Screening de Desarrollo Psicomotor en la Consulta Pediátrica

Screening de Desarrollo Psicomotor en la Consulta Pediátrica

Pesquisa de trastornos del desarrollo en
APS: experiencia en el uso de
cuestionarios completados por padres
Luisa Schonhaut B.
Clínica Alemana -Universidad del Desarrollo
Prevalencia de trastornos del DSM
2-4%
Discapacidad
severa
10-14%
Necesidad servicios
especiales
30-40%
Problemas
conducta, salud
mental,
aprendizaje
60-70%
Suficientemente
bien
Halfon N 2002
Proceso de pesquisa de
dificultades del DSM
Sharma A: Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 2011
Estadísticas nacionales
MINSAL 2006-2012
ENCAVI 2006
 EEDP 6,6% déficit
 30% riesgo y 11% retraso
 TEPSI 10 % déficit
del DSM (niños entre 6
meses y 6 años)
 Total 2012 - 5,51%
 Registros estadísticos
mensuales, DEIS-MINSAL
2012
¿?
 Mayor en NSE bajo
 Aumenta con la edad hasta
los 3 años.
http://epi.minsal.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida2006/II%20Encuesta%20de%20Calidad%20de%20Vida%20y%20Salud%202006.pdf
Evaluación del DSM en nuestro país
Sistema
público:
APS
 Pioneros en protección a la infancia
 Pruebas estandarizadas en los años
70
 Aplicadas por profesional APS
 Carecen de actualización y
validación internacional
 Subpesquisa?
Evaluación del DSM en APS
 8 meses: EDDP
 18 meses: EEDP
 3 años: TEPSI
 Pautas simplificadas:
Pauta breve
Problema: falta actualización y validación internacional
http://www.minsal.cl/ici/S_1/salud_nino/Manual.pdf
TEPSI v/s eval fonológica
219 niños en jardines infantiles
48,8% Dificultades lenguaje
13,9% Según TEPSI
Concordancia pobre (Kappa 0,2)
Discordancia altamente significativa p<0,0000
Tendencia pesquisar los más severos
Schonhaut L, Maggiolo M y Cols Rev Chil Pediatr 2007
TEPSI y aprendizaje de lectura
primero básico
 107 niños
 Lectura (SPACHE) 33,6% retraso
 RR de retraso en el aprendizaje
 1,3 (IC95%0,8-2,0) según TEPSI total (NS)
 1,6 (IC95%0,9-2,8) según subtest lenguaje
(NS)
Heresi C, Goñi D, Avaria M. 2008
Bien o mal……. Al menos hay vigilancia del DSM en APS
¿Qué pasa con el pediatra y la evaluación del DSM
RECOMIENDACIÓN
AAP :
Vigilancia
(survillance) DSM en
controles de salud
Pruebas estandarizadas
a edades específicas o
frente a riesgo de
déficit
Evaluamos los pediatras DSM?
 2002: 23% utiliza pruebas estandarizadas
Sand N y cols PEDIATRICS 2005
 2009: 47,7% utiliza al menos una prueba
estandarizada
Radecki L y cols. PEDIATRICS 2011
¿¿Y los pediatras de nuestro país??
¿¿ Cómo
evaluamos
DSM ??
 97% evalúa DSM como parte del control de rutina
(vigilancia)
 43% considera la opinión de los padres
 79% cree que NO es suficiente sólo el ojo clínico
64% considera que pudo haber pesquisado más
oportunamente algún caso de retraso del DSM
Schonhaut L, Salinas P, Rojas P: Encuesta pediatras consulta privada 2006-2007
La pesquisa basada en el juicio clínico e intuición de los pediatras
es altamente específica, pero es poco sensible, es decir hay
mucho subdiagnóstico
Hix Small y cols pediatrics 2007
Dificultades
del desarrollo
Problemas de
Salud Mental
Sin
herramientas
Screening
30%
identificados
Con
herramientas
Screening
70-80%
Identificados
Palfrey et al, 1994
Squires et al, 1996
20%
identificados
80-90%
Identificados
Lavigne et al, 1993
Sturner, 1991
Confiabilidad de los pediatras
en la pesquisa de problemas del DSM y comportamiento
Sensibilidad
14 a 54%
Especificidad
69 a 100%
Revisión sistemática,
Sheldrick y cols. Pediatrics 2011;128:356–363
¿Qué aspectos influyen en el juicio clínico?
 Las doctoras realizan más pruebas de pesquisa y derivan más
que los doctores
Factores
del
médico
 Pediatras evalúan y derivan más
 Se pesquisan más precozmente:
 Las niñas, especialmente con retraso lenguaje
 Los niños de mayor edad
Factores del niño
 Niños con déficit más severo
 Niños hipoactivos se derivan antes
 La preocupación de los padres no influye en la decisión de
derivar
Factores de los padres
Encuesta a 800 ped y 800 MF Sices y cols Pediatrics 2004
La percepción de los padres ha demostrado ser una
excelente herramienta de screening
Glascoe F Pediatrics 1997;99;522-528
La evaluación de los pediatras no mejora la
precisión de los test.
Rydz y cols. Pediatrics 2006: 118
La preocupación de los padres…….
 Edad X preocupación de los
padres 7,4 m
 Edad X diagnóstico 8,8 m
(delta 1,4 m)
 X demora en la derivación
5,2m post dg
Gap terapeutico
2974 entrevistas a padres de niños con RDSM 1997-1998
Bailey D, Hebbeler K, Pediatrics 2004;113
Barreras para evaluación periódica del DSM
 Limitación de tiempo 83%
 Falta profesionales de apoyo 49%
 Inadecuado reembolso 46%
Sand y cols, Pediatrica 2005
 Falta de confianza en los pruebas estandarizadas
 Poca claridad existente respecto a la derivación
¿Qué instrumento elegir?
