Hsp27 Modulation of Cytoskeleton in Cell Function and Pathology

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Hsp27 Modulation of Cytoskeleton in Cell Function and Pathology
SINDROME NEFROTICO CORTICO RESISTENTE
BIOLOGIA MOLECULAR Y TERAPEUTI CA
Donde estamos en 2014 ?
SERVICIO DE NEFROLOGIA PEDIATRICA “Nelson Orta”
HOSPITAL DE NIÑOS “Jorge Lizarraga”
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
VALENCIA - VENEZUELA
SINDROME NEFROTICO
CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES
(ISKDC)
Proteinuria masiva: > 40 mgs /hora/m²
Hipoalbuminemia:
< 2,5 gr/dl
Hiperlipidemia
Edema
SINDROME NEFROTICO
-Incidencia: 5/c 100.000 niños (Valencia. Venezuela 2014)
-Edad más frecuente:
Max. Incidencia:
-Sexo:
2 - 8 años
3-5 años
Masc. 2 : Fem. 1
-Lesion mas Frec: L Glom Min (80%) y GESF (15%)
-Orta N, Lopez M, Moriyon JC et al: Pediatric Nephrology 2002
-Orta N, Escalona B, Coronel V y col.
2011
Biopsia Renal Analisis de 27 años. Arch Ven Ped
EPIDEMIOLOGIA DE ENFERMEDADES RENALES EN
NIÑOS EN VENEZUELA *
INCIDENCIA DE PATOLOGIAS (14 centros
/
n = 4.018)
N° DE CASOS
%
1. INFECCION URINARIA
1.278
32
2. TRASTORNOS METABOLICOS
( Hipercalciuria, Hiperuricosuria, etc)
1.140
28
3. GLOMERULOPATIAS
381
9
4. UROLITIASIS
275
7
5. ACIDOSIS TUBULAR RENAL / DISFUNCION TUB
224
6
6. SINDROME NEFROTICO
179
5
7. HEMATURIA PRIMARIA
152
4
8. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
111
3
9. ENURESIS
80
2
-Orta N. y col. Arch Ven Ped 2001
•Orta N , Lopez M, Moriyon J et al Pediatric Nephrol 2002
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO SOBRE ENFERMEDADES RENALES EN
NIÑOS EN VENEZUELA *
SINDROME NEFROTICO
CORTICOSENSIBLE
80 %
CORTICORESISTENTE
16 % (niños)
S. N. PRIMER AÑO
DE LA VIDA
4%
(ADULTOS: > %)
REMISION
PROLONGADA
77 %
CORTICODEPENDIENTE
12 %
* Orta N, Moriyon J Lopez M y col. Ped Nephrol (2002)
CON RECAIDAS
FRECUENTES
11 %
SINDROME NEFROTICO
CLASIFICACION

DE ACUERDO CON LA RESPUESTA ESTEROIDEA:
- Corticosensible
- Corticodependiente
- Corticosensible con recaídas frecuentes
- Corticoresistente: -Temprano
-Tardío
-Riera Zubillaga Arch Ven Ped 1954
-ISKDC. J Pediat 1965
-Orta N y col. Arch Ven P y Ped
1978
-Gordillo G , Muñoz R y col Bol HIM (Varios estudios Decada del 70).
-Habib R y col (Varios estudios)
- Niaudet P: Ped Nephrol . Ed Avner et al 2009
GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS:
CLASIFICACIÓN
•
LESION GLOMERULAR MINIMA
•
HIALINOSIS FOCAL Y SEGMENTARIA (GESF)
•
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
•
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL
•
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA MESANGIAL
•
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA ENDOCAPILAR
•
GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA EXTRACAPILAR
•
GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR
•
GLOMERULONEFRITIS POR DEPOSITOS DENSOS
•
GLOMERULONEFRITIS ESCLEROSANTE
REGISTRO LATINOAMERICANO DE TRASPLANTE
RENAL PEDIÁTRICO
(RELATREP) 2004-2012
n 3001 Tx
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL
Desconocidas
15%
Vasculares
6%
Enf Heredo
Familiares
12%
Glomerulopatias
23%
Hipop/
Displasia
9%
Otras
9%
GESF
48%
Uropatías
27%
SINDROME NEFROTICO
PATOGENESIS

Factores de permeabilidad circulantes

Activación y sensibilización de linfocitos

Linfocinas

Alteraciones de Inmunidad Humoral
Araya C…. Garin E et al .
Pediatric Nephrology 21: 603-610 (2006)
Membrana basal glomerular
Esquema clásico
EL PODOCITO EN SALUD Y ENFERMEDAD
Mundel & Reiser Kidney International 2009
PATOGENESIS DEL
S. NEFRÓTICO

Mecanismos moleculares:






Predisposicion Genética
“Factores solubles”
Agentes infecciosos
Disregulation del citoesqueleto
Disregulation de Integrinas
Disregulation inmunologica celular
Biologia Molecular y Formas Genéticas
de Sindrome Nefrotico





Nefrina
Podocina
PLCE1
CD2AP
TRPC6
Citoesqueleto de la Barrera de Filtración
Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010
Mutaciones en Nefrina (NPHS1)

Síndrome Nefrótico tipo 1

Incidencia 1:8000: Finlandés

100 mutaciones descritas
Componentes del Citoesqueleto

Α Actinin 4

NMMHC-A
Citoesqueleto de los pies de los Podocitos
Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010)
Mutaciones de Podocina (NPHS2)




Síndrome nefrótico tipo 2
Localizado en el
cromosoma 1q25-q31
Esencial para el transporte
de nefrina
50% de los casos de
síndrome nefrótico
congénito
Proteinas Nucleares



LMX1B
SMARCAL 1
WT1
Mutaciones en WT1


WT1 regula genes responsables del desarrollo del
riñon y gónadas
La mayoria de las mutaciones estan en los exones
8y9
Citoesqueleto de los pies de los podocitos
(Gbadegesin R, Pediatr Nephrol 2010)
FOSFOLIPASA CE-1 Y S Nefrótico

Presentacion clínica:

SN en edad temprana

GESFS presentation tardía
Moderada a rapida progresion a ERCT
CEI / ARB


Citoesqueleto de los pies de los podocitos
(Gbadegesin R, Ped Nephrol 2010)
Citoesqueleto de la Membrana Basal
Nuevas Mutaciones Geneticas en S Nefrótico


Myosin Heavy Chain 9 (MYH9)
 Factor de riesgo para Esclerosis / ERCT en
AfroAmericanos
Inverted Formin 2 (INF2)
 Se presenta con Esclerosis en adolescentes y
adultos jovenes
 AD, Expresada en los podocitos
 Promueve la nucleacion de actina  polimerización
de la actina
Citoesqueleto de los pies de los
Podocitos (Mitocondrias)
Mutationes Geneticas, más
recientes asociadas a SN

Apolipoproteina L1 (APOL1)

Desequilibrio con MYH9
•
•
Esclerosis Glomerular
“Timing” de presentacion con SN

Mutationes relacionadas con SN del Primer año de la vida





Nephrin (NPHS1)
Wilms Tumor Suppressor Protein (WT1)
Phospholipase Ce-1 (PLCE1/NPHS3)
Laminin b2 (LAMb2)
Mutationes relacionadas con SN despues del 1er año







Podocin (NPHS2)
CD2-Associated Protein (CD2AP)
Transient Receptor Potential Cation Channel (TRPC6)
Inverted Formin 2 (INF2)
a-Actinin 4 (ACTN4)
Myosin Heavy Chain 9 (MYH9)
Apolipoprotein L1 (APOL1) - UNICA QUE RESPONDE A
ESTEROIDES-
-Azocar M: S Nefrotico y Dx Genético. Rev Chil Ped 82 (1) 2011
-www.podonet.org
PubMed
U.S. National Library of Medicine
Search: (2014 [Publication Date]: “[Publication Date] AND (nephrotic
Syndrome and genetic)
Results: 1 to 114 of 2372
• En la población general la proteinuria es un
factor de predicción de ERC terminal
Cruces de proteinuria
▲ ≥3+
○
◊
●
2+
1+
+/negativa
Iseki y cols. Kidney Int 63 (2003)
Guías de Diagnóstico y Tratamiento de la ERC 2012
Las Guías de la NKF identifican tanto a la Albuminuria como a la
TFG como predictores INDEPENDIENTES de mortalidad
Aumento Mortalidad
Estadios de Albuminuria (Alb/Cr U)
RR mas bajo
Normal
(<29)
RR mas alto
Aumento en la Mortalidad
Estadios ERC (basados en TFGe)
1 (>90)
2 (60-89)
3a (45-59)
3b (30-44)
4 (15-29)
5 (<15; ERCT)
Micro
(30-299)
Macro
(≥300)
SINDROME NEFROTICO

Objetivo central en el tratamiento:
CONTROL DE LA PROTEINURIA
EFECTOS DELETEREOS DE LA ALBÚMINA
- La albúmina activa las vías de proliferación y de
apoptosis
- In vitro: Aumenta la producción de radicales libres,
estimula el factor nuclear kB y subsecuente transcripción de
citocinas y otros mediadores inflamatorios
- In vitro: induce expresión de RANTES, MCP-1,
fraktalkina, osteopontina, IL-8 y TGF beta.
HISTORICO DEL TRATAMIENTO DEL SNCR













AGENTES INMUNOSUPRESORES:
Esteroides VO / IV y….
-Azatioprina
-Levamisole
-Ciclofosfamida
-Clorambucil
-Cyclosporina A
-Mizoribina
-Medicinas Alternativas: (MAC) Bol Ped Asturias 2006. 46: 192-9
-Micofenolatos
-Tacrolimus
-Rituximab
-”Retorno” de la ACTH (Gel sc)
-Abatacept (CTLA-4-Ig)
METYLPREDNISOLONA IV
A) López M et al Ped Neph (1998) 12 :C7
10 pac con GESF; terapia X 3,2 años) Metylpred IV,
esteroides en días alternos y agentes alquilantes (9/10).
R: 7/10 remisión prolongada y creatinina normal;
2/10 remisión parcial, FR normal y 1 + en ERC:
Efectos colaterales multiples
B) Peralta C, Orta N, Coronel V y col. Arch Latinoam Nef Ped 2008
S Nefrología Ped, Valencia. Venezuela (Est retrospectivo Decada del 90)
20 pacientes con GESF tratados por 0,75-8 años (prom. 2,1
con Methylprednisolona IV y esteroides en días alternos.
(Protoc de Mendoza modificado)
Resultados: 13/20 remisión y creatinina normal, 5/20
respuesta parcial, 2/23 no respuesta. 3 progresión a ERC
y la mayoría: Efectos colaterales múltiples
(Fundamentalmente retardo marcado de crecimiento)
ACIDO MICOFENÓLICO (MPA)
MECANISMO DE ACCIÓN
Célula presentadora de antígeno
IL2
Primera señal
Tercera señal
IL2
IL15
Segunda señal
CD3
Célula T
Tirosinquinasa
DAG
Ca intracelular
Tirosinquinasa
PKC
Fos
MPA
Calcineurina
NFAT
Ciclo celular
Inducción de los genes de las
Citoquinas y otros genes de
activación de las células T
Síntesis de
nucleótidos de novo
Orta N, Coronel V, Lunar Y, Zibaoui P, Lara, Uviedo C, Fajardo A y col
:“Micofenolato M en Sindrome Nefrotico CorticoResistente”.
Ped Neph Sept 2010 (Abst) & Arch Ven Ped 2011 (In extenso)

-Estudio prospectivo: 42 niños, E: 3.2 +/- 4.4 a

-Histopatologia: 9 GESF, 20 Mesang P, 12 LGM+Prolif mesang,1 Memb
-Tx: Micofenolato 600 mgs/m2/dia BID 2- 14 meses



Resultados:
Remision Completa, 27 (64 %):
Remision Parcial:
9 (22%) :
Total casos: Remision C/P: 86%.
No respuesta 6 (14 %):
(4 GESF, 1 Memb N, 1 GN Mesang)
-26 pacientes completaron 18 meses de seguimiento: 18 (69%) en remision y
8 (31%) tuvieron recaida completa o parcial.
Ped Nephrol 2013. (Abst). IPNA Congress Shangai 2013
RESPONSE TO MYCOPHENOLATE IN PEDIATRIC PATIENTS
WITH STEROID-RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME AT
PABLO TOBÓN URIBE HOSPITAL (MEDELLÍN-COLOMBIA)
Lina Maria Serna, Catalina Velez, Gustavo Zuluaga, Ana Katherina
Serrano, Carolina LOchoa, Luisa F Rosas et al


