internacional de Enfermedades, pero
debe subordinarse a dos vicios preexistentes: el
subregistro de muertes, que es más marcado en los
grupos de población y de edad (población rural, marginados del proceso económico, niños) donde la desnutrición es más prevalente, y el hecho que las muertes de desnutridos que sí se registran no suelen ser
certificadas por médicos, porque generalmente no
entran dentro del sistema de atención médica.
Supongamos que la muerte por desnutrición ha podido pasar estos dos filtros de no registro de fallecimiento y de no certificación por médico de la causa
de muerte (en Nicaragua en 1973 solamente una de
cada cuatro muertes pasaba por estos filtros). Queda
entonces el porcentaje variable de muertes con causa
certificada por médicos, monitor que la sabiduría convencional epidemiológica y médica utilizan habitualmente para medir la prevalencia de desnutrición por
falta de otro mejor. Aquí las limitaciones conceptuales
del saber médico dominante se ponen mucho más en
evidencia, a través de las “reglas de selección de
causa básica de muerte”. Estas han sido diseñadas
por epidemiólogos, estadísticos sanitarios y médicos
a los cuales una agencia de las Naciones Unidas (la
Organización Mundial de la Salud) encomienda periódicamente la tarea de normatizar los procedimientos
para codificar y analizar las causas de muerte para
todos los países del mundo. Las normas así generadas forman parte de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, cuya 9ª versión está reemplazando a
la 8ª en estos momentos, con vigencia hasta 1990.
Una muerte puede tener muchas causas,
desde las más inmediatas y sintomáticas (por ejemplo “paro cardíaco”) a otras, igualmente causales
pero más retiradas, en el tiempo y en el mecanismo
causal. Inclusive la epidemiología de las últimas
décadas ha hablado de las “cadenas” o “redes” de
causalidad como elementos a sopesar ante el acontecimiento de una enfermedad o muerte dada. Todo
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esto ha ido reemplazado (lentamente de acuerdo con
la impresión que causa la lectura de los libros más
corrientes de clínica médica y terapéutica) a la antigua y simplista causalidad Kochiana, para la cual una
muerte era casi siempre causada por la acción de un
agente específico, generalmente un microorganismo
también específico que, con el optimismo del siglo
que le dio origen iba a poder ser aislado, y contra el
cual se iba a desarrollar una inmunización o un tratamiento tan específico como los anteriores. La multicausalidad de las muertes, llevada al campo concreto del registro estadístico, trae problemas en el registro de información sobre las causas de muerte, ya
que resulta práctico que para cada fallecimiento se
registre una sola causa, para relacionarla con las
demás características demográficas y sociales del
fallecido (edad, sexo, residencia, etc.). De esta forma
la Clasificación Internacional de Enfermedades a través de sus reglas de selección de causa básica de
muerte, norma para todo el mundo la selección de
una causa entre las varias que (con suerte) un médico ha registrado en el Certificado de Defunción. Estas
normas tienen valor universal, y los codificadores que
las aplican reciben cursos de entrenamiento estandardizados por la Organización Mundial de la Salud,
con el objeto de volver comparables las estadísticas
de los diferentes países.
Ahora bien, en las últimas décadas se comenzó
a describir la interacción dialéctica que existe entre la
desnutrición, especialmente la desnutrición infantil, y
una enorme cantidad de enfermedades infecciosas y
parasitarias a las cuales el saber médico había designado su atención como causas exclusivas de enfermedad y muerte. El mecanismo de acción está bien
estudiado por la Fisiopatología, y consiste básicamente en la gran vulnerabilidad y débiles mecanismos de
inmunidad de un organismo desnutrido ante la agresión que supone una infección o una parasitosis, lo
que puede producir en cierto momento en el enfermo
una respuesta cualitativamente diferente a la agresión: un enfermedad clínica en vez de una infección
subclínica, o una muerte en lugar de una recuperación. Como se demostró anteriormente, los sistemas
oficiales de estadística sanitaria refuerzan tautológicamente la visión del mundo prevalente en el saber
médico convencional (que por otra parte es el que
diseña los sistemas estadísticos); de manera que aunque el mecanismo desnutrición-infección ha sido bien
demostrado, son muy escasas hoy las estadísticas
sobre morbilidad diferencial o mortalidad diferencial
entre poblaciones humanas bien o mal nutridas que
han recibido una agresión patológica igual en ambos
casos; que esta diferencia es grande y en algunos
casos enorme, puede demostrarlo el caso del sarampión, donde se ha estimado que la mortalidad diferencial entre niños bien nutridos y mal nutridos que padecen la enfermedad sarampión puede ser de tres órdenes de magnitud: uno a mil. Para el saber médico convencional la “causa” de estas muertes es clara: existe
algo llamado virus del sarampión, identificable y cultivable, contra el cual se ha inventado una vacuna y un
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complejo y costoso “know how” de terapéutica, cristalizado en hospitales y manejado por médicos. El lego,
enfrentado con el hecho que casi ninguna muerte por
sarampión se hubiera producido si los afectados por la
enfermedad hubieran estado bien alimentados, y que
la prevención de estas muertes a través de dar a los
futuros enfermos de sarampión la comida que necesitan es mucho más barato que vacunarlos contra la
enfermedad, e infinitamente más barato que darles
atención médica una vez que están enfermos (inclusive a precios de “mercado”), puede permitirse dudar
acerca de cuál es la causa de estas muertes y puede
preguntarse últimamente cuál es la acción que debe
encararse para evitarlas, que probablemente pasará
por fuera del sistema de atención médica. Lo que
resulta interesante es que hasta hoy (a través de ocho
Revisiones de la Clasificación Internacional de
Enfermedades) hasta 1990 (fecha de expiración de la
9ª Revisión de la CIE) el sistema estadístico oficial
escamotea el peso de la desnutrición en la mortalidad
de los países que la sufren: las reglas de selección de
causa básica de muerte establecen que en un certificado de defunción que presenta el término desnutrición junto con una enfermedad infecciosa o parasitaria cualquiera, debe recogerse y codificarse estas últimas excluyendo la desnutrición. De esta forma, el
saber médico convencional asesta un golpe de gracia
al posible registro de una muerte por desnutrición que
haya vencido con éxito los filtros anteriores de no
registro y de no certificación por médico (filtros, como
hemos visto, que son altamente eficaces en los países
y grupos sociales donde la desnutrición es más prevalente). La mención de desnutrición en el certificado de
defunción desaparece como hecho estadístico y va al
limbo de los acontecimientos no registrados; adonde
van a parar los conceptos que pueden debilitar la idea
que el saber médico convencional tiene de sí mismo y
del mundo.
Existen otros elementos del sistema estadístico oficial que pueden arrojar datos para construir
laboriosamente un perfil nutricional en un país dado.
No se encuentran entre ellos las estadísticas sobre
consumo promedio de alimentos “per cápita”, resultado de sumar las disponibilidades nacionales de alimento y dividirlas por el número de habitantes. Estos
constituyen una falacia estadística, ya que conforman
medidas centrales promediadas que no tienen en
cuenta la distribución del producto, y son tan malos
indicadores de nutrición como lo son de bienestar y
desarrollo los indicadores econométricos de producto
bruto “per cápita”. No es extraño ver países en los
cuales el promedio per cápita de consumo de calorías y proteínas sobrepasa holgadamente las necesidades humanas, y que a la vez presentan un nivel
masivo de desnutrición, siendo quizás Argentina el
ejemplo más extremo de esto. Es posible que este
indicador combinado con medidas estadísticas de
dispersión por población puede ser útil, o también su
uso para tramos de población distribuidos por ingreso, pero en la actualidad su uso confunde en vez de
aclarar.