Test
Ítems
Aplicación
Ages & Stages
30
10' - 15'
Rango
Edad
4 - 60m
Validación
Sensibilidad
Especificidad
1991
1998
.70 - .90
.76 - .91
Diferenciar test diagnósticos y de screenineg
Child
Development
300 de elección
30'
18m
- 6 atest 1995
.80 - 1.0
Criterios
del
Inventory
Considerar test de autoreporte
PEDS
10
5'
0 - 8 años
1997
Completar
proceso
de
validación
local..74 - .79
.94 - .96
.70 - .80
Denver
125
20' - 30'
0 - 6 años
1967
.56 - .83
.43 - .80
Bayleys
11-13
30'
3m - 3 años
1969
1993 (2 ed.)
.75 - .86
.75 - .86
Percepción de padres
¿sirve como screening DSM?
Uso de screening basado en reporte
padres………
 ASQ: Instrumento my fácil de llenar
Rydz et all: Pediarics 2006
 No extienden el tiempo de consulta
 Favorecen la interacción con el pediatra
Sices et all: Pediatrics 2008
 Mejor rendimiento en aplicaciones sucesivas. Efecto de intervención?
Acta Paediatrica 2007
 Factible de usar, alta participación (>60% niños elegibles)
Schonwald y cols. Pediatrics 2009
 aumento en la tasa de uso de pruebas estandarizadas en la consulta
pediátrica en USA, entre los años 2002 y 2009
Radecki, y cols.. Pediatrics 2011
5 dominios:
 Communicación
 Motricidad gruesa
 Motricidad fina
 Resolución de Problemas
 Personal-social
 Desarrollado en 1980 en la Universidad de Oregon
 ASQ-3rd edition publicada en mayo2009.
 ASQ:SE iniciada en 1995 y publicada en 2002.
 Serie de 21 cuestionarios de 1mes a 5 años
AGES & STAGES QUESTIONNAIRES
Experiencia nacional
2008 - 2011
FONIS sa07i20043
SOCHIPE 2008
CAS 2008
Validación del ASQ en lactantes de 8, 18 y 30 meses en niños de
distintos niveles socio económicos.
Media, Desviación Estándar y puntos de corte efectivos del
ASQ, comparación entre puntajes chilenos y de USA
Schonhaut y cols. Rev Chil Pediatr 2014
ASQ-CL
ASQ 8
ASQ 18
RNT
Total N
At risk (1 domain) n (%)
At risk (2 domains) n (%)
Total N
At risk (1 domain) n (%)
At risk (2 domains) n (%)
847
146 (17.2%)
40 (4.7%)
762
131 (17.2%)
37 (4.9%)
Prevalencia de sospecha de déficit del DSM
según ASQ a los 8 y 18 meses
Armijo y Cols. En prensa
Pre-term
119
30 (25.2%)
16 (13.5%)
103
36 (35.0%)
20 (19.4%)
Validación
concurrente
ASQ vs Bayley
8 meses
18 meses
30 meses
Total
n
110
100
96
306
S
71
71
82
73
E
76
84
84
81
VPP
54
42
39
47
VPN
87
95
97
93
Schonhaut y cols. Pediatrics 2013
Schonhaut y Armijo. Rev Chil Pediatr 2014
Validación del ASQ en
distintos países: S y E
ASQ vs EEDP en la evaluación del DSM
Prevalencia déficit
13% (ASQ)
9% (EEDP)
p 0,04
Kappa -0.5, CI 0.38 -0,67,
r 0,5
342 niños sanos, de término NSE medio bajo
Schonhaut y cols. Rev Chil Pediatr 2010
ASQ vs EEDP …análisis cualitativo
-Carece de
actualización
-Hs profesional
-Sub-pesquisa
- Tradición …
resistencia al cambio
-Bajo costo
-Empodera padres
-Adaptación contexto S-C
-¿estamos preparados?
- ¿ Son Confiables los
padres?
ASQ
EEDP
Schonhaut y cols. Rev Chil Pediatr 2010
Efecto de la evaluación en las madres
EEDP
ASQ
 “…el problema es el desinterés
 “…un abrir de ojos de los
de la mamá. La falta de
compromiso de la familia.”
 “hay mamás que no lo creen y
dicen –no, pero cómo, si mi
hijo lo hace todo“
padres en relación al
desarrollo de los niños”
 “me dicen… sabe que
señorita, tal cosa no la hizo
pero me gustaría saber cómo
puedo hacer para estimularlo.”
Padres rol pasivo
Empoderamiento padres
Schonhaut y cols. Rev Chil Pediatr 2010
Factibilidad de aplicación del ASQ en
una población latina de USA
Importancia de validación transcultural:
- Posibles sesgos de comprensión del instrumento
- Considerar diferencias culturales que influyen en
el DSM
Pomés M y cols. J Early Child Research 2014
¿Son confiables los padres en la evaluación del
DSM con ASQ?
Schonhaut y cols. En prensa
Son confiables los padres?
Acuerdo observado en la evaluación diagnóstica entre
puntajes ASQ padres y expertos
Schonhaut y cols. En prensa
nuestro desafío…………
¿Podemos soñar con un instrumento transversal
como País…
… y que incorpore a los distintos actores que
acompañan el crecimiento de los niños?
GRACIAS