Información médica del paciente Patient Health Information

Información médica del paciente Patient Health Information

Información médica del paciente
Patient Health Information
INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL INFORMATION
Fecha / Date
/
/
Fecha del último examen físico / Date of Last Physical Exam
Apellido / Last Name
/
/
Nombre / First Name
Inicial del segundo nombre / Ml
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha De Nacimiento / DOB
Estado civil / Marital Status:
/
/
□ Casado(a) / Married
□ Viudo(a) / Widowed
Edad / Age
□ Soltero(a) / Single
□ Divorciado(a) / Divorced
Correo electrónico / Email Address:
ALERGIAS A MEDICAMENTOS / DRUG ALLERGIES
□ No tiene alergias a medicamentos conocidas (NAMC)
/ No Known Drug Allergies (NKDA)
Nombre del medicamento o alimento al cual tiene alergia
/ Name of Medication or Food Allergy
Reacción / Reaction
MEDICAMENTOS ACTUALES DE VENTA CON RECETA: □ Ninguno / None
/ CURRENT PRESCRIPTION MEDICATIONS:
Nombre del medicamento
Dosis (mg/mcg)
/ Name of Drug
/ Dose (mg/mcg)
Cant. de comprimidos por día
/ # tablets/day
Azle Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Teléfono: 817-334-6525
/ Azle Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Phone: 817-334-6525
Cant. de veces por día
/ # times per day
817-237-8122
817-237-8122
TLC 08/15 THR.DI_ES
ANTECEDENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY
Indique si usted o algún familiar directo ha tenido alguna de las siguientes afecciones:
Hipertiroidismo/hipotiroidismo
/ Thyroid Hyper/Hypo
Derrame Cerebral / Stroke
Neumonía / Pneumonia
Presión arterial alta
/ High Blood Pressure
Colesterol alto
/ High Cholesterol
Enfermedad del corazón /
Heart Disease
Fecha de
Cáncer (especifique)
/ Cancer (Specify)
Estado
aparición (si
V – Vivo
Relación con usted
M – Muerto se conoce)
/ Relationship to you
/ Status
/ Date of
A – Alive
Onset
D – Deceased (if known)
Diabetes / Diabetes
Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC) /
COPD
Enfermedad arterial coronaria
(CAD)
/ Coronary Artery Disease
/ Have you or immediate family members ever had any of the following:
Yo / Self
Madre / Mother
Padre / Father
Hermano / Brother
Hermana / Sister
□ Adoptado(a) – no es posible proporcionar antecedentes médicos / Adopted – not able to provide medical history
HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS / HOSPITALIZATIONS/SURGERIES
Descripción / Description
Año / Year
Nombre del hospital / Name of Hospital
Enfermedad / Illness
Cirugía / Surgery
Otra / Other
¿Tiene usted directivas o un testamento vital / Do you have an Advance Directive or Living Will?
¿Tiene usted un poder notarial médico? / Do you have a Medical Power of Attorney?
Azle Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Teléfono: 817-334-6525
/ Azle Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Phone: 817-334-6525
□Sí / Yes
□Sí / Yes
□No / No
□No / No
817-237-8122
817-237-8122
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HÁBITOS PERSONALES / PERSONAL HABITS
Consumo de tabaco
/ Tobacco Use
Estado / Status
Tipo / Type:
Frecuencia / Frequency
□ Nunca fumó
/ Never smoked
□ Ha fumado
/ Have smoked
□ Dejó de fumar
□ Cigarrillos / Cigarettes
□ Pipa / Pipe
□ Puros / Cigars
□ Tabaco en polvo / Snuff
□ Tabaco de mascar / Chew
Paquetes/cant. de cigarros por día
(marque con un círculo)
/ Packs/ # of cigars/day (circle)
.5 1
1.5 2
2.5 3
/ Quit smoking
Fecha en que dejó de
fumar / Date quit:
_______________
Consumo de alcohol /
Alcohol Use
□ Sí / Yes
□ No / No
Uso recreativo de drogas
/ Recreational Drug
□ Sí / Yes
□ No / No
Solo para mujeres
/ For Women Only
Período menstrual
/ Menstrual Period
□ Sí / Yes
Cantidad de años (marque con un
círculo)
/ Number of years (circle)
2 5 10 15 20 25 30
□ Cerveza / Beer
□ Vino / Wine
□ Otro / Other
Cant. de alcohol por semana
/ Amt of alcohol/week
__________________________
¿Cuál? / What?
□ No / No
Último período
/ Last Period:
________________
Edad de inicio del período
/Age of Onset:
________________
Cantidad de veces de uso por
semana
/ Amt of alcohol/week
__________________________
Si la respuesta es negativa,
por favor, especifique el
motivo
/ If no, please specify why
□ Histerectomía
/ Hysterectomy
□ Posmenopausia
/ Post-menopausal
INFORMACIÓN PERSONAL ADICIONAL / ADDITIONAL PERSONAL INFORMATION
Procedimiento / Procedure
(Indique la fecha del procedimiento
más reciente)
/ (Please indicate date of most recent
procedure)
Densidad ósea / Bone Density
Colonoscopia / Colonoscopy
Mamografía / Mammogram
Frotis de Papanicolaou / Pap Smear
Examen de próstata o del antígeno
prostático específico (APE)
/ PSA or Prostate Exam
Examen ocular / Eye Exam
Dentista / Dentist
Año
/ Year
Vacunas / Immunizations
(Por favor, indique la fecha de la vacuna
más reciente)
/ (Please indicate date of most recent
injection)
la gripe / Flu
Hepatitis A / Hepatitis A
Hepatitis B / Hepatitis B
Neumonía / Pneumonia
TDap (tétanos) / TDap (Tetanus)
Año
/ Year
Zostavax (herpes) /Zostavax (Shingles)
CONSULTAS CON ESPECIALISTAS / SPECIALISTS YOU HAVE SEEN
Nombre / Name
Especialidad /
Specialty
Número de teléfono
/ Phone Number
Motivo de la visita
/ Reason for Visit
· Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Teléfono: 817-334-6525
Azle
/ Azle Minor Care * 909 SE Parkway Azle, Texas * 76020 * Phone: 817-334-6525
Fecha de la última
visita
/ Date of Last Visit
817-237-8122
817-237-8122
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