Epidemiología de la desnutrición
Otros productos del sistema estadístico “oficial”
pueden ser útiles indirectamente para medir desnutrición, si es que son fidedignos pues su conceptualización y recolección presentan dificultades: tasas de
desempleo, poder adquisitivo de los salarios a precios constantes, disponibilidad y costo de canastas
familiares que reflejen necesidades de nutrientes y su
relación con los salarios, distribución del ingreso
nacional. La actual convicción de que la desnutrición
humana está en aumento en la generalidad de los
países del mundo no proviene de los sistemas estadísticos que deberían medirla estrictamente, los que
ni siquiera pueden responder la pregunta elemental si
ésta se encuentra en aumento o no, sino del hecho
que los datos imperfectos que proviene de las fuentes de información indirectas reseñadas más arriba
revelan un empeoramiento generalizado de las condiciones de vida, ingreso y trabajo en la mayoría de los
países del mundo, fenómeno que es especialmente
marcado en los países en los cuales la desnutrición
ya era un problema enorme.
¿Cómo puede diseñarse un sistema estadístico que no tenga los defectos señalados en los existentes, y a la vez esté dentro de las posibilidades económicas de los países donde la desnutrición tiene
una alta prevalencia? Este punto se tratará más adelante, pero está claro que una mejora incremental en
las estadísticas de morbilidad y mortalidad tal como
existen ahora no arrojará ninguna solución, ya que
los problemas de éstos son de naturaleza estructural,
y son fundamentalmente independientes de los recursos que se vuelquen en ellas. Los países en donde la
desnutrición es más marcada heredaron de sus antiguos ocupantes coloniales o de sus inspiradores
europeos, sistemas de registro estadístico que son
absolutamente inadecuados para medir la desnutrición que es solo uno de sus problemas sociales.
Resulta utópico pedirles que registren todos sus fallecimientos, que los mismos tengan certificación médica o que sus estadísticas de enfermos tengan una
cobertura adecuada de población; inclusive un énfasis exagerado en este sentido sería estratégicamente
equivocado, ya que distraería recursos que deben
encauzarse a la satisfacción de necesidades humanas más apremiantes (entre ellas la nutrición). Lo que
es factible de hacer en un país del Tercer Mundo se
desarrollará en la Sección IV. Para concluir, hay que
enfatizar también aquí que, así como la erradicación
de la desnutrición en el mundo es muy factible, en
relación con los recursos disponibles, su medición
también lo es, utilizando técnicas conocidas que han
sido probadas repetidamente y que son económicas
en términos de recursos. Compárese esto con la
situación actual, donde se ignora inclusive cuál es la
tendencia del fenómeno, y cuál es la forma en que la
actual crisis económica lo está afectando.
Epidemiología de la desnutrición
En los últimos años, los estudios sobre el problema
alimentario mundial se han hecho mucho más frecuentes, quizás porque la desnutrición humana se
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encuentra en aumento, y han aparecido una serie de
libros, algunos de carácter semi periodístico sobre la
organización del mercado mundial de alimentos y
sobre sus consecuencias sobre la alimentación
humana. Sin embargo, este último punto y especialmente la consecuencia directa de la falta de alimento
sobre la epidemiología humana —retardo y disminución en el crecimiento, enfermedad y muerte— suele
no tratarse o se trata muy superficialmente. De nuevo
nos encontramos con una enfermedad de amplísima
difusión, de fácil diagnóstico y de tratamiento barato,
para lo cual prácticamente no existe una epidemiología comparable a la que se desarrolló con respecto a
enfermedades más tradicionales a partir de 1850.
Se suele definir a la epidemiología como el
conjunto de técnicas que estudian la distribución y los
determinantes o causas de las enfermedades. Como
hemos visto parcialmente, la desnutrición humana
presenta problemas en estos dos aspectos que la
vuelven diferente a otras enfermedades como el resfrío común, el sarampión, el cáncer o el infarto de
miocardio, cuyo comportamiento parecería ser
mucho más ortodoxo, pues estos encuentran su
explicación fundamentalmente en la esfera de lo biológico y satisfacen las reglas, muchas veces no explicitadas, del saber médico convencional.
La distribución de una enfermedad se estudia
relacionando su incidencia o prevalencia con otras
variables que presentan los individuos enfermos: elementales y habituales, tales como edad, sexo, residencia, tiempo en el cual se evidenció la enfermedad,
duración y gravedad de la misma, o aquellas cuyo
estudio, de acuerdo con el marco conceptual del
investigador, puede tener una incidencia diferencial
entre el subgrupo de personas que padecen la enfermedad y la población general, que suele hacer las
veces de testigo o control.
