aetna better health® of new jersey

Transcripción

AETNA BETTER HEALTH OF NEW JERSEY
®
Manual para Miembro
www.aetnabetterhealth.com/newjersey
Información útil
Aetna Better Health® of New Jersey
Servicios al Cliente
1-855-232-3596 (número gratuito)
Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Dirección
Aetna Better Health of New Jersey
3 Independence Way, Suite 400
Princeton, NJ 08540-6626
Servicios para Personas con
Dificultades de Audición (TTY)
Llame al 711
HBC (Health Benefits Coordinator)
coordinador de beneficios de la salud
TTY: 1-800-701-0720
Servicio de interpretación
Usted tiene derecho a recibir ayuda con cualquier
problema de comunicación que pueda tener.
El servicio está a su disposición sin costo y disponible
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Llame 1-855-232-3596 (número gratuito).
Emergencias (las 24 horas)
Si usted tiene una condición médica que podría causar
graves problemas de salud o, incluso, la muerte si no se
trata de inmediato. Llame al 911.
Línea de enfermería
Información personal
Mi número de Identificación (ID)
Mi PCP (proveedor de cuidado primario)
Número de teléfono de mi PCP
www.aetnabetterhealth.com/newjersey
Gerente de beneficios de farmacia
March Vision – servicios para la visión
DentaQuest – servicios dentales
Línea directa para casos de fraude, malgasto y abuso
MANUAL PARA MIEMBROS
Servicios al cliente 1‑855‑232‑3596 • línea TTY 711• www.aetnabetterhealth.com/newjersey
1
2
Estimado/a miembro:
Gracias por elegir Aetna Better Health® of New Jersey, su plan de salud NJ FamilyCare. Somos un
plan de salud de Aetna. Aetna ha brindado atención de salud para familias por más de 150 años.
Fue una buena idea inscribirse en nuestro plan. Tenemos múltiples proveedores listos para
ayudar a que usted y su familia se mantengan saludables. También tenemos un personal de
servicios al cliente atento y listo para responder sus preguntas acerca de la cobertura de la
atención de salud.
Este manual para miembros le informa sobre nuestro plan. Es una buena idea tomarse el
tiempo para leerlo. La mayor parte de lo que necesita saber acerca de cómo obtener atención se
encuentra cubierta en este manual. Este le informará lo siguiente:
• su proveedor de cuidado primario o PCP;
• los beneficios que están cubiertos;
• qué hacer en caso de emergencia;
• sus derechos y responsabilidades como miembro.
Es posible que ya haya recibido su tarjeta de identificación (ID) de Aetna Better Health of New
Jersey. Esta le informa cuándo comienza su membrecía y el nombre de su PCP. Consúltela
inmediatamente. Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades
de audición) 711 en caso de que:
• no haya recibido una tarjeta de identificación;
• su nombre no esté escrito correctamente en la tarjeta;
• el nombre de su PCP o cualquier información de la tarjeta no sea correcta.
Si tiene alguna pregunta o algún problema para obtener servicios, estamos aquí para ayudarlo.
Estamos a su disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Nuestro
número gratuito es 1‑855‑232‑3596 o la línea TTY (para personas con dificultades de audición)
711. Para ver este manual, la información sobre nuestros programas y servicios o para buscar un
proveedor, visite nuestro sitio en Internet, www.aetnabetterhealth/newjersey.
¡Esperamos brindarle beneficios de atención de salud!
Atentamente.