29 Pac / SNCR / Protocolo 18 m / 90 % Remision/ Rec 37 %
“Conclusion:
Treatment with Mycophenolate showed positive results such as a
decrease in the frequency of relapses, less proteinuria, and a
reduction in the dose of steroids administered without deterioration of
GFR”
CONCLUSIONES MMF y SNCR




MMF ES UNA BUENA ALTERNATIVA PARA EL TRATAMIENTO DE NIÑOS
CON SNCR
REMISION COMPLETA O PARCIAL EN 86 % DE LOS CASOS
APROXIMADAMENTE 70% DE LOS CASOS SE MANTIENEN EN REMISION
DESPUES DE SUSPENDER TERAPIA DE 18 MESES
EFECTOS
COLATERALES
MENORES
CONTROLABLES:
Gastrointestinales (3) y moderada leucopenia (1)
Orta N y col:“Micofenolato M en Sindrome Nefrotico Cortico Resistente”.
Ped Neph Sept 2010 (Abst) & Arch Ven Ped 2011 (In extenso)
Sintomas
TACROLIMUS




Antibiótico macrólido
Inhibición “selectiva” de LT CD4 ayudadores
> Potencia en la supresión de citoquinas
“Probablemente más potente en suprimir el
factor de permeabilidad, responsable de la
GEFS”
Tacrolimus therapy in pediatric patients with
treatment-resistant nephrotic syndrome


Nº pac: 16 (13 GEFS, 1 LCM, 2 IgA)
Dosis : 0.18 mg/kg/día + Prednisona
RESULTADOS:





Remisión completa: 13/16 (81%)
Remisión parcial: 2/16 (12.5%)
Sin respuesta: 1/16 ( 6.25%)
Recaídas: 3/13 (23%)
Progresión ERCT: 0
Loeffler K et al Pediatr Nephrol (2004) 19:281-287
TACROLIMUS EN SNCR
Lara E, Ortega M, Orta N, y col. Valencia - Venezuela 2011
IX Cong ALANEPE . Brasil 2011
-Pacientes 14 SNCR. 7.1 +/- 4 a
-TAC 0.1-02 mgs /K/ dia (niveles 5-10) 18 m
-Prednisona: Esq piramidal
-Resultados (seg 3-16 meses)
-
9 Rem Completa (64%) 1 Rem Parcial
(7 %)
2 Aband Tratam (8 %)
42 % Recaidas antes 6 m
2 ERC
X: Remision: 150 dias / Nefrotoxicidad ?
EVOLUCIÓN DE PROTEINURIA Pre y post
Tratamiento con Tacrolimus.
Eficacia de la combinación TacrolimusPDN comparada con Ciclosporina-PDN en
el tratamiento del Síndrome Nefrótico
Idiopático Corticorresistente
Medeiros Mara y col
Lab de Investigación en Nefrología, Departamento de Nefrología y Departamento de Patología.
Hospital Infantil de México Federico Gómez
OBJETIVO
Estudiar si el tratamiento con prednisona y
tacrolimus en pacientes pediátricos con SNCR
por un periodo de 12 meses condiciona una
mayor frecuencia de remisiones completas o
parciales en relación al tratamiento estándar
con ciclosporina y prednisona
Comparación de datos de laboratorio.
Valores de mediana (percentilas 25 y 75).
CsA+PDN
n = 10
Tac+PDN
n= 10
valor p
161 (45, 277)
54.5 (27, 276)
0.24
6 meses
2 (0.0, 45)
0.9 (0.3,3.5)
0.54
12 meses
3.5 (0.2,15)
0.67 (0.0,2.5)
0.13
Basal
0.35 (0.30,0.55)
0.55 (0.40,0.80)
0.35
6 meses
0.35 (0.30,0.55)
0.55 (0.40,0.72)
0.10
12 meses
0.40 (0.37,0.55)
0.55 (0.30,0.80)
0.78
Proteinuria
(mg/m2SC/h)
Basal
Creatinina mg/dL
Evolución de proteinuria por grupo de
tratamiento: CyA vs Tacrolimus. HIMFG 2012
Conclusiones
 El
tratamiento Tac-PDN tiene mayor
porcentaje de remisión completa que el
tratamiento CsA-PDN, y menor incidencia
de hipertensión arterial en SNCR en niños

Medeiros M y col. Cong SLANH. Cartag Abril 2012
h
o
r
t
Rituximab
MECANISMO DE ACCIÓN
Rituximab puede depletar
células B efectivamente en:
Citotoxicidad mediada por
complemento.

Citotoxicidad mediada por
anticuerpos.
Fagocitosis anticuerpo dependiente.

Apoptosis.


Rituximab: Anticuerpo quimérico monoclonal que inhibe
CD20 (linf B) (Reduce proliferación y diferenciación celular).
Rituximab
Revisión: 10 pacientes con Rituximab
SNCR
Rx 375 mgs /m2/semanal
Resultados: Remisión 8/10 (antes de 8 meses
de tto) . No efectos colaterales.
Haffner D & Fischer DC. Rituximab in NS. Facts and perspectives. Ped Nephrol 24 (2009)
Rituximab
Efficacy of Rituximab in Steroid Dependent and S Resistant
Nephrotic Syndrome in Children and Young Adults.
20 cases, 4 female and 16 male were treated with
Rituximab. 10 were steroid resistant and 10 steroid
dependent.
Results. 16/20 cases responded to the first course of
Rituximab in 2 to 4 weeks. 3 non-responders had
advanced disease, 1 did not deplete B cells. No
significant adverse side effects were noted
J Am Soc Nephrol (Nov) 20:416 A 2009
Rituximab
Total 9 pacientes adultos (5 Cortico Dep y 4 Cortico Resist):
500 mgs ( 2 dosis)
Resultados: 7 pacientes remisión completa,
1 remisión parcial , 1 no respuesta
( 33 % recaída)
Bruchfeld A et al. Rituximab for Steroid dependant or resistant Min Change
nephropathy. Nephrology Reviews 2:2 (2010)
SINDROME NEFROTICO CORTICO-RESISTENTE
SINDROME NEFROTICO CORTICRRESISTENTE
Survey of rituximab treatment for childhood-onset refractory nephrotic syndrome.
Questionnaires were sent to 141 hospitals in Japan. Results :Seventy-four patients (52 SDNS; 3 FRNS; 19 SRNS) were treated with RTX
because of resistance to various immunosuppressive agents.
Ito S et al Pediatric Nephrology 2013.
SINDROME NEFROTICO
CORTICRRESISTENTE
RITUXIMAB EN SNCR LATINOAMERICA
?
-Informacion diversa y disímil: Casos aislados 1-3… pacientes
(Comunicaciones personales)
- Serna L, Vanegas JJ, Serrano G y col . Hosp P Tobon Uribe. Medellin Colombia.
“Uso de Rituximab en SN”. X Cong ALANEPE 2014
7 pacientes: 2 SN C Dependiente
5 SN C Resistente
Rituximab: 325 mgs/m2 - Dosissemanal x 4
Resultados:
Reduccion significativa de la proteinuria en los SNCD y en 4 casos SNCR.
Recurrencia del S Nefrotico antes de 12 meses post tratamiento
RESUMEN DE RESULTADOS CON RITUXIMAB EN
SINDROME NEFROTICO .





Aparentemente efectivo en SNC-Dependiente
Sin embargo….SN recae despues de 5-6 meses
Aparentemente el añadir MMF puede ser efectivo
para prevenir mas recaidas
Efectivo en 20-44 % de pacientes con SNCR
incluyendo algunos pacientes con formas
geneticas de SN. Recaida post tratamiento 6-12
meses
Amerita estudios controlados randomizados
Cara-Fuentes G et al: Rituximab in idiophatic Nephrotic Syndrome: does it
make sense ? (Review). Pediatr Nephrol (2014) 29:1313-19
ALISKIREN
Efecto antiproteinurico de Aliskiren en
Glomerulopatías
30 pxs ERC de etiología glomerular no diabéticos con
FG > 30 ml/min, recibieron tto. previo
antiproteinúrico (IECA y ARA II) y con Aliskiren
durante 3 meses.
Resultados: 15 pxs proteinuria basal media 1.46+/1.29, con una reducción media 0.46 gramos/día
No se evidenció deterioro agudo de la función renal ni
hiperpotasemia.
Cong Nefrología SLANH- Cartag 2012
Curso de la Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad Compleja que requiere Estrategias Múltiples de Tratamiento
BARDOXOLONA: El factor de
transcripción Nrf2 puede controlar vías
antioxidantes e inhibir moléculas proinflamatorias que pudieran mejorar la
función renal
Anemia
Desbalance
Mineral
Efectos
Cardiovasculares
Complicaciones
HPTS
ATRASENTAN: El bloqueo selectivo del
receptor ET-A puede reducir la presión
intraglomerular,
potencialmente
reduciendo el daño a podocitos que
conlleva al desarrollo y perpetuación
de la proteinuria
Atrasentan
Hiperfiltración
NORMAL
ERC Estadio1
RIESGO
AUMENTADO
Estadio 2
Albuminuria
Bardoxolona
Inflamación
DAÑO
↓ TFG
INSUFIC
RENAL
Estadio 3
Estadio 4
ERCT
MUERTE