Con respecto a la incidencia o prevalencia en
la desnutrición, hemos visto cómo los sistemas “oficiales” de información escamotean su presencia y su
peso real en la morbilidad y mortalidad; por supuesto
estos sistemas tampoco registran las demás variables elementales de los casos enfermos de desnutrición, privándose así el epidemiólogo de los elementos más esenciales para aplicar su método.
Con respecto a la búsqueda y registro de variables que pesen diferencialmente en grupos de enfermos y de no enfermos (en una pesquisa que está en
la borrosa frontera entre descripción y causación), es
aquí donde las limitaciones del marco epistémico de
los epidemiólogos se ponen más en evidencia: las
variables sociales que afectan a los desnutridos
(enfermedad que, repetimos, escapa mucho al paradigma de causación biológica, microbiana o viral, al
cual están habituados) son de características extrañas para quienes provienen de una formación biologicista, ya que exigen familiaridad con conceptos tales
como formación económico social, acumulación económica, lugar en el proceso productivo, disposición
del excedente económico, distribución del poder,
hábitos culturales, estimulación psicomotora. El pro-
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blema de un registro de estas variables es mucho
mayor que los anteriores; no se les registra rutinariamente en ningún lado y en poquísimos estudios “adhoc”, sobre desnutrición humana.
Con respecto a los determinantes o causas de
las enfermedades, el problema de la limitación conceptual de la epidemiología tradicional con respecto a
la desnutrición es mucho más grave. La causalidad
de la enfermedad desnutrición obliga como ninguna a
poner en práctica un enfoque del cual mucho se
habla pero que poco se practica: una visión interdisciplinaria. Nunca hemos estado más lejos del concepto del microbio o virus como causa de una enfermedad o muerte: explicar la cadena de hechos que culminan en un enfermo o muerto por desnutrición obliga la participación de científicos políticos, sociólogos
e historiadores para describir la sociedad en que esto
ocurre y economistas que estudien el proceso de
acumulación económica; economistas agrarios que
investiguen la aplicación de esto en el campo de la
agricultura y economistas, sociólogos, psicólogos
sociales y nutricionistas que estudien la distribución,
comercialización y consumo de alimentos y necesidades, demandas y satisfacciones de la población; científicos políticos que estudien el Estado; por último, un
estudio de las causas de la existencia de desnutrición
en un ser humano no debe excluir consideraciones
acerca del mercado mundial de alimentos, y de las
relaciones entre naciones en un mundo cada vez más
integrado y transnacionalizado.
Este enfoque, única visión científica posible de
la epidemia de desnutrición humana que azota al
mundo, escapa con mucho a las posibilidades conceptuales de la epidemiología actual. Basta observar
los estudios efectuados por esto acerca de las causas de la desnutrición: un procedimiento muy usado
es efectuar análisis estadísticos, del tipo de análisis
de varianza, en los cuales se determina cuál es la
variable que más “explica” (porque es la que aparentemente más influye) en la existencia de un caso o de
una muerte por desnutrición. Esto es un ejercicio tautológico: las variables que se prueban no son por
supuesto todas las que pesan en la desnutrición
(cuyo número puede ser enorme), sino las que el
investigador considera “a priori” que son relevantes,
porque coinciden con su marco epistémico (que suele
estar condicionado por su formación biológica, y
suele corresponder a una visión del mundo materialista ingenua o funcionalista) y además a las variables
que son posibles de cuantificación en correspondencia con el procedimiento estadístico de análisis que
se ha elegido.
Muchos estudios recientes sobre el problema
de la desnutrición humana que han sido muy útiles
metodológicamente para describir los límites del problema, caen en esta falacia reduccionista y tautológica cuando, utilizando el análisis de varianza, llegan a
“probar” que la desnutrición humana es causada por
la educación (o la falta de educación) de las madres
de los desnutridos... variable que no se define en un
contexto social, que no se relaciona con un marco
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explicativo más general y “explicación” aislada que no
considera la existencia de una estructura abarcativa
que la incluya como elemento menor en el conjunto.
Si de esta “explicación” pudiera desprenderse que es
necesario aumentar la educación de las madres para
combatir la desnutrición, terminaríamos con un
mundo de enfermos y muertos por desnutrición en
magnitudes muy similares a las actuales, en hogares
mucho más instruidos. Carecemos de una epidemiología científica de la desnutrición humana que esté a
nivel del cuerpo de conocimientos de que ya disponemos sobre la problemática de los alimentos en el
mundo, sobre su disponibilidad para satisfacer necesidades y preservar la salud y la vida de la población
humana y sobre la estructura y prioridades de los
Estados y sociedades que deben distribuirlos. Este
cuerpo de conocimientos se ha alimentado de aportes provenientes de disciplinas que poco o nada tienen que ver con las que habitualmente producen
conocimiento epidemiológico: biología y medicina.
Han sido economistas, historiadores, científicos políticos, sociólogos, agrónomos, economistas agrarios,
físicos los que han ampliado notablemente estos
conocimientos en las últimas décadas. Resulta irónico hacer notar que la epidemiología tradicional ha
registrado sus mayores triunfos en la descripción y
finalmente en el control y en algún caso en la erradicación de enfermedades infecciosas con cadenas de
causación simples. Este triunfo ha sido a la vez la
revelación de su limitación conceptual, toda vez que
ha tenido muy poco que ofrecer a la enfermedad que
es la más difundida del mundo y que es más vulnerable a la aplicación de medidas que ya se conocen, y
que son muy económicas en relación con las fuerzas
productivas que el mundo ha desarrollado. Una ciencia médica y un saber epidemiológico que ya han
vencido a numerosas enfermedades infecciosas se
encuentran ahora con dos grupos polares de patología en el mundo; la de los países ricos, y las de minorías ricas en países pobres, caracterizada por enfermedades crónico-degenerativas, tales como cardiovasculares o cáncer; y la de las inmensas mayorías
pobres del mundo caracterizadas por la desnutrición.
Sobre las primeras es mucho lo que se investiga y
discute, con resultados magros hasta ahora. Sobre la
segunda se investiga muy poco y mal, y se escribe
muy poco, pese a que los resultados potenciales son
enormes; ni más ni menos que la erradicación de la
desnutrición humana, con la consecuencia de la probable disminución a la mitad de mortalidad infantil y
preescolar en el “tercer mundo”.
III. UN PAÍS UTÓPICO
La desnutrición humana, en cuanto a su magnitud y
tendencia, puede medirse de manera comparativamente fácil en todos lados, haciendo uso de un “know
how” que ya existe, y utilizando recursos que son bien
compatibles con el desarrollo de las fuerzas productivas en cualquier país del mundo.
Imaginemos un país en vías de desarrollo en el
cual la desnutrición tenga una alta prevalencia y
Epidemiología de la desnutrición
donde no existan sistemas de información ya establecidos (lo cual puede suponer una gran ventaja, ya
que como hemos visto, estos sistemas son en el
mejor de los casos disfuncionales para medir la desnutrición y en el peor de los casos directamente falseadores de la situación nutricional).
En este país en situación de “tabula rasa”
puede diseñarse una infraestructura estadística que
sea a la vez económica de recursos y eficaz, no solamente para medir la desnutrición humana, sino también muchos otros fenómenos económicos y sociales. Si esta aserción parece extrema al compararla
con la situación de orfandad estadística en que se
encuentran la generalidad de países del tercer
mundo, es debido a que el mecanismo de penetración ideológica colonial que estos sufrieron y sufren
los ha convertido en receptores de sistemas de información diseñados por y para países metropolitanos,
que en el caso de los países periféricos, combinan las
peores características del despilfarro y la ineficacia.
Un administrador colonial tuvo muy pocas dudas en
implantar en territorios a su cargo infraestructuras
estadísticas del tipo de las “statistiques de l’etat civil”
francesas o del “registrar general” inglés que conocía;
y un asesor internacional en estadísticas (por lo
menos hasta hace poco tiempo) tuvo también muy
pocas dudas en aconsejar su mejoramiento a través
de medidas de tipo eficientista y de naturaleza incremental, olvidándose de las limitaciones estructurales
ya reseñadas que van a hacer que jamás funcionen
como lo hacen los mismos sistemas en las metrópolis. A muchas décadas de su puesta en funcionamiento en los países del tercer mundo, las estadísticas
vitales que surgen de estos sistemas de información
se presentan a comentarios humorísticos si no se
cree en ellas, o son directamente dañinas si se cree
en ellas.
