TUMOR DE PENE

CANCER DE PENE
Josep Segarra Tomás
Servicio Urología
Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU o
imiquimod/ ablación
(láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU /
ablación (láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
Es una ITS
Papulas perladas
Papulas perladas
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU o
imiquimod / ablación
(láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
Es una ITS
Papulosis Bowenoide
Papulosis Bowenoide
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU o
imiquimod/ ablación
(láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
Es una ITS
Condiloma gigante de Bruschke-Lowenstein
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU o
imiquimod/ ablación
(láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
Condiloma acuminado
Condiloma acuminado
LESIONES BENIGNAS
Pápulas perladas
Papulosis
Bowenoide
Condiloma gigante
de BruschkeLowenstein
Condiloma
acuminado
Aspecto
Hilera de pápulas de
1-2 mm
blanco/amarillentas
en la corona glande
Múltiples pápulas
rojo/marrón en
glande o pene
Masa exofitica
coliforme genital /
anal
Lesiones verrugosas
no dolorosas
Presencia del VPH
NO
SI (+VPH 16)
SI (+VPH 6 Y 11)
SI
Tratamiento
NO
Seguimiento / 5FU o
imiquimod / ablación
(láser, crio,
coagulación)
Escisión amplia
RT: no recomendada
induce anaplasia
5FU o imiquimod /
ablación (láser, crio,
coagulación)
Circuncidados
Histología similar a
CIS pero benigno
Invasivo localmente
(recidiva)
Otros
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección ,
trauma …
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto
fibroso) en glande y
prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de
hiperqueratosis en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto:
biopsiar
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta
recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar
penectomia o ttos
conservadores
Escisión completa con
biopsia de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10%
malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección ,
trauma …
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto
fibroso) en glande y
prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de
hiperqueratosis en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto:
biopsiar
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta
recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar
penectomia o ttos
conservadores
Escisión completa con
biopsia de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10%
malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
Balanitis xerotica obliterans
Balanitis xerotica obliterans
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección ,
trauma …
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto
fibroso) en glande y
prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de
hiperqueratosis en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto:
biopsia
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta
recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar
penectomia o ttos
conservadores
Escisión completa con
biopsia de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10%
malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
Leucoplaquia
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección ,
trauma …
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto
fibroso) en glande y
prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de
hiperqueratosis en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto:
biopsia
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta
recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar
penectomia o ttos
conservadores
Escisión completa con
biopsia de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10%
malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
CIS o Eritroplasia de Queyrat o enf de Bowen
CIS o Eritroplasia de Queyrat o enf de Bowen
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección ,
trauma …
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto
fibroso) en glande y
prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de
hiperqueratosis en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto:
biopsia
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta
recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar
penectomia o ttos
conservadores
Escisión completa con
biopsia de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10%
malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
Cuerno cutáneo
Cuerno cutáneo
LESIONES PREMALIGNAS
Balanitis xerótica
obliterante o liquen
escleroso y atrófico
Leucoplaquia
CIS o Eritroplasia de
Queyrat o enf de
Bowen
Cuerno cutaneo
Etiología
Inflamatoria: infección , trauma
…
Inflamatoria: infección o
trauma crónico
Idem Ca escamoso
Irritativa
Presentación /
aspecto
Áreas parcheadas
blanquecinas (aspecto fibroso)
en glande y prepucio.
Puede afectar meato
estenosandolo
Placas blanquecinas bien
delimitadas.
Frecuente afectación de
meato
Placas o pápulas rojas,
afelpadas bien delimitadas.
Pueden ulcerar
Acumulo de hiperqueratosis
en glande
+ Asintomático.
Puede erección dolorosa o
dispareunia
Imitativa
+ Asintomático
Raramente doloroso
Molestia por la lesión
Diagnóstico
Clínica.
Si mala respuesta tto: biopsiar
Biopsia
Biopsia
Clínica
Biopsia de la base
Tratamiento
No escisión: alta recurrencia
Asintomático: no tto
Sintomáticos: crema
corticoides
Meatotomia/uretrotomia si
estenosis
Escisión completa
5-Fluoracilo al 5% tópico 2
veces/día x 3-4 semanas
Si fracasa valorar penectomia
o ttos conservadores
Escisión completa con biopsia
de la base
Seguimiento
Raramente degenera
Seguimiento: 10-20%
malignizan
Suele asociarse a Ca
escamoso
Seguimiento: 10% malignizan
50-60 años. Raro en
circuncidados
Seguimiento
33% nacen sobre una
neoplásia
Clinica
Otros
CANCER DE PENE
Incidencia
• Europa y EE.UU. <1/100.000 hombres
• Tercer mundo: hasta el 20% de la
patología neoplásica del varón.
• Es frecuente en regiones con alta
prevalencia del VPH
• Actualmente no hay recomendación
sobre la vacunacion del VPH en niños
Factores de riesgo
-↑ Riesgo:
–
–
–
–
Lesiones premalignas
Fimosis / falta de higiene (smegma)
Tabaco
Promiscuidad sexual (infección por el VPH serotipos 11, 16 y
18 responsable del 50% de los casos)
– Psoralen + PUVA (luz ultravioleta tipo A): tto psoriasis
- NO ↑ Riesgo: ITS no VPH, balanopostitis
- Circuncisión
- En recién nacidos: elimina el riesgo Ca pene
- Antes pubertad: reduce riesgo Ca pene
- Post pubertad: mismo riesgo de Ca pene
Histologia
• El carcinoma escamoso o epidermoide
representa el 95% de los tumores de
pene.
• Otros son muy infrecuentes:
– Melanoma
– Carcinoma de células basales
– Sarcoma de Kaposi
– Angiosarcoma
– Hemangioma.
CLINICA
-
Edad media: 50-60 años. Frec retraso en consultar medico
-
Lesión en pene
-
Papilar exofítica o plana ulcerada (adenopatías más tempranas).
Raramente dolorosa.
Puede estar oculta por fimosis
Localizada en:
-
Glande 48%
Prepucio 21%
Cuerpo pene 2%
Múltiple 30%
-
Sd paraneoplasico: el + frec hipercalcemia
-
Complicaciones de las adenopatías: infección crónica o
hemorragia
-
80% curables, pero mal pronóstico cuando es metastático
HISTORIA NATURAL
– Lesión primaria:
Papilar exofítica o plana ulcerada (adenopatías más tempranas).
– Diseminación regional:
• Es bilateral y predomina la linfática
• 58% tienen adenopatias inguinales al Dx
• Se afectan: ganglio centinela,→ ganglios inguinales superficiales
→ profundos → ilíacos y para aórticos (si hay invasión de CC o
uretra se afectan antes)
– Metástasis a distancia:
• <10% se presentan con metástasis a distancia
• Por diseminación vascular
• Mas frecuentes a pulmón e higado
DIAGNÓSTICO I
LESIÓN PRIMARIA
• Exploración física:
– Tamaño, localización, morfología y color de la lesión; palpación de
los CC y del cuerpo esponjoso para ver si están invadidos.
• Biopsia incisional ó excisión-biopsia (lesiones pequeñas):
– Obligada para el diagnóstico histológico.
• Estudio de imagen:
– Eco peneana: aconsejable para determinar la invasión de los CC;
– RNM con erección artificial PGE1: alternativa cuando la eco no es
concluyente.
DIAGNÓSTICO II
GANGLIOS REGIONALES
•
Si no hay adenopatías palpables:
–
–
•
No indicación para examen radiológico o histológico de los ganglios.
La biopsia del ganglio centinela (de Cabañas) es útil.
Si hay adenopatías palpables:
–
–
–
Determinar tamaño, número, uni o bilateralidad, fijación a estructuras adyacentes.
En el 58% hay adenopatías palpables al diagnóstico, pero sólo el 17-45% son por
metástasis, el resto son por infección.
La biopsia es obligada (PAAF o biopsia abierta) cuando persisten tras 6 semanas con
tratamiento antibiótico.
METÁSTASIS A DISTANCIA:
•
Buscarlas sólo si hay ganglios positivos confirmados.
