SPET pediatria

PET y SPECT cerebral en Neurología Pediátrica
Carles Lorenzo i Isabel Roca
Hospital Universitari Vall d’Hebron
INTRODUCCIÓN
El estudio del funcionalismo cerebral en la edad pediátrica mediante PET y SPECT se
inició en la década de los 80. Tanto PET como SPECT se han utilizado en la valoración
de los trastornos de lenguaje, encefalitis, encefalopatías, trastornos del desarrollo y
neuropsicológicos (trastorno de atención-hiperactividad, anorexia nerviosa) espasmos
infantiles y sobre todo en la epilepsia. Asimismo, conocer la maduración cerebral
normal es básico para una correcta valoración de los estudios en la edad pediátrica.
PREPARACIÓN
El manejo del paciente pediátrico al que debemos practicar un PET o un SPECT no es
fácil ya que por una parte las tomocámaras son voluminosas (no permiten un fácil
acceso al niño durante la exploración) y por otra parte se requiere una falta total de
movimiento durante la adquisición de las imágenes (10 a 40 minutos). Por este motivo,
la información y preparación del niño y de los padres es esencial (Figura 1).
SEDACIÓN O ANESTESIA
Los lactantes y niños pequeños que pueden explorarse durmiendo o con sedación
superficial pueden inmovilizarse con sacos de vacuum o tiras de velkro. La atmósfera
debe ser lo más tranquila posible y se recomienda que los padres o un técnico o
diplomado de enfermería con buena relación con el niño permanezca con él/ella durante
la detección (explicar cuento, poner música, contacto físico si posible).
Serán tributarios de sedación o anestesia todos aquellos niños que no vayan a colaborar
durante la exploración:
- deficiencia mental u otros síndromes neurológicos complejos.
- niños menores de 5 años, sin posibilidad de colaboración
Habitualmente la sedación no es útil en los estudios de SPECT y PET de cerebro debido
a la frecuencia de efectos paradójicos de los sedantes en los niños con trastornos severos
de desarrollo. Por tanto, en caso necesario es aconsejable recurrir a anestesista
pediátrico (monitorización continua, pulsioxímetro).
Tanto en el caso de PET como de SPECT cerebral, la sedación o anestesia debe
administrarse después de la administración del trazador para evitar su posible
interacción con el metabolismo cerebral.
CÁLCULO DE DOSIS Y DOSIMETRÍA
Para optimizar la dosimetría de las exploraciones pediátricas, deben ajustarse las dosis
al peso o superficie corporal del niño, siguiendo los protocolos recomendados (EANM,
SNM). Por ejemplo, para el PET la dosis recomendada en Pediatría es de 6 MBq/Kg de
peso(entre 5-10 MBq/ Kg de peso, con una dosis mínima de 37 MBq por paciente) y
con una dosis de referencia en el adulto tipo de 70 kg de 370 MBq.
Debe recomendarse una hidratación forzada y micciones frecuentes durante las horas
siguientes a la exploración.
INDICACIONES CLÍNICAS DE PET Y SPECT EN NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA
Antes de valorar un PET o SPECT cerebral normal en Pediatría, en indispensable
conocer las variantes de normalidad de la maduración cerebral, especialmente durante
los 2 primeros años de vida. Chuganix describió los patrones de maduración cerebral
con FDG-PET durante los dos primeros años de vida, patrones posteriormente
confirmados por Denaysx para el SPECT cerebral (Figura 2).:
- periodo neonatal: actividad únicamente en córtex sensorimotor, ganglios basales y
cerebelo.
- 6 meses: aumento progresivo de la actividad cortical (córtex temporal y parietal).
- 12 a 24 meses: extensión progresiva de la actividad cortical a lóbulos occipital y
frontal, con disminución progresiva de la relación entre actividad basal y cortical.
EPILEPSIA
En el estudio basal o interictal, el foco epileptógeno se manifiesta como un área
hipoactiva o de hipometabolismo tanto en el SPECT cerebral como en el PET-FDG. En
caso de indicación de cirugía de la epilepsia, y dentro de un contexto multidisciplinar
(EEG, CT, RM), puede realizarse un estudio ictal mediante injección del trazador lo
más precozmente posible a partir del inicio de la crisis (Figura 3).
ONCOLOGÍA
Al igual que en adultos, el talio 201Tl, los isonitrilos marcados con tecnecio y la
metionina marcada con carbono 11 son trazadores metabólicos útiles para el
diagnóstico, pronóstico, evaluación de recidivas y diferenciación entre recidiva tumoral
y radionecrosis de los tumores cerebrales. La PET con FDG tiene una utilidad limitada
(tumores de alto grado) por la difícil diferenciación respecto al tejido cortical con alta
avidez de glucosa.
TRASTORNOS DE LENGUAJE
Algunas publicaciones describen alteraciones funcionales en las áreas de lenguaje
temporales y frontales en niños con disfasia primaria y secundaria, así como en la
disfasia asociada a epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner) (Figura 4). En una serie
propia, se han detectado diferencias en la localización de alteraciones funcionales según
el tipo de disfasia (fonológico-sintáctica, semántico-pragmática) (Figura 5). Estos
hallazgos sugieren diferente localización de las alteraciones funcionales según el tipo de
disfasia: percepción y comprensión auditiva, integración y emisión del lenguaje.
HIPOXIA – PATOLOGÍA VASCULAR – MUERTE CEREBRAL
En las encefalopatías anóxico-isquémicas, en especial en el periodo perinatal, el SPECT
cerebral aporta información sobre la extensión y el pronóstico (Figura 7). La patología
vascular cerebral es poco frecuente en Pediatría, aunque se ha descrito la utilidad del
SPECT cerebral para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de Moya-Moya y
en caso de patología vascular asociada a enfermedades inmunes.
