Epidemiología de la Desnutrición
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Epidemiología de la Desnutrición
Epidemiología de la Desnutrición* Martín Sabelli ** I. INTRODUCCIÓN La desnutrición humana posee ciertas características particulares como enfermedad: está extraordinariamente difundida en los países llamados del “Tercer Mundo”, en los que constituye la patología más frecuente, es de diagnóstico fácil, de tratamiento eficaz y barato, y es quizás la causa más importante de mortalidad y el padecimiento cuya erradicación más aumentaría la esperanza de vida de la población. Sin embargo, y pese a que estas características de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad darían a la desnutrición máxima prioridad en la asignación de recursos del sector salud para combatirla, esto no sucede. Por añadidura, el número exacto de desnutridos se desconoce, su peso cuantificado en la mortalidad se desconoce también, aunque se reconoce generalmente que es enorme —y las causas que la provocan han sido estudiadas muy superficialmente desde el punto de vista epidemiológico—, privándose así las sociedades de un conocimiento de la estructura del fenómeno que permita la génesis de “intervenciones” para modificar su evolución. Las líneas que siguen no se ocuparán del primer problema esbozado, la baja prioridad que el sector salud asigna a una enfermedad donde el rédito de una inversión de recursos sería mayor. La presentación se ocupará en cambio de discutir los otros problemas: porque los sistemas de información en salud vigentes se ocupan tan poco de la desnutrición de manera de subestimar seriamente su peso real, y porque no se ha desarrollado todavía una “epidemiología de la desnutrición”, comparable por ejemplo a la epidemiología de las enfermedades infecciosas que hizo tantos avances en el siglo XIX, y a la epidemiología de enfermedades degenerativas desarrollada en el siglo XX. A continuación se postularán formas a través de las cuales un país “en vías de desarrollo” —cuyo desarrollo de fuerzas productivas es muy bajo— puede, si es que lo desea, medir sencilla y eficazmente sus niveles de desnutrición. * ** II. LA ENFERMEDAD DESNUTRICIÓN Y SU EPIDEMIOLOGÍA Puede argüirse que cualquier exigencia de exactitud en la medición de la desnutrición humana está de más: se intuye que el problema es enorme, se conocen borrosamente sus límites, y se adivina que las implicancias de la decisión política para solucionarlo son de tal magnitud que su aplicación no se va a modificar por el hecho que los desnutridos y los muertos por desnutrición se subestimen en un 10, 20, 30 ó 50 %. Sin embargo, el hecho que se desconozcan las causas específicas de la desnutrición —debido a la carencia de una epidemiología de la enfermedad— puede ser importante para que el problema no se enfrente. Como se comentará más adelante, es muy difícil que el saber médico convencional pueda generar una epidemiología causal de la desnutrición, ya que esto implica un marco epistémico muy diferente al que es habitual en los médicos —única profesión que por ahora accede a la epidemiología en la mayor parte del mundo—. Sin embargo, un enfoque realmente interdisciplinario de las causas de la desnutrición, y de su fundamental vinculación con áreas que están por fuera del sector salud —tal como la estructura del sistema productivo y distributivo— puede arrojar luz sobre la cadena de acontecimientos que están detrás de una epidemia masiva y solucionable que ataca a la población de los países del tercer mundo. Esto puede ayudar, a su vez, a identificar los eslabones débiles sobre los cuales podría actuar un Estado nacional. Perfil “oficial” de la desnutrición Como ya se ha apuntado, en la desnutrición humana la falta de información “oficial” sobre ella corre en paralelo con la enorme factibilidad teórica de modificar favorablemente su panorama en función del actual desarrollo de las fuerzas productivas en el mundo. Esto es paradojal si se piensa que teóricamente la información sirve para “realimentar” el mecanismo de toma de decisiones en un sentido Recibido para su publicación el 15/XI/1980. Profesor de Medicina Social de la Universidad Autónoma Metropolitana - Xochimilco - México. 2 CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 - deseable. En realidad, las paradojas no existen, y lo que aparece paradojal a cierto nivel corresponde a una lógica subyacente que engloba a la aparente paradoja; es posible que la lógica de esta situación consista en que la medición de la real magnitud de la desnutrición que azota a un país sea embarazosa para los poderes públicos de esos mismos países — México puede ser una excepción a esto—, pero no discutiremos esto aquí. Lo que si se planteará es que la información “oficial” sobre salud subestima tremendamente la desnutrición en los países donde esta es frecuente, y no puede discernir sus causas; y que una mejoría de tipo incremental de los sistemas de información “oficial” no va a mejorar la situación, ya que su capacidad de medir la desnutrición y sus consecuencias es en casi todos los casos, inherente a la estructura de los sistemas mismos. En términos biológicos, el déficit de consumo de alimentos por parte de los seres humanos se refleja básicamente a través de tres parámetros: retardo y disminución en el crecimiento y desarrollo somático, morbilidad aumentada y mortalidad aumentada. Reseñemos los sistemas de información “oficiales” de los países del mundo, y la forma en que miden (o deberían medir) cada uno de estos parámetros para registrar el peso de la desnutrición en cada uno de ellos. Con respecto al crecimiento y desarrollo somático (especialmente de niños, que es donde el fenómeno se manifiesta con mayor fuerza), este no se recolecta sistemáticamente en virtualmente ningún país del tercer mundo (Cuba es una parcial excepción). México dispone de más información que la generalidad de los países debido principalmente a las actividades del Instituto Nacional de Nutrición, pero el carácter discontinuo de los estudios realizados (que hace imposible un estudio de tendencias) y su carácter no probabilístico (que impide generalizar sus resultados) hace que se