–
–
–
–
TC abdomino-pélvico
Rx tórax / TAC tórax
Gammagrafía ósea (sólo justificada si además hay dolor óseo)
PET-TAC: puede ser una alternativa
Clasificación TNM 2009
–
–
–
–
–
–
–
T0 No hay evidencia del tumor primario
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso no invasivo
T1 Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial
T2 Tumor que invade el cuerpo esponjoso o cavernoso
T3 Tumor que invade la uretra o próstata
T4 Tumor que invade otras estructuras adyacentes
–
–
–
–
N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales
N1 Metástasis en un único ganglio inguinal superficial
N2 Metástasis en ganglios inguinales superficiales: múltiples o bilaterales
N3 Metástasis en ganglios inguinales profundos o pélvicos, uni o bilaterales
– M0 Ausencia de metástasis a distancia
– M1 Metástasis a distancia
Gradación histopatológica
– Gx: grado no se puede valorar
– G1: bien diferenciado
– G2: moderadamente diferenciado
– G3: mal diferenciado
TRATAMIENTO I
EAU guidelines 2014
Tto
tópico
(1)
Circuncisi
ón
Mohs (2)
Láser CO2/
Nd:YAG
Glandectomia
+/- reconstruc
con piel
RT externa o
braquiterapia
Amputación parcial
(3) y
reconstrucción
Amputación total
con meato perineal
Tis
x
x
x
x
-
-
-
-
Ta y T1a (G1-2)
-
x
x
x
x
X
-
-
x
-
x
x
(si<4cm)
T1b (G3) y T2 (limitado glande)
-
x
-
x
x
X
(si<4cm)
T2 (invasión c cavernoso)
-
-
-
-
-
X
(si<4cm)
T3 (invasión uretra)
-
-
-
-
-
-
x
x
Recurrencia
-
-
-
-
-
-
x
x
T4
PQT y cirugia agresiva en respondedores
(1) 5-Fluoracilo o imiquimod
(2) Exéresis micrográfica de Mohs (escisión en capas delgadas)
(3) Con margen de 2 cm, si no es posible hacer amputación total
Seguimiento estrecho para la Dx precoz de recidivas locales (30% ttos conservadores)
Si no es posible el control, es preferible la amputación parcial de pene
TRATAMIENTO II
EAU guidelines 2014
No palpables
(1)
cN0
Tis, TaG1 y T1G1
cN1/cN2
Seguimiento
LDN inguinal bilat
modificada ó
>T1G2
Palpables (1)
LDN inguinal radical
ipsilateral
Bx dinámica del
ganglio centinela
(de Cabañas)(2)
(1) Tras 6 semanas de tto AB
(2) Si es + hacer LDN inguinal radical ipsilateral
(3) Respuestas parciales/completas entre el 21%-60%
La LDN tiene 50% de morbilidad y 1% de mortalidad
cN3 (fijos)
PQT
neoadyuvan
te (3)
seguida de
LDN
inguinal
radical en
respondedor
es
TRATAMIENTO III
EAU guidelines 2014
LDN PELVICA (iliaca externa+ iliobturatriz) ipsilateral
- pN2 : 2 o mas gl inguinales afectados en un lado
- pN3 : metastasis ganglionare extracapsulares
- Afectación ganglio de Cloquet
RADIOTERAPIA
- No indicada en el tto de los ganglios en el cáncer de pene
- En neoadyuvancia complica la cirugía (no hacerla)
PQT neoadyuvante
- Tumores no resecables o recidiva ganglionar
- 4 ciclos de cisplatino + taxanos
PQT adyuvante
- En pN2 /pN3 tras LDN radical
- 3-4 ciclos de TPF (cisplatino, 5FU mas paclitaxel o docetaxel)
SEGUIMIENTO
(Tras tto de intención curativa con tto conservador/amputación/pNx, pN0 y pN+)
• Objetivo: dx recurrencias y complic del tto
– 92% recurrencias locales < 5 años.
– Mayoría recurrencias ganglionares son <2 años
– Recurrencia local NO afecta supervivencia, la ganglionar SI
• Cuando:
– 1-2 años: cada 3 meses
– 3-5 años: cada 6 meses
• Como: valorar pene y adenopatías (expl +eco) y si sospecha:
punción
• Alta medica: 5 años
PRONOSTICO
Factores pronósticos:
Ganglios linfáticos: presencia, número y grado de
afectación son el mejor factor pronóstico.
Tumor primario: localización, infiltración y grado, así
como la presencia de invasión vascular o linfática.
Recurrencias
Penectomía parcial o total: 0-7%,
Tratamientos conservadores 50%
Supervivencia a 5 años: 52%
Ganglios negativos 66%
Ganglios positivos 27%