Nuestro hipotético país no tendría la rémora
que supone lo ya instalado y que no funciona. Su problema sería utilizar unos escasos recursos de la
manera más eficiente para medir ciertos fenómenos
que se considera necesario medir, siendo esta elección de naturaleza política y dictada por el proyecto
nacional del país mismo (por ejemplo, un país que
considerara deseable un alto grado de movilización y
participación política por parte de sus ciudadanos
haría bien en medir estos fenómenos). Si en el país a
que hacemos referencia, como es la situación en la
generalidad de los países del tercer mundo, los recursos son escasos y el Estado es débil, pueden plantearse dos formas que aislada o combinadamente aportan importantemente a la solución del problema de la
información estadística.
Una es la proporcionada por el desarrollo en
las últimas décadas de sistemas de muestreo y mediciones de fenómenos sociales a través de técnicas
simplificadas. Una infraestructura de muestreo confiable para todo un territorio, cuyo objeto de observación es la población general, y a la cual se pueden
volcar las necesidades de los diferentes sectores
nacionales (en el caso de la desnutrición: medición
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del peso de recién nacidos, peso y talla de niños,
algunas medidas somáticas, evaluaciones clínicas de
desnutrición, mortalidad y natalidad medidas por
métodos de Brass, Sullivan, etc.) puede, con un margen de error previsible y que es inferior a la formulación de decisiones alternativas, conocer su realidad
social no a nivel de agregados estadísticos, o de
fuentes incompletas y sesgadas, sino registrando lo
que sucede a individuos concretos, y además a una
muestra de todos ellos, no solamente los que tienen
la fortuna de tener acceso a un hospital, un dispensario, una oficina de Registro Civil o un cementerio.
La combinación de encuestas probabilísticas
de diferentes tipos (en general con base domiciliaria)
con censos de población con una frecuencia mayor
que la actual —quinquenal en vez de decenal por
ejemplo— y con un manejo centralizado de la información que se recolecta rutinariamente, en forma de
una infraestructura única a disposición de todas las
necesidades de información de un Estado, puede
permitir el prescindir o reducir al mínimo los sistemas
de registro existentes, tales como las Estadísticas
Vitales, para medir natalidad o mortalidad, o las estadísticas hospitalarias que miden morbilidad, con apreciables ahorros de costos. En el caso de la desnutrición humana, este enfoque permitiría al país que lo
adoptara tener mucha mayor información sobre desnutrición que países aparentemente más ricos y con
más desarrollo de los sistemas estadísticos.
Con respecto a las causas de muerte, para dar
a la desnutrición el peso que realmente tiene, una
medida elemental sería modificar las “reglas de selección de causa básica de muerte” de la 9ª Revisión de
la Clasificación Internacional de Enfermedades. Una
eficaz solución de compromiso sería que se incluya
un número de código especial para todos los casos
de muerte por enfermedad infecciosa en los cuales
se hace también referencia a la desnutrición del fallecido, cosa que se puede lograr con una modificación
mínima a las reglas de procedimiento actuales, y con
un entrenamiento adicional insignificante por parte de
los codificadores. Desde el momento que gran parte
de los fallecimientos del mundo no se registran de
acuerdo con la Clasificación Internacional de
Enfermedades, sería conveniente que existieran
encuestas por muestreo para descubrir las causas de
mortalidad, que analizarán las causas del total de los
fallecimientos —y no exclusivamente de los fallecimientos registrados— de una forma mucho más
exhaustiva que la que habitualmente hace el médico
cuando debe llenar un certificado de defunción.
Los investigadores de esto último pueden utilizar recursos tales como interrogatorio de los familiares del fallecido, uso de registros médicos de la última enfermedad (en el improbable caso de que los
hubiera), autopsias, etc. Un estudio con una metodología de este tipo efectuado en América Latina entre
1970 y 1972 (el de Puffer y Serrano) con un uso relativamente económico de recursos que estudió alrededor de 35.000 muertes de menores de cinco años de
edad elegidas por muestreo en ocho países, pudo
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demostrar dos cosas trascendentes que los sistemas
“oficiales” de estadísticas de mortalidad no reflejaban:
que la magnitud del subregistro de defunciones era
mucho más importante de lo que se pensaba y que la
desnutrición, de forma directa o indirecta, había causado alrededor de la mitad de estas muertes.
El otro procedimiento aprovecha un fenómeno
que se ha dado con mucha fuerza en ciertos países y
acerca del cual comienzan a haber experiencias. En
aquellos países en los cuales han cristalizado movimientos que han puesto énfasis en la organización
popular (para fines de salud, de vivienda, de lucha
contra emergencias, de concientización social, etc.),
se ha creado un enorme potencial movilizable de
recursos humanos disponibles para el conocimiento y
la eventual modificación de problemas sociales. Parte
de este potencial puede volcarse para la medición de
la desnutrición, a través de procedimientos simples
como medición del antebrazo en niños pequeños (si
hay muy pocos recursos) o medición de su peso y su
talla (con recursos ligeramente mayores, ya que
implica la disponibilidad de cintas métricas y balanzas). Por añadidura esta infraestructura de recolección de información a nivel de las organizaciones
populares locales puede transformarse automáticamente en una infraestructura de solución del problema registrado, mediante la suplementación alimentaria de los niños que se observan desnutridos. En este
enfoque, la información recolectada no necesita
transmitirse automáticamente a un nivel superior, ya
que los medios para corregir la situación se encuentran a nivel local. El nivel superior puede, sin embargo, tener una visión de lo que sucede en el conjunto
del territorio a su cargo a través de un muestreo de la
información recolectada en los niveles locales, hecho
“in situ”.
Es evidente que este segundo enfoque no sustituye al citado en primer término. En primer lugar, es
solamente posible en aquellos países donde existe
una organización popular y además se estimula su
existencia. En segundo lugar, prescinde de cualquier
consideración rigurosamente estadística sobre representatividad, carácter probabilístico o magnitud del
error de muestreo; y confía en el carácter total de la
cobertura por parte de las organizaciones populares.
De hecho podría esperarse que nuestro hipotético
país “a cero” va a elegir una combinación de ambos:
muestreos rigurosamente probabilísticos y censos
con coberturas totales, combinados con mediciones
de población, a cargo de organizaciones populares
que además tienen a su cargo las tareas más fundamentales de solución de los problemas de desnutrición observados.
Pocos son los países, sin embargo, en los que
se puede comenzar “a cero” para diseñar sistemas de
recolección de información que sirvan a sus necesidades. La influencia colonial, de los organismos internacionales y los expertos que los representan, las
necesidades de autoreproducción de las burocracias,
la existencia de un mecanismo productivo que estimula el desarrollo de ciertas áreas de información (el
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 -
ENERO DE
1981
procesamiento por computación electrónica, por
ejemplo) con más prioridad que otras (la recolección
de cierta información mínima con cobertura nacional),
hacen que quien desee conocer numéricamente la
realidad con criterios exclusivamente nacionales se
encuentre con una serie de intereses creados con los
que debe negociar con el objeto de conseguir ciertos
resultados. Todos los países se encuentran en esta
última situación, y nuestro hipotético país no es otra
cosa que una expresión de deseos, y un elemento
polar de una negociación que va a ser dialéctica con
las “situaciones existentes”.
IV. HACIA UNA CAUSALIDAD
DE LA DESNUTRICIÓN
Todo lo dicho anteriormente confluye sobre este
tema. Se supone que el conocimiento implica poder,
y que el gran volumen de información sobre desnutrición que surja de una racionalización, una profundización y una innovación de los sistemas de información
sobre el tema van a volcarse —deberían volcarse—
en decisiones que modifiquen favorablemente las
duras condiciones de existencia de miles de millones
de habitantes del planeta, que en el caso de la nutrición se traducen en un no aprovechamiento de las
potencialidades humanas de desarrollo en el mejor
de los casos, y en enfermedad y muerte en los peores, dándose esto último en cientos de millones de
ejemplos todos los años.
Hemos visto cómo, hasta la fecha, el tema desnutrición humana ha sido tratado casi exclusivamente por el saber médico y su derivado, el saber epidemiológico, ninguno de los cuales se encuentra conceptualmente preparado para indagar sobre la causalidad de la desnutrición: el mecanismo general que da
origen al exponente individual: el desnutrido que llega
a las manos del sistema de atención médica.
Corresponde aquí determinar cuál es la causalidad de la desnutrición humana: a nivel individual en
casi todos los casos la causa final es simple: una
ingesta de alimentos que es inferior a las necesidades del individuo; a nivel colectivo, que es el que más
nos interesa, la causa de su desnutrición está seguramente vinculada con la organización de la sociedad
en general y de su sistema agrícola, y es tarea del
proyecto “Sistema Alimentario y Sociedad” el discernir exactamente cuál es el componente causal en
esta vinculación.
De manera provisoria, podemos explicitar aquí
una serie de preguntas, que se pueden formular al
“sector salud”, aparente responsable primario de la
existencia de cientos de millones de desnutridos,
cuyas respuestas seguramente serán iluminadoras
para el estudio de un fenómeno social que afecta a
cientos de millones de personas y causa la muerte de
millones todos los años. Nótese que el tipo de estas
preguntas, y el conocimiento experto que ayudará a
responderlas se aleja mucho de lo que aparece en los
libros de texto de epidemiología humana, o de las
áreas de competencia de los epidemiólogos hasta la
fecha. El estímulo a estas preguntas está dado por el
Epidemiología de la desnutrición
espectáculo masivo de sufrimiento humano, enfermedad y muerte que proporciona la desnutrición.
V. PREGUNTAS RELACIONADAS
CON LA DESNUTRICIÓN HUMANA
Y SU RELACIÓN CON LAS ACTIVIDADES
DEL SECTOR SALUD
1)
¿Por qué, si para prevenir las complicaciones
de las enfermedades infecciosas y parasitarias
en los países del Tercer Mundo o ahorrar muertes por ellas la actividad con un mejor costoefecto es alimentar correctamente a la población, las campañas de suplementación nutricional reciben una prioridad tan baja en los presupuestos sanitarios de esos países, los mismos que gastan sumas comparativamente
mucho mayores en enfermedades con un
“costo-efecto” mucho menos beneficioso?
2)
¿Por qué el conocimiento médico dominante
presta tan poca atención a la enfermedad desnutrición, ejemplificado por la escasa relevancia que se le da en el proceso de enseñanza de
medicina, enfermería, bioquímica, etc., y por su
tratamiento superficial y sesgado por parte de
los sistemas de información del sector salud?
3)
¿Por qué el saber médico y las disciplinas que
contribuyen a él, tales como sociología y antro-
9
pología, han sido tan superficiales en estudiar
características de los desnutridos que tienen
que ver con su padecimiento, tales como su
lugar en el proceso productivo, su grado de
organización y su poder político?
Recogemos las definiciones más difundidas
del término epidemiología: “el estudio de la distribución y las causas de las enfermedades”. Esta definición es tan amplia que puede abarcar el universo, y ni
siquiera los epidemiólogos más entusiastas recomendarían que se estudiaran las sociedades, su historia y
el mundo físico en función de ejes epidemiológicos.
Sin embargo, hemos observado a la epidemiología
evolucionar en las últimas décadas de objetos de
conocimiento tan puntuales y aislados como los que
surgen de la causalidad microbiana —en una época
en que la epidemiología parecía ser un apéndice de
la microbiología y parasitología— a efectuar tentativas de explicar las enfermedades con mecanismos
que intentan crear redes de causalidad complejas y
dialécticas, lo que ha dado origen a las actuales visiones ecológicas de la enfermedad.
En el caso de la desnutrición humana, enfermedad masiva, prevenible, curable, barata, esto no
ha sucedido todavía, y las preguntas que acabamos
de formular pueden ser un estímulo para generar un
debate.