disponga de muy pocos datos de valor epidemiológico generalizables y tendenciales sobre este sencillo y poderoso indicador de desnutrición. Los datos que sí existen, aunque con las limitaciones señaladas, revelan una enorme magnitud de desnutrición humana, hecho que no encuentra contrapartida en la información oficial sobre morbilidad y mortalidad de los países, como se verá a continuación. Para México, por ejemplo, diecinueve estudios efectuados en preescolares entre 1957 y 1966, revelaron que el porcentaje de niños normales oscilaba entre el 47 % y el 7 % encontrándose los restantes con variados grados de desnutrición; y existen decenas de estudios similares efectuados en otros países del Tercer Mundo que revelan situaciones similares. Enunciemos aquí, para retomarlo más en detalle más adelante, que el medir y pesar niños (elemento fundamental en los estudios de crecimiento y desarrollo) y * ** ENERO DE 1981 hacerlo por medio de encuestas probabilísticas, puede arrojar más luz sobre la desnutrición prevalente en los países del Tercer Mundo, que muchos otros procedimientos indirectos, que son más laboriosos y costosos. En este campo, como en muchos otros en nutrición humana, la aplicación del conocimiento va muy por detrás del conocimiento disponible. Con respecto a la morbilidad por desnutrición, las estadísticas “oficiales” en los países del Tercer Mundo originadas en los sistemas de atención médica presentan dos vicios que son inherentes a su estructura y que son prácticamente insalvables. Inclusive en los países “desarrollados” estos vicios existen, aunque sea virtualmente, ya que el problema práctico no se observa debido a que en ellos la desnutrición es una enfermedad con una prevalencia mínima*. El primer vicio de las estadísticas de morbilidad en los países del Tercer Mundo que se puede calificar de “operativo”, tiene que ver con el hecho que estos no registran enfermos per se, sino enfermos que son además clientes de alguno de los sistemas de atención médica**. El registro del enfermo es un subproducto del hecho que este ha solicitado y recibido atención médica. Ahora bien, los sistemas de atención médica de los países del Tercer Mundo, donde la desnutrición tiene una altísima prevalencia, son notoriamente insuficientes para atender las necesidades o la demanda de atención de salud por parte de la población. En México puede estimarse que una cuarta parte de la población no tiene acceso a ningún sistema de medicina institucionalizada que genere estadísticas de ninguna especie, y en esta población sin acceso se encuentra sobre representada la población rural y los marginados urbanos que son los grupos donde se encuentra con más frecuencia la desnutrición. Un requisito básico para acceder al sistema de atención médica, especialmente en países con economías de mercado o mixtas, es la capacidad de pago de los individuos o su grado de organización político-reivindicativa que suelen andar juntas. Esto automáticamente sesga toda posibilidad de medir la magnitud de la morbilidad por desnutrición, ya que quienes carecen de estas prerrogativas en la sociedad son a la vez los más desnutridos. Solucionar este problema de las estadísticas de morbilidad significaría solucionar a la vez el problema estructural de la mala cobertura de los sistemas de atención médica. La cobertura de estos sistemas no está aumentando y puede inclusive estar disminuyendo, especialmente en aquellos países donde la crisis financiero-política es mayor y en los cuales a su vez la desnutrición está probablemente registrando sus mayores aumentos. Es improbable pensar que Aunque la creciente crisis se está traduciendo directamente en un empobrecimiento de la mayor parte de la población de los países, inclusive los “desarrollados” e indirectamente en un aumento de la desnutrición que todavía es ligero. Una excepción a esto lo conforman las encuestas de morbilidad con base probabilística donde es el total de la población el que configura el universo que debe ser encuestado, pero su desarrollo es incipiente en el Tercer Mundo. Epidemiología de la desnutrición esta limitación estructural de los sistemas tenga solución, a la luz de la evolución de la crisis que azota al mundo. El segundo vicio de las estadísticas de morbilidad con respecto a la desnutrición es de naturaleza conceptual, y tiene que ver con el hecho que el saber médico convencional, que es el que diagnostica a los enfermos y el que diseña las estadísticas de salud, suele no considerar a la desnutrición como una enfermedad que merezca ser diagnosticada y registrada. La polémica de fines del siglo XIX entre Koch y Virchow acerca de las causas de las enfermedades — causas biológicas versus causas sociales— se resolvió categóricamente en favor del primero para el saber médico dominante; la tuberculosis era y es “causada” por el mycobacterium tuberculosis, pese a que este se observaba en casi todos los individuos, enfermos o no, que la aparición de una enfermedad clínicamente diagnosticable o del fallecimiento como complicación de la enfermedad dependía significativamente (o fundamentalmente) de la pertenencia de clase del enfermo, de su situación nutricional, de las características de su vivienda, de sus hábitos y de su situación psíquica. La desnutrición no está causada por un agente biológico, del tipo de un microbio o virus, su carácter masivo en la población puede configurar “normalidad” para un médico que ha sido entrenado para considerar como normal a lo usual y como “patológico” a lo que se separa de esto, de acuerdo con las curvas de Gauss que describen fenómenos homeostáticos como los que le enseñaron en fisiología; en la causación de la desnutrición intervienen factores elementales de organización social, política y económica, hacia los cuales los médicos se sienten incómodos pues no encuadran con su formación de tipo biologista... no es de extrañar entonces que el saber médico haya tratado ambigua y prescindentemente a la desnutrición, como lo prueba el poco énfasis que se da a ella en los “currícula” médicos y en los libros de texto y revistas que reproducen el saber. Existe otro refuerzo para esta actitud de olvido de la desnutrición; en una economía de mercado, como la que domina en los países donde prevalecen las más altas desnutriciones, la desnutrición tiene una serie de inconvenientes estructurales en ser considerada en su real magnitud, ya que se trata de una enfermedad de alta prevalencia pero que incide en sectores de población que tienen escasa participación en el ingreso y que por tanto no pueden generar una demanda económica relacionada con su padecimiento, cuya prevención y terapéutica es sencilla, puede ser en gran parte llevada a cabo por legos, y no requiere ninguno de los productos de la moderna “industria de la salud”: ni hospitales complejos, ni equipamientos costosos ni medicamentos novedosos: tan solo básicamente comida que es siempre barata, y la dedicación y paciencia para prepararla y suministrarla como tienen las madres en todo el mundo. De esta forma un médico que pretende diagnosticar a un enfermo desnutrido, que muy rara vez 3 puede observarse como tal —ya que el desnutrido en la mayoría de los casos ignora o acepta acríticamente su situación, y suele consultar por la enfermedad infecciosa o parasitaria que coexiste con la desnutrición y se potencia con ella— va a centrar su atención en la enfermedad infecciosa hacia la cual se dirigió su capacitación y a la cual —presuntamente—la “industria de la salud” y la infraestructura sanitaria ofrecen remedios eficaces. El desnutrido diarreico, el desnutrido pulmonar, el desnutrido parasitado que tienen la suerte de acudir a consulta, van a ser registrados por los médicos, y este registro va a ser transmitido por el sistema estadístico “oficial”, como casos de diarrea, patología pulmonar o parasitosis, reforzando así tautológicamente el desconocimiento institucional de la desnutrición. Cuando corresponde analizar los problemas del tercer parámetro elegido —mortalidad aumentada debido a la desnutrición— este sesgo profesional de no ver la desnutrición queda aún más en evidencia, ejemplificado por el tratamiento que se le da a través de la “selección de causa básica de muerte” en la Clasificación Internacional de Enfermedades, pero debe subordinarse a dos vicios preexistentes: el subregistro de muertes, que es más marcado en los grupos de población y de edad (población rural, marginados del proceso económico, niños) donde la desnutrición es más prevalente, y el hecho que las muertes de desnutridos que sí se registran no suelen ser certificadas por médicos, porque generalmente no entran dentro del sistema de atención médica. Supongamos que la muerte por desnutrición ha podido pasar estos dos filtros de no registro de fallecimiento y de no certificación por médico de la causa de muerte (en Nicaragua en 1973 solamente una de cada cuatro muertes pasaba por estos filtros). Queda entonces el porcentaje variable de muertes con causa certificada por médicos, monitor que la sabiduría convencional epidemiológica y médica utilizan habitualmente para medir la prevalencia de desnutrición por falta de otro mejor. Aquí las limitaciones conceptuales del saber médico dominante se ponen mucho más en evidencia, a través de las “reglas de selección de causa básica de muerte”. Estas han sido diseñadas por epidemiólogos, estadísticos sanitarios y médicos a los cuales una agencia de las Naciones Unidas (la Organización Mundial de la Salud) encomienda periódicamente la tarea de normatizar los procedimientos para codificar y analizar las causas de muerte para todos los países del mundo. Las normas así generadas forman parte de la Clasificación Internacional de Enfermedades, cuya 9ª versión está reemplazando a la 8ª en estos momentos, con vigencia hasta 1990. Una muerte puede tener muchas causas, desde las más inmediatas y sintomáticas (por ejemplo “paro cardíaco”) a otras, igualmente causales pero más retiradas, en el tiempo y en el mecanismo causal. Inclusive la epidemiología de las últimas décadas ha hablado de las “cadenas” o “redes” de causalidad como elementos a sopesar ante el acontecimiento de una enfermedad o muerte dada. Todo 4 esto ha ido reemplazado (lentamente de acuerdo con la impresión que causa la lectura de los libros más corrientes de clínica médica y terapéutica) a la antigua y simplista causalidad Kochiana, para la cual una muerte era casi siempre causada por la acción de un agente específico, generalmente un microorganismo también específico que, con el optimismo del siglo que le dio origen iba a poder ser aislado, y contra el cual se iba a desarrollar una inmunización o un tratamiento tan específico como los anteriores. La multicausalidad de las muertes, llevada al campo concreto del registro estadístico, trae problemas en el registro de información sobre las causas de muerte, ya que resulta práctico que para cada fallecimiento se registre una sola causa, para relacionarla con las demás características demográficas y sociales del fallecido (edad, sexo, residencia, etc.). De esta forma la Clasificación Internacional de Enfermedades a través de sus reglas de selección de causa básica de muerte, norma para todo el mundo la selección de una causa entre las varias que (con suerte) un médico ha registrado en el Certificado de Defunción. Estas normas tienen valor universal, y los codificadores que las aplican reciben cursos de entrenamiento estandardizados por la Organización Mundial de la Salud, con el objeto de volver comparables las estadísticas de los diferentes países. Ahora bien, en las últimas décadas se comenzó a describir la interacción dialéctica que existe entre la desnutrición, especialmente la desnutrición infantil, y una enorme cantidad de enfermedades infecciosas y parasitarias a las cuales el saber médico había designado su atención como causas exclusivas de enfermedad y muerte. El mecanismo de acción está bien estudiado por la Fisiopatología, y consiste básicamente en la gran vulnerabilidad y débiles mecanismos de inmunidad de un organismo desnutrido ante la agresión que supone una infección o una parasitosis, lo que puede producir en cierto momento en el enfermo una respuesta cualitativamente diferente a la agresión: un enfermedad clínica en vez de una infección subclínica, o una muerte en lugar de una recuperación. Como