información médica del paciente nuevo / new patient health

HERITAGE RHEUMATOLOGY & ARTHRITIS CARE HEALTH INFORMATION
INFORMACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE NUEVO /
NEW PATIENT HEALTH INFORMATION
INFORMACIÓN PERSONAL / PERSONAL INFORMATION
Fecha / Date
/
/
Fecha del último examen físico / Date of Last Physical Exam
/
Apellido / Last Name
Nombre / First Name
Nombre preferido / Preferred Name
Fecha de nacimiento / DOB
ALLERGIAS A MEDICAMENTOS / DRUG ALLERGIES:
/
Segundo nombre / MI
/
/
☐ No tiene alergias a medicamentos conocidas (NAMC) /
No Known Drug Allergies (NKDA)
Nombre del medicamento o alimento al cual tiene alergia /
Name of Medication or Food Allergy
Reacción / Reaction
☐ Ninguno / None
MEDICAMENTOS ACTUALES DE VENTA CON RECETA / CURRENT PRESCRIPTION MEDICATIONS:
Nombre del medicamento / Name of Drug
Edad / Age
Dosis (mg/mcg) /
Dose (mg/mcg)
Cant. de
comprimidos por
día / tablets/day
Cant. de veces
por día /# times
per day
ANTECEDENTES MÉDICOS / MEDICAL HISTORY
ek
o
rt
S/
)
V
C
A
(
Hipertiroidismo
/ipotiroidismo /
Thyroid
Hyper/Hypo
Accidente
cerebrovascular
Neumonía /
Pneumonia
Presión arterial
alta / High
Blood Pressure
lo
re
ts
el
o
h
C
Colesterol alto /
High
D
P
CO
Enfermedad
cardíaca /
Heart Disease
Enfermedad de
la arteria
coronaria /
Coronary Artery
V-Vivo / Alive
F-fallecido /
Deceased
Fecha de
aparición (si
se conoce) /
Date of
Onset (If
known)
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica (EPOC) /
Estado / Status
Diabetes /
Diabetes
Relación con
usted / Relationship
To You
Cáncer
(especifique) /
Cancer (Specify)
Indique si usted o algún familiar directo ha tenido alguna de las siguientes afecciones /
Have you or immediate family members ever had any of the following:
Yo / Self
Madre / Mother
Padre / Father
Hermano /
Brother
Hermana /
Sister
☐Adoptado(a) – no es posible proporcionar antecedentes médicos / Adopted – not able to provide medical history
TLC 10/15 THR.DI_ES
HOSPITALIZACIONES/CIRUGÍAS / HOSPITALIZATIONS/SURGERIES
Descripción / Description
Año /
Year
Nombre del hospital /
Name of Hospital
Enfermedad /
Illness
Cirugía / Surgery
Otras / Other
HÁBITOS PERSONALES / PERSONAL HABITS
Uso de tabaco /
Tobacco Use
Estado / Status:
□
□
□
□
Tipo / Type:
Nunca fumó /
Never smoked
Ha fumado /
Have smoked
Dejar de fumar /
Quit smoking
Fecha en que dejó de
hacerlo / Date quit:
□
□
□
□
□
Frecuencia / Frequency:
Cigarrillos /
Cigarettes
Pipa / Pipe
Puros / Cigars
Tabaco en polvo /
Snuff
Tabaco de mascar /
Chew
Paquetes/cant. de cigarros por día
(marque con un círculo) /Packs/#
of cigars/day (circle)
.5 1 1.5 2 2.5 3
Cantidad de años (marque con un
círculo) /Number of years (circle)
2 5 10 15 20 25 30
Consumo de alcohol /
Alcohol Use
□
□
Sí / Yes
No
□
□
□
Cerveza / Beer
Vino / Wine
Otras / Other
Cant. de alcohol por semana /
Amt. of alcohol/week
Uso recreativo de
drogas / Recreational
Drug Use
□
□
Sí / Yes
No
□
¿Cuál? / What?
Cantidad de veces de uso por
semana /Times used/week
Solo para mujeres /
For Women Only
□ Sí / Yes
Período menstrual /
Menstrual Period
☐ No
Último período /
Last period
Si la respuesta es negativa, por favor, especifique el motivo /
If no, please specify why.
□
□
Histerectomía / Hysterectomy
Posmenopausia / Post-menopausal
Edad de inicio del
período / Age of onset:
INFORMACIÓN PERSONAL ADICIONAL / ADDITIONAL PERSONAL INFORMATION
Ambulatorio / Procedure
(Indique la fecha del procedimiento más
reciente.) /
Please indicate date of most recent
procedure.)
Densidad ósea / Bone Density
Colonoscopía / Colonoscopy
Mamografía / Mammogram
¿Último papanicolaou? / Pap Smear
Examen de próstata o del antígeno
prostático específico (APE) /
PSA or Prostate Exam
Examen ocular / Eye Exam
Año /
Year
VACUNAS / Immunizations
(Por favor, indique la fecha de la
vacuna más reciente) /
Please indicate date of most recent
injection.)
La gripe / Flu
Hepatitis A / Hepatitis A
Hepatitis B / Hepatitis B
Neumonía / Pneumonia
TDap (tétanos) / TDaP (Tetanus)
Año /
Year
Zostavax (herpes) /
Zostavax (Shingles)
Dentista / Dentist
TLC 10/15 THR.DI_ES
CONSULTAS CON ESPECIALISTAS / SPECIALISTS YOU HAVE SEEN
NOMBRE
COMPLETO / Name
Especialidad /
Specialty
Teléfono /
Phone Number
Motivo de la visita /
Reason for Visit
¿Tiene usted directivas o un testamento vital? /
Do you have an Advance Directive or Living Will?
□ Sí / Yes
□ No
¿Tiene un poder notarial médico? /
Do you have a Medical Power of Attorney?
□ Sí / Yes
□ No
Fecha de la
última visita /
Date of Last
Visit
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