ORIGINAL ARTICLE

Abatacept in B7-1–Positive Proteinuric Kidney Disease

Chih-Chuan Yu, M.Sc., Alessia Fornoni, M.D., Ph.D., Astrid Weins, M.D., Ph.D., Samy Hakroush, M.D., Dony Maiguel, Ph.D.,
Junichiro Sageshima, M.D., Linda Chen, M.D., Gaetano Ciancio, M.D., Mohd. Hafeez Faridi, Ph.D., Daniel Behr, Kirk N. Campbell,
M.D., Jer-Ming Chang, M.D., Hung-Chun Chen, M.D., Jun Oh, M.D., Christian Faul, Ph.D., M. Amin Arnaout, M.D., Paolo Fiorina,
M.D., Ph.D., Vineet Gupta, Ph.D., Anna Greka, M.D., Ph.D., George W. Burke, III, M.D., and Peter Mundel, M.D.




N Engl J Med 2013; 369:2416-2423 December 19, 2013
DOI: 10.1056/NEJMoa1304572
Blockade of Disease-Associated Podocyte Migration by Abatacept. Disruption of the Binding of Talin to β1 Integrin, but
Not to β3 Integrin, by B7-1.The renal glomeruli are highly specialized structures that ensure selective ultrafiltration of
plasma, by which most proteins are retained in the blood.1 The glomerular filtration barrier consists of the glomerular
capillary endothelium, the glomerular basement membrane, and specialized cells, the podocytes, that serve as a final
barrier to urinary loss of plasma proteins.1 Disrupted podocyte function damages the kidney filtration mechanism,
resulting in proteinuria and, in some circumstances, the nephrotic syndrome.1 Proteinuria is common to a heterogeneous
group of kidney diseases, including minimal-change disease, FSGS, membranous nephropathy, and diabetic nephropathy,
all of which affect millions of persons worldwide and often result in end-stage renal disease (ESRD).1 In particular,
primary FSGS as well as recurrent FSGS after kidney transplantation remain largely untreatable, leading to ESRD and,
after transplantation, to allograft loss.
SN corticoresistente
CONCLUSIONES




El SNCR corresponde aproximadamente a 16-20% de
los casos en pacientes pediátricos y es |mayor en
adultos
Está ligado a condición genética, mecanismos
inmunológicos y efectos deletéreos por la proteinuria
El tratamiento actual
inmunomoduladores,
consiste en el uso de
La
CyA
es
recomendada
en
corticodependencia. Nefrotoxicidad ?
casos
de
SN Corticoresistente
CONCLUSIONES


Los Micofenolatos han mostrado efectividad pocos efectos
colaterales y aproximadamente 30% de recaídas al suspenderse.
Tiempo de Administracion ?
El Tacrolimus muestra buena efectividad y aprox. 20 % de recaídas.
Nefrotoxicidad ? Tiempo de Administración ?

Rituximab esta aún en fase de evaluación clínica:
Aparentemente util en SN Corticodependiente
SNCR: Amerita estudios randomizados (Review 2014)

Abatacept : Resultados preliminares alentadores en GESF



Se preconiza asociar bloqueantes ECA y de receptores AII, Omega
3, antioxidantes, bloq Spironolactona en todas las terapias
Servicio de Nefrología
Pediatrica
Valencia - Venezuela
[email protected]

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