Al igual que en adultos, la gammagrafía cerebral está aceptada en varios países como
técnica de apoyo al diagnóstico de la muerte cerebral cuando demuestra una ausencia
total de perfusión y de captación tanto en fosa anterior como posterior.
ENCEFALITIS
Durante la fase aguda de una encefalitis o meningoencefalitis, las áreas corticales
implicadas muestran un aumento en la captación del trazador fácilmente detectada en
las imágenes SPECT (Figura 8). Evolutivamente, pueden detectarse la existencia y
extensión de las secuelas.
TRASTORNO DE DESATENCIÓN-HIPERACTIVIDAD (TDAH)
No parece que en esta entidad las alteraciones funcionales sean focales o sigan un
patrón determinado. Se han descrito alteraciones difusas (disminución de actividad
global) en el PET y SPECT cerebral de niños y adolescentes con TDAH, aunque en
algunos casos se han detectado alteraciones frontales, frontotemporales y en las áreas
asociativas posteriores. En familias con pacientes con este trastorno, se ha detectado
alteraciones genéticas asociadas a la neurotransmisión dopaminérgica. Y recientemente,
se ha descrito que estos pacientes presentan un aumento de la captación de DOPA y
derivados, que se normaliza con la administración de metilfenidato coincidiendo con la
mejoría clínica. En la figura 6 se muestran algunas de estas alteraciones en 3 pacientes
distintos con grados variables de afectación.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
Al igual que en adultos, se ha descrito la hiperactividad del llamado circuito del TOC,
ganglios basales, lóbulos frontal y temporal, en los niños con trastorno obsesivocompulsivo. Algunos de estos niños también pueden presentar una hipoactividad
moderada de las áreas asociativas posteriores.
SÍNDROMES AUTÍSTICOS DE BASE ORGÁNICA
Se han descrito múltiples alteraciones en PET y SPECT cerebral en el autismo de base
orgánica, desde simples alteraciones en la simetría encefálica, alteraciones cerebelosas y
disfunciones frontotemporales. En el síndrome de Rett se ha referido una disminución
global del flujo cerebral. La ausencia de un patrón funcional único apoya la
multietiología de estos síndromes.
COMENTARIOS
Las indicaciones principales de la PET y SPECT en Neuropediatría son en la cirugía de
la epilepsia, los tumores cerebrales, los trastornos del lenguaje y del desarrollo, así
como el estudio de secuelas de patología vascular, anoxia, muerte cerebral y en algunos
cuadros psiquiátricos como el trastorno de atención e hiperactividad o el trastorno
obsesivo-compulsivo. Aunque no se hayan mencionado en este capítulo, también hay
que tener en cuenta entidades como la esquizofrenia y las drogadicciones
(especialmente en adolescentes).
Ante la realización de un estudio cerebral en un niño, deben considerarse la preparación,
información, colaboración, inmovilización y obtención de imágenes de buena calidad,
aptas para el diagnóstico.
Ante el informe médico del PET o SPECT de un paciente pediátrico, el especialista
debe tener muy en cuenta las variables de la normalidad, en especial durante los 2
primeros años de vida.
Figura 1: Versión pediátrica del procedimiento de información sobre SPECT cerebral.
Figura 2: Patrones de maduración cerebral normal durante los 2 primeros años de vida
(las imágenes corresponden a lactantes estudiados por anoxia neonatal severa). A Periodo neonatal: máxima actividad en estructuras centrales (ganglios basales,
cerebelo), leve-moderada actividad en córtex sensorimotor, mínima actividad occipital.
6 meses: Aumento de la actividad cortical temporal y parietal respecto a la actividad
central y de cerebelo, aumento de la actividad occipital, inicio de visualización de
lóbulo frontal. 12 meses: Aumento marcado de la actividad cortical temporal, parietal y
occipital, aumento de la actividad frontal, disminución relativa de la actividad en
ganglios basales y cerebelo. 2 años: Marcada actividad cortical difusa respecto a la
actividad central.
Figura 3: SPECT cerebral en epilepsia refractaria a tratamiento: en el SPECT basal se
detecta un área hipoactiva en el lóbulo temporal izquierdo. En en SPECT ictal
(administración EV de 99mTc-ECD a los 30 segundos del inicio de la crisis) se detecta
una hipercaptación de grado moderado en la misma área, así como en la contralateral
(probablemente por extensión de la crisis).
Figura 4: Síndrome de Landau-Kleffner: epilepsia asociada a disfasia.
Figura 5: Disfasias primarias: localización de las alteraciones funcionales según el tipo
de disfasia. En la disfasia fonológico-sintáctica, se encuentran alteradas varias áeras,
más frecuentemente el área de Broca (área 45) izquierda. En la disfasia semánticopragmática la alteración funcional es más concreta y localizada en áreas temporales
infero-anteriores bilaterales.
Figura 6: SPECT cerebral en el trastorno de desatención-hiperactividad. Las imágenes
corresponden a 3 pacientes con hipoactividad cortical difusa para la edad y leve
localidad frontotemporal derecha (1), hipoactividad difusa de predominio en
hemisferio derecho (2) y afectación difusa severa con hipocaptaciones
frontotemporales y parietales y en ganglios de la base (3).
Figura 7: Encefalopatía post-anoxia neonatal (niño 2 años, anoxia neonatal severa). En
los cortes transversales se aprecia una captación cortical marcadamente
heterogénea en ambos hemisferios.
Figura 8: Encefalitis herpética: afectación temporal y occipital en la fase aguda,
con secuelas hipometabólicas a los 6 meses.
BIBLIOGRAFÍA
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