Datos del banco emisor y de la tarjeta

BOLETA PARA AUTORIZACION DE CARGO A TARJETA DE CREDITO O DEBITO PARA
PAGO DE CUOTAS DE ASOCIADO
Fecha
Carné Asociado:
Yo,__________________________________________ (nombre completo del tarjetahabiente) portador de la identificación número
_________________________________, autorizo a la Asociación Cámara Costarricense de Corredores de Bienes Raíces cédula
jurídica: 3-002-051042-11, a realizar el cargo por concepto de cuota de asociado mensual por un monto de __________________
__________________________ $________, mensuales, de mi tarjeta de (indique crédito/debito) ___________________________
Datos del banco emisor y de la tarjeta:
1-Banco emisor de la tarjeta:
(Marque con una equis (x) la casilla correspondiente
Banco Nacional de Costa Rica
Banco Popular
Banco Costa Rica
BAC San José
Otro indique:__________________
2-Datos de la tarjeta: (Marque con una equis (x) una sola casilla según se le solicita.
Tipo de Tarjeta
Número de Tarjeta:
Master Card
Visa
American Express
Dinners Club
Otra especifique
______________________
Firma del Tarjetahabiente
Nota: Debe de adjuntar fotocopia de la tarjeta de crédito/debito
Fecha Expiración: