HILL COUNTRY COMMUNITY CLINIC Consentimiento para

HILL COUNTRY COMMUNITY CLINIC Consentimiento para

HILL COUNTRY COMMUNITY CLINIC
Consentimiento para Tratamiento Medico/Dental
Nombre del Paciente: _____________________________________________________
Adulto: Por lo presente autorizo a Hill Country Community Clinic y todas las
personas que actúan como agentes de la misma, así como todo el
personal médico / dental a la que me refería, a suministrar todo tipo de
diagnóstico razonable, prevención, tratamiento terapéutico, médico y
dental para mí.
Firma: _____________________________________ Fecha: ________________
Menor: Yo, como padre / tutor (marque uno) del menor nombrado arriba,
autorizo Hill Country Community Clinic médico / dental personal al que
se refiere dicho menor, para proporcionar todas las formas de
diagnóstico razonable , terapéutico preventivo, médico y dental
tratamiento de dicho menor. Este consentimiento permanecerá en vigor
hasta que una revocación escrita se presente en la clínica.
Firma: _____________________________________ Fecha:________________
(padre/guardian)REV. 12/2014
HILL COUNTRY HEALTH & WELLNESS CENTER
Registro de Paciente
Información de Paciente (Por favor escribe claramente) Su nombre debe de coincidir con el nombre en su tarjeta de seguro o de identidad.
Apellido: ____________________________________________ Nombre: _________________________________ Inicial : _______
Cualquier Alias (tal como el nombre de soltera o apellido de matrimonio anterior) :______________________________________________
Dirección de Correo: ____________________________Ciudad: __________________ Estado: ______ Código Postal: ________
Domicilio (si es diferente): ___________________________Ciudad:__________________ Estado: ______ Código Postal: _______
Sin Hogar:
Vivienda de Transición
Refugio
Calle
Otro
Teléfono de Casa: _________________________ Trabajo: ______________________ Celular: ______________________
Teléfono de Mensaje: __________________________ Correo Electrónico: ___________________________________
Método preferido de contacto (por favor marque dos): Teléfono de Casa
Trabajo
Correo Electrónico
Celular
Text
Teléfono de Mensaje
Fecha de Nacimiento: _________________ Sexo: Femenino Masculino Seguro Social: ____________________________
Estado Marital: Solo/a Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a Separado/a
Contacto de Emergencia: __________________________________ Teléfono:__________________ Relación:________________
Padres or Guardián (si paciente es menor) O Información de Esposo/a
Nombre: ____________________________________________ Seguro Social: ________________________________
Domicilio (si diferente del paciente): _______________________________ Ciudad: __________________ Código Postal: _________
Teléfono (si diferente del paciente): Casa: ________________________________ Trabajo:__________________________________
Celular: ___________________
Fecha de Nacimiento: _____________ Sexo: Femenino
Masculino
Demografía del Paciente: Para poder calificar para nuestras subvenciones y cumplir con nuestros reportes requisitos federales y de
estado, junto con la posibilidad de ofrecer más servicios, debemos pedir la siguiente información. Sus respuestas son estrictamente
confidenciales. No se utilizará su nombre. Favor de marcar lo correspondiente.
Lenguaje Usado en su Casa:
Español
Ingles
Otro: _____________________________________
Raza (Puede Escoger Dos): Blanco Negro / Afro Americano Hawaiano Nativo
Asiático Indio Americano / Nativo de Alaska Chino Filipino Japonés Coreano
Más de Dos Razas Otro
Declinación
Etnicidad:
Hispano / Latino
NO Hispano / Latino
Es usted un trabajador de hacienda agricultura?:
Es usted Veterano?:
Sí
En caso que si: Temporal O Emigrante
No
No
Tamano de su Familia: ________________
Como nos encontró?:
SI
Declinación
Palabra de boca
Ingreso Mensual de su Familia: _______________________
Radio/Tele
Internet
Doctor / Dentista Tablón de anuncios Comunidad / agencia del condado
Periódico
Nickel
Otro: ______________________________
La información anterior es verdadera a lo mejor de mi conocimiento
Firma: ________________________________________________________________Fecha: __________________________
05/06/14
Hill Country Community Clinic
Acerca de Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad
Estamos comprometidos a proteger su información personal de salud en conformidad con la ley.
Nuestro Aviso de Practicas de Privacidad indica:
•
•
•
•
•
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•
Nuestras obligaciones bajo la ley con respecto a su información de salud personal.
Como podemos usar y soltar la información de salud que mantenemos sobre usted.
Sus derechos relacionados con su información personal de salud.
Nuestros derechos para cambiar nuestro Aviso de Practicas de Privacidad.
Como presentar una queja si usted cree que sus derechos han sido violados.
Las condiciones que se aplican a los usos y revelaciones que no se describen en este aviso.
La persona de contacto para más información sobre nuestras prácticas de privacidad.
Estamos obligados por ley a suministrar una copia de este aviso y para obtener su reconocimiento por
escrito que ha recibido una copia de este aviso.
Reconocimiento de recibo/optar por no, del paciente
Se me ha proporcionado una copia de la Notificación de Prácticas de
Privacidad del centro de salud.
Me han ofrecido, pero he optado por no recibir copia de la Notificación de
Practicas de Privacidad del centro de salud.
Firma de Paciente
Fecha
Firma de Padre/Guardian (si es applicable)
Fecha
Descripción de la autoridad legal para actuar en nombre del paciente
Fecha
3/10/2015
Hill Country Community Clinic Trato Financiero
•Usted es responsable de todos los gastos incurridos en su cuenta. El pago se espera en el tiempo de servicios
que se han determinado la responsabilidad del paciente.
•Medi-Cal/CMSP: Hill Country Clinc acepta Medi-Cal y CMSP. Una tarjeta corriente se debería presentar en cada
visita.
•Medicare: Estamos obligados a obtener información adicional para determinar la cobertura.
•Aseguranza de Salud: Estamos contratados con muchas pero no todas las compañías de aseguranza. Si Hill
Country Community Clinic no aparece en la lista de proveedor esto puede afectar la forma en que su plan de
aseguranza paga por su cuidado y usted puede ser obligado a pagar al momento del servicio.
•Si no tiene aseguranza de salud le daremos un descuento de 20% al tiempo de servicio.
•Formas de pago: Hill Country Community Clinic acepta dinero en efectivo, cheques personales, tarjetas de débito,
Visa y MasterCard. Un cargo de servicio de $ 10.00 será cobrado por cheques sin fondos.
•Un descuento de nivel está disponible para los pacientes que no pueden pagar.
______________________________________________________________________________
Firma de Persona Responsable
Fecha
Información de Aseguranza y Autorización
Nombre de Aseguranza: _________________________________________
# de Identificación: ___________________________
# de grupo:__________________
Nombre de poseedor de poliza: _______________________________________________
Relación al paciente:
yo mismo
esposo/a
padre/guardian
otro
Dirección de correo del poseedor: _______________________________________
Fecha de nacimiento del poseedor: ______________
•Por lo presente autorizo soltar toda la información adquirida en el curso de mi examen / tratamiento que se
requiera por mi compañía de aseguranza.
•Por lo presente autorizo y solicito el pago de los beneficios se envíen directamente a Hill Country Community
Clinic por los servicios realizados.
•Estas asignaciones se mantendrá en efecto hasta que yo la revoque por escrito. Una copia de este acuerdo se
considera válida como el original.
Firma de autorización y fecha
Nombre del paciente_______________________________________________________
Persona responsable _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Firma de persona responsable
01/2013
Fecha
HILL COUNTRY HEALTH AND WELLNESS CENTER
La Información Compartido del Paciente
Consentimiento Informado
La Sistema de historia clínica electrónica de Hill Country Clinic permite a nuestro equipo de
profesionales de la salud y empleados compartir de manera eficiente la información del paciente con
los demás, indicando una mejor comunicación entre todos sus proveedores y una atención más
completa para usted. Nuestro objetivo es ofrecerle la mejor atención posible, significando que sus
proveedores médicos, dentales y de salud mental tendrán acceso a cierta información sobre su salud
y tratamiento. A continuación se presenta una lista de la información que será compartida
o Sus condiciones y la historia de su salud física y mental, incluyendo diagnósticos y
pronósticos
o Las preocupaciones especificas acerca de sus necesidades de salud, de seguridad o
de emergencia
o Resultados de las pruebas o evaluaciones que se utilizan para diagnosticar o
desarrollar intervenciones
o Sus metas y plan de tratamient, incluyendo medicamentos recetados y otras
recomendaciones
o Su plan de seguimiento, incluyendo las recomendaciones para otros tipos de cuidad o
especialidades
o Actualizaciones sobre su estado de salud, el funcionamiento, la participación y el
progreso
NOTA IMPORTANTE SOBRE LA CONDUCTA DE INFORMACIÓN DE SALUD: Con excepción de
la información que se indica más arriba, el contenido y el análisis de las conversaciones entre
usted y su terapeuta específicas durante una sesión de psicoterapia no es compartida. Esta
información tiene una protección especial en virtud de la ley y un formulario de
consentimiento por separado debe estar firmado por usted antes de que dicha información
pueda ser compartida.
Por favor, firme abajo:
Autorizo a los proveedores de Hill Country Clinic (médicos, dentales y de salud mental) para
compartir información como se ha dicho arriba.
____________________________________________________________
Firma
____________
Fecha
_____________________________________________________________
Para menores, Firma de Padre/Guardián (por favor indique la relación)
____________
Fecha
Testigo: ______________________________________________________
El enfoque de cuidado de toda persona de Hill Country Clinic
Estamos aquí para ayudarle a obtener bien y mantenerse sano. Nuestro enfoque integrado
tiene en cuenta la persona completa - cuerpo, mente y espíritu, que incluye todos los aspectos
del estilo de vida, como se ilustra en la rueda de bienestar a continuación. Creemos en la
importancia de una relación terapéutica y somos de mente abierta acerca de hacer uso de
todas las terapias apropiadas, tanto convencional como alternativo. Un aspecto importante de
este enfoque integrado es que usted tiene un gráfico aquí, para todos los servicios que usted
utiliza. Así como dice la vieja canción, "su hueso del muslo está conectado al hueso de la
cadera”..... Todas las partes de que están conectados - la salud de los dientes está conectado a
su estado general de salud y su salud emocional y mental tiene una muy grande impacto en su
salud física. Al país de la colina, todos nuestros proveedores son capaces de ver su expediente
médico completo que ayuda a determinar la mejor manera de ayudar con su salud en general
y el bienestar. La única excepción a esto es que si usted está viendo a un terapeuta en el
departamento de salud del comportamiento, las notas de esas sesiones son sólo vistos por ese
proveedor en particular. Valoramos la confianza que han depositado en nosotros, y estamos
encantados de ser su socio en la salud.
Rueda de bienestar
Consentimiento Para Obtener Historia de Medicamentos
Como usuario de un registro medico electrónico, su proveedor de Hill Country Clinic le gustaría incluir su
historial de medicamentos en su registro. Un Historial de medicamentos es una lista de los
medicamentos con receta que nosotros u otros médicos han prescrito para usted. Esta lista se obtiene
de varios fuentes, incluyendo su farmacia y su seguro de salud.
Una historia de medicamentos precisa es muy importante para ayudar a tratarlo y evitar interacciones
potencialmente peligrosas.
Al firmar este formulario de consentimiento usted nos da permiso para colectar, y dar a su farmacia y a
su aseguranza de salud permiso para darnos información sobre sus recetas que se han llenado en
cualquier farmacia o cubiertos por cualquier plan de aseguranza de salud. Si su proveedor siente que es
importante a su tratamiento médico, esta información será parte de su registro medico electrónico.
Esta historia de medicamentos es una guía conveniente, pero hay posibilidad que no esté completa. Su
historial de medicamentos podría no incluir medicamentos sin recetas, suplementos o remedios
herbales. Todavía es muy importante para nosotros tomar el tiempo para hablar de todo lo que usted
está tomando, y para que usted nos informe de errores en su historial de medicamentos.
Por favor, escriba sus iniciales en su opción y firma abajo
________ Yo doy permiso a Hill Country Clinic para obtener mi historial de medicamentos de mi
farmacia, mi aseguranza de salud (incluyendo programas de beneficios federales y de estado) y mis
otros proveedores de salud o programas de tratamiento de drogas y alcohol.
O
________ NO doy permiso a Hill Country Clinic para obtener mi historial de medicamentos de mi
farmacia, mi seguro médico ni mis otros proveedores de atención médica.
x_________________________________________
x____________________________
Imprima nombre aquí
Fecha de nacimiento del paciente
x_________________________________________
x____________________________
Firma del paciente/guardián
Fecha
__________________________________________
_____________________________
(Relación al paciente)
Revised 2/2013
Historia Clinica del Paciente
Fecha: ___/____/____
Nombre del Paciente:____________________________________________ Fecha de Nacimiento: _______/_________/_____
Nombre del mas reciente Doctor primario de medico: ___________________________________________________________
Nombre de recientes Especialistas: __________________________________________________________________________
Otros Doctores médicos que usted ve: ________________________________________________________________________
Por Favor lista los diagnósticos y las enfermedades de presente y pasados:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cirugías del Pasado (marca todos los que le aplican):
Otros:
1.
2.
3.
4.
Amigdalas y adenoides
Apendice
Vesicula Biliar
Histerectomia
Ovarios
5.
6.
7.
8.
9.
Accidentes graves: _____________________________________________________________________________________
Medicaciones que está usando al presente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Alergia a medicamentos o alimento:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Historia de Salud Familiar: (marca todos los que le aplican)
1 edad de Papa _____
Vivo
Muerto
2 edad de Mama _____
3 Hermanos______
4 Hermanas_____
5 Abuelos_____
Vivo
Vivo
Vivo
Muerto
Muerto
Muerto
Círculo cualquiera que se aplica y el número del miembro de la
familia que se aplica a la izquierda.
(ejemplo: ■ diabetes 2,4 = madre y su hermana)
Diabetes
trastornos convulsivos
enfermedad del corazón Ataque al corazon
Alta presion de sangre
Cancer
Tipo de Cancer:
Enfermedad renal
Otro:
Historia Social:
Fuma? Si
No En caso afirmativo, cuantos paquetes al día _____ y por ____anos
Fumaba anterio? Si
No En caso afirmativo que ano dejo de fumar? ___________
Alcohol Si
No
Cerveza/Vino
Aguardiente
Cuanto toma al día o semana? __________________________
Caffeine Si No
Cuanto toma al día o semana? __________________________
Las drogas ilícitas (marihuana, metanfetaminas, cocaína, heroína, LSD, etc.)______________________________________
Historia del uso del uso de drogas intravenosas?
Si
No
Donde nació? _______________________________Cuanto tiempo viviste allí? ___________________________________
Estado Civil: Casado
Separado
Divorciado
Soltero
Viudo
Ocupación - _______________________________________________________________________________________
Historia de transfusión de sangre:
Si
No
Ano:_______________________
Última vacuna contra el tétanos: __________________
Historia de Positivo TB (tuberculosis) prueba cutánea
Si
No
** Por favor, continúe al otro lado
Revised 05/2013
Signo de Proveedores en la parte posterior
Revisión de los sistemas: Por favor marque con un círculo las que se aplican
General
Cabeza y Cuello
Dolor de cabeza
frecuente
Tos
Cardiorrespiratoria
Dolor de pecho
Gastrointestinal
dolor abdominal
Náuseas o vómitos
Sangre en las heces
Heces negro
orinar frecuente
Dolor al orinar
Edad de inicio del período: _______
Anticonceptivo actual: _______
La edad de inicio de la menopausia: ______
debilidad muscular
El entumecimiento u
hormigueo
Fácil aparición de moretones
sangrado fácil
erupciones frecuentes
lunares anormales
Dificultad para dormir
depresión
urinario
Mujer
Neurologico
Sangre
Piel
psiquiátrico
Dolor de gargante
frecuente
hinchazón de las
glándulas del cuello
Dificultad para respirar
Dolor de oídos o
perdida de la audición
disminución del
apetito
Palpitaciones
del corazón
Diarrea
Moco en las heces
Sangre en la orina
Número de veces
Embarazada: _____
# De Niños
desmayos
Cambios en la vision
La pérdida de peso
______ # Lb
Hinchazón de las manos,
Pies o piernas
estreñimiento
hemorroides
Orinar en la noche __ # veces
Fecha de la última
menstruación
Período: _____
Dificultad para caminar
Los coágulos de sangre
Historia de cáncer de piel Piel amarillo
episodios maníacos
Ataques de llanto
Opina sobre cualesquiera elementos
anteriores:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Patient #_____________________
DOB: ______________
Reviewed by: (Office use only): __________
Revised 05/2013
Hill Country Community Clinic
Requisitos y responsabilidades del paciente para servicios médicos y financieros.
Para servir mejor a nuestros pacientes por favor lea la siguiente información con respecto a
las recetas, las citas y los servicios financieros ofrecidos en Hill Country Clinic
Hill Country Clinic (HCCC) ofrece un programa de descuento. Muchas personas califican
para el programa de la tarjeta azul y pueden recibir servicios de salud de bajo costo. Para
calificar, un individuo debe cumplir con los criterios federales de ingresos de familia.
Requisitos del programa de la tarjeta azul:
1. Debe completar el formulario de solicitud para el programa con su información financiera
anualmente para determinar la elegibilidad y el descuento. Esta información incluye:
a. Su ingreso total del hogar de todas las fuentes de ingresos antes de impuestos.
b. Número de miembros en la familia que viven en su hogar.
2. A nuestra discreción, podemos exigir la prueba de la información que figura en la solicitud
del programa de la “tarjeta azul”.
3. El descuento puede variar si sus ingresos cambian.
4. Su tarifa se debe en cada visita.
5. Pagos pueden ser reembolsables cuando HCCC reciba pago de su seguro para esa fecha de
servicio. (Excepto EAPC)
6. Servicios ofrecidos por el programa de la “tarjeta azul” en HCCC se limitan a los que se
consideran médicamente necesarios por el personal adecuado de la clínica. Servicios
cosméticos y de salud electiva no califican para el programa de la "tarjeta azul."
Nota importante: Algunos servicios pueden incluir cargos adicionales y no pueden estar
sujetos al descuento de la “Tarjeta Azul.”
Descuentos de servicios médicos y sus exclusiones
1. Servicios de laboratorio: Si su proveedor de atención médica ordena estudios o pruebas
(sangre y orina, etc), obtendrá un descuento si son pruebas básicas de laboratorio
realizadas en HCCC o en cualquier instalación de LabCorp. Hay un cargo de todos los
gastos de laboratorio, a pagar en el momento de la visita. Será su responsabilidad pagar
100% de los cargos si se utiliza otro laboratorio o si el estudio es enviando a otro lado para
hacer. El personal de laboratorio le puede decir lo que los estudios van a costar.
2. Servicios de rayos X: Si su proveedor de atención médica ordena rayos X, obtendrá un
descuento si se llevan a cabo en el Doctors Medical Imaging (MDI) y se pagan en el
momento de servicio en HCCC.
3. Estudios especiales: El médico puede ordenar estudios especiales de diagnóstico (por
ejemplo, una ecografía o CT). Usted será responsable por el 100% de estos cargos y debe
hacer preparativos de pago con las instalaciones que le hacen los estudios.
Por favor, háganos saber si usted tiene alguna pregunta acerca de nuestros programas o
servicios. Estamos aquí para ayudarle.
Imprima su nombre __________________________________
Firma______________________________________________ Fecha ______
Aplicación para descuentos de salud de la Tarjeta Azul de Hill Country Community Clinic
Hill Country Clinic ofrece muchos descuentos para servicios de salud. Usted debe llenar este formulario para recibir estos descuentos. Toda la información será
estrictamente confidencial. El pago se realizara al tiempo del servicio.
Nombre del paciente: __________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________
Fecha:______________________
Parte Responsable: ______________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________
ACCT#:_____________________
Dirreccion:_____________________________________________________________________
Cuidad:________________________________________
#ACCT
Miembros del hogar, incluyéndose usted
Su nombre:
Estado:_____________
Relación
Yo mismo
Teléfono: _______________________
Código postal:___________________
Fecha de nacimiento Edad
Ingresos brutos
Mensual
Celular: ____________________
Es esta persona cubierta por algún tipo de seguro
Si
No
Nombre del plan:
Hogar: Todos los miembros (usted, cónyuge, pareja e hijos) viviendo en su hogar y apoyado por los ingresos del hogar. Esto incluiría a todos los niños bajo la edad de 24 años que están fuera estudiando que estén siendo
reclamados como dependientes para fines fiscales. Para reclamar a miembros del hogar adicionales (como padre mayor), usted los tiene que estar reclamando como dependiente para fines fiscales.
Ingresos Brutos mensuales: Indique la fuente de los ingresos ganados o no ganados y la cantidad (antes de impuestos y deducciones). Esto es incluir ingresos procedentes del empleo, propinas, comisiones, pensiones,
seguro social, manutención de hijos y / o cónyuges, los pagos de seguro en curso, la discapacidad, Asuntos de Veteranos, beneficios por desempleo, etc para el autoempleo incluya todo el beneficio neto.
Deben informar si sus ingresos cambian durante el tiempo que están recibiendo estos descuentos
Declaro que la información que he proporcionado es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.
Firma:______________________________________________________________________________ Fecha:____________________________
OFFICE USE ONLY:
DENIED:
PT REFUSED APPLICATION
CATEGORY:
A
B
C
FAMILY SIZE:_________________
TOTAL HOUSEHOLD INCOME:________________________
REVIEWED BY:________________
DATE REVIEWED:________________ EFFECTIVE DATE:__________________ RENEW DATE:______________
RVS: 3/24/11