Consolato generale d`Italia a Caracas

AUTORIZZAZIONE A MINORE A VIAGGIARE ACCOMPAGNATO
(AUTORIZACION DE MENOR PARA VIAJAR ACOMPANADO/AUTHORIZATION TO MINOR TO TRAVEL ACCOMPANIED)
(PER MINORI DI 14 ANNI - PARA MENORES DE 14 ANOS/FOR MINORS LESS THAN 14 Y.O.)
Il Sottoscritto
El suscrito/la suscrita/The undersigned
Nome
COGNOME
NOME/I (Nombre(s)/Names
nato a
il…………….. residenza
nacido en/born in
el /on
(dirección completa, Ciudad, Estado)/Address
La Sottoscritta
El suscrito/la suscrita/The undersigned
Nome
COGNOME DA NUBILE - (Apellido - de soltera)
NOME/I (Nombre(s)/Names
nata a
il……………..
residenza
nacido en/born in
el/on
(dirección completa, Ciudad, Estado)/Address
esercendo la patria potestà (o essendo il/la tutore del) sul/la minore
siendo los padres e/o tutor/legal guardians of the following minor
nato a
il
nacido en / born in
el/on
AUTORIZZA/AUTORIZZANO CHE IL/LA MINORE SIA ACCOMPAGNATO ALL’ESTERO DA:
Autoriza/Autorizan que el/la menor pueda viajar con/ THAT THE ABOVE NAMED MINOR WILL BE ACCOMPANIED DURING HIS/HER TRAVEL ABROAD BY:
1)
(padre)
2)
(madre)
3)
(
)
Firma
Padre __________________________
Luogo e data (Lugar y Fecha/In on)
Firma/Signature of father
Luogo e data (Lugar y Fecha/In…on)
Firma/signature of mother
Madre __________________________
*********************************************************************************************************************************************************************************************************************************
CONSOLATO D’ITALIA MARACAIBO (VENEZUELA)
Consulado de Italia/Consulate of Italy in Maracaibo
La sottoscrizione della presente autorizzazione e’ avvenuta in mia presenza
(La presente autorizacion ha sido otorgada en mi presencia / This authorization was released in my presence
Non è avvenuta in mia presenza ma è corredata da copia di un documento di identità valido (solo Cittadini U.E.)
No ha sido otorgada en mi presencia pero esta acompañada por un documento de identidad valido(solo para los ciudadanos U.E./
was not released in my presence but it has been accompanied by a copy of a valid ID ( for E.U citizens only))
Maracaibo, ___________________
Firma e timbro del Funzionario incaricato