se demostró anteriormente, los sistemas oficiales de estadística sanitaria refuerzan tautológicamente la visión del mundo prevalente en el saber médico convencional (que por otra parte es el que diseña los sistemas estadísticos); de manera que aunque el mecanismo desnutrición-infección ha sido bien demostrado, son muy escasas hoy las estadísticas sobre morbilidad diferencial o mortalidad diferencial entre poblaciones humanas bien o mal nutridas que han recibido una agresión patológica igual en ambos casos; que esta diferencia es grande y en algunos casos enorme, puede demostrarlo el caso del sarampión, donde se ha estimado que la mortalidad diferencial entre niños bien nutridos y mal nutridos que padecen la enfermedad sarampión puede ser de tres órdenes de magnitud: uno a mil. Para el saber médico convencional la “causa” de estas muertes es clara: existe algo llamado virus del sarampión, identificable y cultivable, contra el cual se ha inventado una vacuna y un CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 - ENERO DE 1981 complejo y costoso “know how” de terapéutica, cristalizado en hospitales y manejado por médicos. El lego, enfrentado con el hecho que casi ninguna muerte por sarampión se hubiera producido si los afectados por la enfermedad hubieran estado bien alimentados, y que la prevención de estas muertes a través de dar a los futuros enfermos de sarampión la comida que necesitan es mucho más barato que vacunarlos contra la enfermedad, e infinitamente más barato que darles atención médica una vez que están enfermos (inclusive a precios de “mercado”), puede permitirse dudar acerca de cuál es la causa de estas muertes y puede preguntarse últimamente cuál es la acción que debe encararse para evitarlas, que probablemente pasará por fuera del sistema de atención médica. Lo que resulta interesante es que hasta hoy (a través de ocho Revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades) hasta 1990 (fecha de expiración de la 9ª Revisión de la CIE) el sistema estadístico oficial escamotea el peso de la desnutrición en la mortalidad de los países que la sufren: las reglas de selección de causa básica de muerte establecen que en un certificado de defunción que presenta el término desnutrición junto con una enfermedad infecciosa o parasitaria cualquiera, debe recogerse y codificarse estas últimas excluyendo la desnutrición. De esta forma, el saber médico convencional asesta un golpe de gracia al posible registro de una muerte por desnutrición que haya vencido con éxito los filtros anteriores de no registro y de no certificación por médico (filtros, como hemos visto, que son altamente eficaces en los países y grupos sociales donde la desnutrición es más prevalente). La mención de desnutrición en el certificado de defunción desaparece como hecho estadístico y va al limbo de los acontecimientos no registrados; adonde van a parar los conceptos que pueden debilitar la idea que el saber médico convencional tiene de sí mismo y del mundo. Existen otros elementos del sistema estadístico oficial que pueden arrojar datos para construir laboriosamente un perfil nutricional en un país dado. No se encuentran entre ellos las estadísticas sobre consumo promedio de alimentos “per cápita”, resultado de sumar las disponibilidades nacionales de alimento y dividirlas por el número de habitantes. Estos constituyen una falacia estadística, ya que conforman medidas centrales promediadas que no tienen en cuenta la distribución del producto, y son tan malos indicadores de nutrición como lo son de bienestar y desarrollo los indicadores econométricos de producto bruto “per cápita”. No es extraño ver países en los cuales el promedio per cápita de consumo de calorías y proteínas sobrepasa holgadamente las necesidades humanas, y que a la vez presentan un nivel masivo de desnutrición, siendo quizás Argentina el ejemplo más extremo de esto. Es posible que este indicador combinado con medidas estadísticas de dispersión por población puede ser útil, o también su uso para tramos de población distribuidos por ingreso, pero en la actualidad su uso confunde en vez de aclarar. Epidemiología de la desnutrición Otros productos del sistema estadístico “oficial” pueden ser útiles indirectamente para medir desnutrición, si es que son fidedignos pues su conceptualización y recolección presentan dificultades: tasas de desempleo, poder adquisitivo de los salarios a precios constantes, disponibilidad y costo de canastas familiares que reflejen necesidades de nutrientes y su relación con los salarios, distribución del ingreso nacional. La actual convicción de que la desnutrición humana está en aumento en la generalidad de los países del mundo no proviene de los sistemas estadísticos que deberían medirla estrictamente, los que ni siquiera pueden responder la pregunta elemental si ésta se encuentra en aumento o no, sino del hecho que los datos imperfectos que proviene de las fuentes de información indirectas reseñadas más arriba revelan un empeoramiento generalizado de las condiciones de vida, ingreso y trabajo en la mayoría de los países del mundo, fenómeno que es especialmente marcado en los países en los cuales la desnutrición ya era un problema enorme. ¿Cómo puede diseñarse un sistema estadístico que no tenga los defectos señalados en los existentes, y a la vez esté dentro de las posibilidades económicas de los países donde la desnutrición tiene una alta prevalencia? Este punto se tratará más adelante, pero está claro que una mejora incremental en las estadísticas de morbilidad y mortalidad tal como existen ahora no arrojará ninguna solución, ya que los problemas de éstos son de naturaleza estructural, y son fundamentalmente independientes de los recursos que se vuelquen en ellas. Los países en donde la desnutrición es más marcada heredaron de sus antiguos ocupantes coloniales o de sus inspiradores europeos, sistemas de registro estadístico que son absolutamente inadecuados para medir la desnutrición que es solo uno de sus problemas sociales. Resulta utópico pedirles que registren todos sus fallecimientos, que los mismos tengan certificación médica o que sus estadísticas de enfermos tengan una cobertura adecuada de población; inclusive un énfasis exagerado en este sentido sería estratégicamente equivocado, ya que distraería recursos que deben encauzarse a la satisfacción de necesidades humanas más apremiantes (entre ellas la nutrición). Lo que es factible de hacer en un país del Tercer Mundo se desarrollará en la Sección IV. Para concluir, hay que enfatizar también aquí que, así como la erradicación de la desnutrición en el mundo es muy factible, en relación con los recursos disponibles, su medición también lo es, utilizando técnicas conocidas que han sido probadas repetidamente y que son económicas en términos de recursos. Compárese esto con la situación actual, donde se ignora inclusive cuál es la tendencia del fenómeno, y cuál es la forma en que la actual crisis económica lo está afectando. Epidemiología de la desnutrición En los últimos años, los estudios sobre el problema alimentario mundial se han hecho mucho más frecuentes, quizás porque la desnutrición humana se 5 encuentra en aumento, y han aparecido una serie de libros, algunos de carácter semi periodístico sobre la organización del mercado mundial de alimentos y sobre sus consecuencias sobre la alimentación humana. Sin embargo, este último punto y especialmente la consecuencia directa de la falta de alimento sobre la epidemiología humana —retardo y disminución en el crecimiento, enfermedad y muerte— suele no tratarse o se trata muy superficialmente. De nuevo nos encontramos con una enfermedad de amplísima difusión, de fácil diagnóstico y de tratamiento barato, para lo cual prácticamente no existe una epidemiología comparable a la que se desarrolló con respecto a enfermedades más tradicionales a partir de 1850. Se suele definir a la epidemiología como el conjunto de técnicas que estudian la distribución y los determinantes o causas de las enfermedades. Como hemos visto parcialmente, la desnutrición humana presenta problemas en estos dos aspectos que la vuelven diferente a otras enfermedades como el resfrío común, el sarampión, el cáncer o el infarto de miocardio, cuyo comportamiento parecería ser mucho más ortodoxo, pues estos encuentran su explicación fundamentalmente en la esfera de lo biológico y satisfacen las reglas, muchas veces no explicitadas, del saber médico convencional. La distribución de una enfermedad se estudia relacionando su incidencia o prevalencia con otras variables que presentan los individuos enfermos: elementales y habituales, tales como edad, sexo, residencia, tiempo en el cual se evidenció la enfermedad, duración y gravedad de la misma, o aquellas cuyo estudio, de acuerdo con el marco conceptual del investigador, puede tener una incidencia diferencial entre el subgrupo de personas que padecen la enfermedad y la población general, que suele hacer las veces de testigo o control. Con respecto a la incidencia o prevalencia en la desnutrición, hemos visto cómo los sistemas “oficiales” de información escamotean su presencia y su peso real en la morbilidad y mortalidad; por supuesto estos sistemas tampoco registran las demás variables elementales de los casos enfermos de desnutrición, privándose así el epidemiólogo de los elementos más esenciales para aplicar su método. Con respecto a la búsqueda y registro de variables que pesen diferencialmente en grupos de enfermos y de no enfermos (en una pesquisa que está en la borrosa frontera entre descripción y causación), es aquí donde las limitaciones del marco epistémico de los epidemiólogos se ponen más en evidencia: las variables sociales que afectan a los desnutridos (enfermedad que, repetimos, escapa mucho al paradigma de causación biológica, microbiana o viral, al cual están habituados) son de características extrañas para quienes provienen de una formación biologicista, ya que exigen familiaridad con conceptos tales como formación económico social, acumulación económica, lugar en el proceso productivo, disposición del excedente económico, distribución del poder, hábitos culturales, estimulación psicomotora. El pro- 6 blema de un registro de estas variables es mucho mayor que los anteriores; no se les registra rutinariamente en ningún lado y en poquísimos estudios “adhoc”, sobre desnutrición humana. Con respecto a los determinantes o causas de las enfermedades, el problema de la limitación conceptual de la epidemiología tradicional con respecto a la desnutrición es mucho más grave. La causalidad de la enfermedad desnutrición obliga como ninguna a poner en práctica un enfoque del cual mucho se habla pero que poco se practica: una visión interdisciplinaria. Nunca hemos estado más lejos del concepto del microbio o virus como causa de una enfermedad o muerte: explicar la cadena de hechos que culminan en un enfermo o muerto por desnutrición obliga la participación de científicos políticos, sociólogos e historiadores para describir la sociedad en que esto ocurre y economistas que estudien el proceso de acumulación económica; economistas agrarios que investiguen la aplicación de esto en el campo de la agricultura y economistas, sociólogos, psicólogos sociales y nutricionistas que estudien la distribución, comercialización y consumo de alimentos y necesidades, demandas y satisfacciones de la población; científicos políticos que estudien el Estado; por último, un estudio de las causas de la existencia de desnutrición en un ser humano no debe excluir consideraciones acerca del mercado mundial de alimentos, y de las relaciones entre naciones en un mundo cada vez más integrado y transnacionalizado. Este enfoque, única visión científica posible de la epidemia de desnutrición humana que azota al mundo, escapa con mucho a las posibilidades conceptuales de la epidemiología actual. Basta observar los estudios efectuados por esto acerca de las causas de la desnutrición: un procedimiento muy usado es efectuar análisis estadísticos, del tipo de análisis de varianza, en los cuales se determina cuál es la variable que más “explica” (porque es la que aparentemente más influye) en la existencia de un caso o de una muerte por desnutrición. Esto es un ejercicio tautológico: las variables que se prueban no son por supuesto todas las que pesan en la desnutrición (cuyo número puede ser enorme), sino las que el investigador considera “a priori” que son relevantes, porque coinciden con su marco epistémico (que suele estar condicionado por su formación biológica, y suele corresponder a una visión del mundo materialista ingenua o funcionalista) y además a las variables que son posibles de cuantificación en correspondencia con el procedimiento estadístico de análisis que se ha elegido. Muchos estudios recientes sobre el problema de la desnutrición humana que han sido muy útiles metodológicamente para describir los límites del problema, caen en esta falacia reduccionista y tautológica cuando, utilizando el análisis de varianza, llegan a “probar” que la desnutrición humana es causada por la educación (o la falta de educación) de las madres de los desnutridos... variable que no se define en un contexto social, que no se relaciona con un marco CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 - ENERO DE 1981 explicativo más general y “explicación” aislada que no considera la existencia de una estructura abarcativa que la incluya como elemento menor en el conjunto. Si de esta “explicación” pudiera desprenderse que es necesario aumentar la educación de las madres para combatir la desnutrición, terminaríamos con un mundo de enfermos y muertos por desnutrición en magnitudes muy similares a las actuales, en hogares mucho más instruidos. Carecemos de una epidemiología científica de la desnutrición humana que esté a nivel del cuerpo de conocimientos de que ya disponemos sobre la problemática de los alimentos en el mundo, sobre su disponibilidad para satisfacer necesidades y preservar la salud y la vida de la población humana y sobre la estructura y prioridades de los Estados y sociedades que deben distribuirlos. Este cuerpo de conocimientos se ha alimentado de aportes provenientes de disciplinas que poco o nada tienen que ver con las que habitualmente producen conocimiento epidemiológico: biología y medicina. Han sido economistas, historiadores, científicos políticos, sociólogos, agrónomos, economistas agrarios, físicos los que han ampliado notablemente estos conocimientos en las últimas décadas. Resulta irónico hacer notar que la epidemiología tradicional ha registrado sus mayores triunfos en la descripción y finalmente en el control y en algún caso en la erradicación de enfermedades infecciosas con cadenas de causación simples. Este triunfo ha sido a la vez la revelación de su limitación conceptual, toda vez que ha tenido muy poco que ofrecer a la enfermedad que es la más difundida del mundo y que es más vulnerable a la aplicación de medidas que ya se conocen, y que son muy económicas en relación con las fuerzas productivas que el mundo ha desarrollado. Una ciencia médica y un saber epidemiológico que ya han vencido a numerosas enfermedades infecciosas se encuentran ahora con dos grupos polares de patología en el mundo; la de los países ricos, y las de minorías ricas en países pobres, caracterizada por enfermedades crónico-degenerativas, tales como cardiovasculares o cáncer; y la de las inmensas mayorías pobres del mundo caracterizadas por la desnutrición. Sobre las primeras es mucho lo que se investiga y discute, con resultados magros hasta ahora. Sobre la segunda se investiga muy poco y mal, y se escribe muy poco, pese a que los resultados potenciales son enormes; ni más ni menos que la erradicación de la desnutrición humana, con la consecuencia de la probable disminución a la mitad de mortalidad infantil y preescolar en el “tercer mundo”. III. UN PAÍS UTÓPICO La desnutrición humana, en cuanto a su magnitud y tendencia, puede medirse de manera comparativamente fácil en todos lados, haciendo uso de un “know how” que ya existe, y utilizando recursos que son bien compatibles con el desarrollo de las fuerzas productivas en cualquier país del mundo. Imaginemos un país en vías de desarrollo en el cual la desnutrición tenga una alta prevalencia y Epidemiología de la desnutrición donde no existan sistemas de información ya establecidos (lo cual puede suponer una gran ventaja, ya que como hemos visto, estos sistemas son en el mejor de los casos disfuncionales para medir la desnutrición y en el peor de los casos directamente falseadores de la situación nutricional). En este país en situación de “tabula rasa” puede diseñarse una infraestructura estadística que sea a la vez económica de recursos y eficaz, no solamente para medir la desnutrición humana, sino también muchos otros fenómenos económicos y sociales. Si esta aserción parece extrema al compararla con la situación de orfandad estadística en que se encuentran la generalidad de países del tercer mundo, es debido a que el mecanismo de penetración ideológica colonial que estos sufrieron y sufren los ha convertido en receptores de sistemas de información diseñados por y para países metropolitanos, que en el caso de los países periféricos, combinan las peores características del despilfarro y la ineficacia. Un administrador colonial tuvo muy pocas dudas en implantar en territorios a su cargo infraestructuras estadísticas del tipo de las “statistiques de l’etat civil” francesas o del “registrar general” inglés que conocía; y un asesor internacional en estadísticas (por lo menos hasta hace poco tiempo) tuvo también muy pocas dudas en aconsejar su mejoramiento a través de medidas de tipo eficientista y de naturaleza incremental, olvidándose de las limitaciones estructurales ya reseñadas que van a hacer que jamás funcionen como lo hacen los mismos sistemas en las metrópolis. A muchas décadas de su puesta en funcionamiento en los países del tercer mundo, las estadísticas vitales que surgen de estos sistemas de información se presentan a comentarios humorísticos si no se cree en ellas, o son directamente dañinas si se cree en ellas. Nuestro hipotético país no tendría la rémora que supone lo ya instalado y que no funciona. Su problema sería utilizar unos escasos recursos de la manera más eficiente para medir ciertos fenómenos que se considera necesario medir, siendo esta elección de naturaleza política y dictada por el proyecto nacional del país mismo (por ejemplo, un país que considerara deseable un alto grado de movilización y participación política por parte de sus ciudadanos haría bien en medir estos fenómenos). Si en el país a que hacemos referencia, como es la situación en la generalidad de los países del tercer mundo, los recursos son escasos y el Estado es débil, pueden plantearse dos formas que aislada o combinadamente aportan importantemente a la solución del problema de la información estadística. Una es la proporcionada por el desarrollo en las últimas décadas de sistemas de muestreo y mediciones de fenómenos sociales a través de técnicas simplificadas. Una infraestructura de muestreo confiable para todo un territorio, cuyo objeto de observación es la población general, y a la cual se pueden volcar las necesidades de los diferentes sectores nacionales (en el caso de la desnutrición: medición 7 del peso de recién nacidos, peso y talla de niños, algunas medidas somáticas, evaluaciones clínicas de desnutrición, mortalidad y natalidad medidas por métodos de Brass, Sullivan, etc.) puede, con un margen de error previsible y que es inferior a la formulación de decisiones alternativas, conocer su realidad social no a nivel de agregados estadísticos, o de fuentes incompletas y sesgadas, sino registrando lo que sucede a individuos concretos, y además a una muestra de todos ellos, no solamente los que tienen la fortuna de tener acceso a un hospital, un dispensario, una oficina de Registro Civil o un cementerio. La combinación de encuestas probabilísticas de diferentes tipos (en general con base domiciliaria) con censos de población con una frecuencia mayor que la actual —quinquenal en vez de decenal por ejemplo— y con un manejo centralizado de la información que se recolecta rutinariamente, en forma de una infraestructura única a disposición de todas las necesidades de información de un Estado, puede permitir el prescindir o reducir al mínimo los sistemas de registro existentes, tales como las Estadísticas Vitales, para medir natalidad o mortalidad, o las estadísticas hospitalarias que miden morbilidad, con apreciables ahorros de costos. En el caso de la desnutrición humana, este enfoque permitiría al país que lo adoptara tener mucha mayor información sobre desnutrición que países aparentemente más ricos y con más desarrollo de los sistemas estadísticos. Con respecto a las causas de muerte, para dar a la desnutrición el peso que realmente tiene, una medida elemental sería modificar las “reglas de selección de causa básica de muerte” de la 9ª Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Una eficaz solución de compromiso sería que se incluya un número de código especial para todos los casos de muerte por enfermedad infecciosa en los cuales se hace también referencia a la desnutrición del fallecido, cosa que se puede lograr con una modificación mínima a las reglas de procedimiento actuales, y con un entrenamiento adicional insignificante por parte de los codificadores. Desde el momento que gran parte de los fallecimientos del mundo no se registran de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, sería conveniente que existieran encuestas por muestreo para descubrir las causas de mortalidad, que analizarán las causas del total de los fallecimientos —y no exclusivamente de los fallecimientos registrados— de una forma mucho más exhaustiva que la que habitualmente hace el médico cuando debe llenar un certificado de defunción. Los investigadores de esto último pueden utilizar recursos tales como interrogatorio de los familiares del fallecido, uso de registros médicos de la última enfermedad (en el improbable caso de que los hubiera), autopsias, etc. Un estudio con una metodología de este tipo efectuado en América Latina entre 1970 y 1972 (el de Puffer y Serrano) con un uso relativamente económico de recursos que estudió alrededor de 35.000 muertes de menores de cinco años de edad elegidas por muestreo en ocho países, pudo 8 demostrar dos cosas trascendentes que los sistemas “oficiales” de estadísticas de mortalidad no reflejaban: que la magnitud del subregistro de defunciones era mucho más importante de lo que se pensaba y que la desnutrición, de forma directa o indirecta, había causado alrededor de la mitad de estas muertes. El otro procedimiento aprovecha un fenómeno que se ha dado con mucha fuerza en ciertos países y acerca del cual comienzan a haber experiencias. En aquellos países en los cuales han cristalizado movimientos que han puesto énfasis en la organización popular (para fines de salud, de vivienda, de lucha contra emergencias, de concientización social, etc.), se ha creado un enorme potencial movilizable de recursos humanos disponibles para el conocimiento y la eventual modificación de problemas sociales. Parte de este potencial puede volcarse para la medición de la desnutrición, a través de procedimientos simples como medición del antebrazo en niños pequeños (si hay muy pocos recursos) o medición de su peso y su talla (con recursos ligeramente mayores, ya que implica la disponibilidad de cintas métricas y balanzas). Por añadidura esta infraestructura de recolección de información a nivel de las organizaciones populares locales puede transformarse automáticamente en una infraestructura de solución del problema registrado, mediante la suplementación alimentaria de los niños que se observan desnutridos. En este enfoque, la información recolectada no necesita transmitirse automáticamente a un nivel superior, ya que los medios para corregir la situación se encuentran a nivel local. El nivel superior puede, sin embargo, tener una visión de lo que sucede en el conjunto del territorio a su cargo a través de un muestreo de la información recolectada en los niveles locales, hecho “in situ”. Es evidente que este segundo enfoque no sustituye al citado en primer término. En primer lugar, es solamente posible en aquellos países donde existe una organización popular y además se estimula su existencia. En segundo lugar, prescinde de cualquier consideración rigurosamente estadística sobre representatividad, carácter probabilístico o magnitud del error de muestreo; y confía en el carácter total de la cobertura por parte de las organizaciones populares. De hecho podría esperarse que nuestro hipotético país “a cero” va a elegir una combinación de ambos: muestreos rigurosamente probabilísticos y censos con coberturas totales, combinados con mediciones de población, a cargo de organizaciones populares que además tienen a su cargo las tareas más fundamentales de solución de los problemas de desnutrición observados. Pocos son los países, sin embargo, en los que se puede comenzar “a cero” para diseñar sistemas de recolección de información que sirvan a sus necesidades. La influencia colonial, de los organismos internacionales y los expertos que los representan, las necesidades de autoreproducción de las burocracias, la existencia de un mecanismo productivo que estimula el desarrollo de ciertas áreas de información (el CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 15 - ENERO DE 1981 procesamiento por computación electrónica, por ejemplo) con más prioridad que otras (la recolección de cierta información mínima con cobertura nacional), hacen que quien desee conocer numéricamente la realidad con criterios exclusivamente nacionales se encuentre con una serie de intereses creados con los que debe negociar con el objeto de conseguir ciertos resultados. Todos los países se encuentran en esta última situación, y nuestro hipotético país no es otra cosa que una expresión de deseos, y un elemento polar de una negociación que va a ser dialéctica con las “situaciones existentes”. IV. HACIA UNA CAUSALIDAD DE LA DESNUTRICIÓN Todo lo dicho anteriormente confluye sobre este tema. Se supone que el conocimiento implica poder, y que el gran volumen de información sobre desnutrición que surja de una racionalización, una profundización y una innovación de los sistemas de información sobre el tema van a volcarse —deberían volcarse— en decisiones que modifiquen favorablemente las duras condiciones de existencia de miles de millones de habitantes del planeta, que en el caso de la nutrición se traducen en un no aprovechamiento de las potencialidades humanas de desarrollo en el mejor de los casos, y en enfermedad y muerte en los peores, dándose esto último en cientos de millones de ejemplos todos los años. Hemos visto cómo, hasta la fecha, el tema desnutrición humana ha sido tratado casi exclusivamente por el saber médico y su derivado, el saber epidemiológico, ninguno de los cuales se encuentra conceptualmente preparado para indagar sobre la causalidad de la desnutrición: el mecanismo general que da origen al exponente individual: el desnutrido que llega a las manos del sistema de atención médica. Corresponde aquí determinar cuál es la causalidad de la desnutrición humana: a nivel individual en casi todos los casos la causa final es simple: una ingesta de alimentos que es inferior a las necesidades del individuo; a nivel colectivo, que es el que más nos interesa, la causa de su desnutrición está seguramente vinculada con la organización de la sociedad en general y de su sistema agrícola, y es tarea del proyecto “Sistema Alimentario y Sociedad” el discernir exactamente cuál es el componente causal en esta vinculación. De manera provisoria, podemos explicitar aquí una serie de preguntas, que se pueden formular al “sector salud”, aparente responsable primario de la existencia de cientos de millones de desnutridos, cuyas respuestas seguramente serán iluminadoras para el estudio de un fenómeno social que afecta a cientos de millones de personas y causa la muerte de millones todos los años. Nótese que el tipo de estas preguntas, y el conocimiento experto que ayudará a responderlas se aleja mucho de lo que aparece en los libros de texto de epidemiología humana, o de las áreas de competencia de los epidemiólogos hasta la fecha. El estímulo a estas preguntas está dado por el Epidemiología de la desnutrición espectáculo masivo de sufrimiento humano, enfermedad y muerte que proporciona la desnutrición. V. PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA DESNUTRICIÓN HUMANA Y SU RELACIÓN CON LAS ACTIVIDADES DEL SECTOR SALUD 1) ¿Por qué, si para prevenir las complicaciones de las enfermedades infecciosas y parasitarias en los países del Tercer Mundo o ahorrar muertes por ellas la actividad con un mejor costoefecto es alimentar correctamente a la población, las campañas de suplementación nutricional reciben una prioridad tan baja en los presupuestos sanitarios de esos países, los mismos que gastan sumas comparativamente mucho mayores en enfermedades con un “costo-efecto” mucho menos beneficioso? 2) ¿Por qué el conocimiento médico dominante presta tan poca atención a la enfermedad desnutrición, ejemplificado por la escasa relevancia que se le da en el proceso de enseñanza de medicina, enfermería, bioquímica, etc., y por su tratamiento superficial y sesgado por parte de los sistemas de información del sector salud? 3) ¿Por qué el saber médico y las disciplinas que contribuyen a él, tales como sociología y antro- 9 pología, han sido tan superficiales en estudiar características de los desnutridos que tienen que ver con su padecimiento, tales como su lugar en el proceso productivo, su grado de organización y su poder político? Recogemos las definiciones más difundidas del término epidemiología: “el estudio de la distribución y las causas de las enfermedades”. Esta definición es tan amplia que puede abarcar el universo, y ni siquiera los epidemiólogos más entusiastas recomendarían que se estudiaran las sociedades, su historia y el mundo físico en función de ejes epidemiológicos. Sin embargo, hemos observado a la epidemiología evolucionar en las últimas décadas de objetos de conocimiento tan puntuales y aislados como los que surgen de la causalidad microbiana —en una época en que la epidemiología parecía ser un apéndice de la microbiología y parasitología— a efectuar tentativas de explicar las enfermedades con mecanismos que intentan crear redes de causalidad complejas y dialécticas, lo que ha dado origen a las actuales visiones ecológicas de la enfermedad. En el caso de la desnutrición humana, enfermedad masiva, prevenible, curable, barata, esto no ha sucedido todavía, y las preguntas que acabamos de formular pueden ser un estímulo para generar un debate.