Barry Volin
CEO
3
4
Tabla de contenidos
INFORMACIÓN DE CONTACTO FRECUENTE........................................................................................ 8
BIENVENIDO.................................................................................................................................................................... 9
Manual para miembros......................................................................................................................................... 9
Servicios al Cliente.................................................................................................................................................. 9
Línea de enfermería las 24 horas del día......................................................................................................10
Servicios de idiomas ............................................................................................................................................10
Otras maneras de obtener información ......................................................................................................10
Sitio en Internet.....................................................................................................................................................10
ÁREA DE SERVICIO.....................................................................................................................................................10
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN................................................................................................................................10
ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN...............................................................................................................................11
Información sobre NJ FamilyCare....................................................................................................................11
Confirmación de inscripción.............................................................................................................................11
Cambio de plan de salud....................................................................................................................................12
Reactivación............................................................................................................................................................12
CONFIDENCIALIDAD Y PRIVACIDAD DE LOS MIEMBROS..........................................................................12
SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES .........................................................................................................12
CÓMO OBTENER ATENCIÓN..................................................................................................................................13
Directorio de proveedores..................................................................................................................................13
Si no puede salir de su hogar.............................................................................................................................13
Su proveedor de cuidado primario.................................................................................................................14
El consultorio del proveedor..............................................................................................................................14
SU PCP..............................................................................................................................................................................15
¿Cómo elijo mi PCP?............................................................................................................................................15
Notificación de cambio de proveedores o ubicación de servicios......................................................15
CÓMO RECIBIR ATENCIÓN DE UN ESPECIALISTA.........................................................................................15
CÓMO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN.....................................................................................................16
TRANSPORTE................................................................................................................................................................16
SERVICIOS CUBIERTOS.............................................................................................................................................16
SERVICIOS NO CUBIERTOS.....................................................................................................................................29
PRIMAS PARA MIEMBROS DE NJ FAMILYCARE D Y COPAGOS PARA MIEMBROS DE NJ
FAMILYCARE C Y D ......................................................................................................................................................30
Primas para miembros de NJ FamilyCare D..................................................................................................30
Copagos para miembros clase C y D de NJ FamilyCare............................................................................30
Copagos de NJ FamilyCare C.............................................................................................................................31
Copagos de NJ FamilyCare D.............................................................................................................................31
CÓMO OBTENER APROBACIÓN PREVIA (AUTORIZACIÓN PREVIA) PARA LOS SERVICIOS......32
Pasos para la aprobación previa.......................................................................................................................32
Cómo interpretar la aprobación o el rechazo de un servicio ................................................................32
5
DEFINICIÓN DE “SERVICIOS MÉDICAMENTE NECESARIOS”..................................................................32
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO ..........................................................................................33
CASOS DE CRISIS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO..............................................................................33
SERVICIOS DE FARMACIA........................................................................................................................................33
Recetas......................................................................................................................................................................33
Reabastecimiento de recetas............................................................................................................................34
Recetas de órdenes por correo.........................................................................................................................34
Programa de bloqueo de farmacia.................................................................................................................34
SERVICIOS DE ATENCIÓN DENTAL......................................................................................................................35
SERVICIOS DE CUIDADO DE LA VISIÓN ............................................................................................................35
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR ......................................................................................................35
ATENCIÓN DURANTE EL EMBARAZO................................................................................................................36
Después de dar a luz.............................................................................................................................................36
Programa de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y niños.................................36
CÓMO OBTENER ATENCIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO............................................................................37
BEBÉS Y NIÑOS SANOS.............................................................................................................................................37
Chequeos regulares ............................................................................................................................................37
Programa de chequeos.......................................................................................................................................37
Programa de vacunas (inyecciones)...............................................................................................................38
ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN ................................................................................................................38
CONTROL DE ENFERMEDADES.............................................................................................................................39
TRATAMIENTO DE MENORES.................................................................................................................................40
TRATAMIENTOS MÉDICOS NUEVOS...................................................................................................................40
TIPOS DE ATENCIÓN..................................................................................................................................................40
Atención de emergencia....................................................................................................................................40
Emergencias dentales.........................................................................................................................................41
Atención de urgencia..........................................................................................................................................41
Línea de enfermería las 24 horas del día......................................................................................................42
Atención de rutina................................................................................................................................................42
ATENCIÓN EN HORAS NO LABORABLES.........................................................................................................45
AUTORREMISIÓN ........................................................................................................................................................45
COBERTURA FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO ...............................................................................................45
APOYO Y SERVICIOS ADMINISTRADOS A LARGO PLAZO........................................................................46
Beneficios de MLTSS............................................................................................................................................46
Derechos y responsabilidades adicionales de MLTSS...............................................................................46
Administración de la atención de MLTSS.....................................................................................................47
Función del administrador de atención de MLTSS ...................................................................................47
Representante del miembro del programa MLTSS...................................................................................48
Fuera del horario de atención...........................................................................................................................48
El Dinero sigue a la Persona...............................................................................................................................48
Cobertura de Medicare y Medicaid ................................................................................................................49
Costo compartido y responsabilidad del paciente de MLTSS................................................................49
6
CONSEJOS DE SALUD.................................................................................................................................................49
SI RECIBE UNA FACTURA O ESTADO DE CUENTA ........................................................................................49
PROGRAMAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .......................................................................49
QUEREMOS ESCUCHARLO......................................................................................................................................50
PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS.............................................................................................................50
SU INFORMACIÓN.......................................................................................................................................................51
CUANDO USTED TIENE NJ FAMILYCARE Y OTRO SEGURO DE SALUD.................................................51
QUEJAS, RECLAMACIONES Y APELACIONES..................................................................................................55
Queja.........................................................................................................................................................................55
Reclamaciones.......................................................................................................................................................55
Apelaciones de reclamación.............................................................................................................................56
Apelaciones de manejo de utilización...........................................................................................................57
Existen tres etapas de apelaciones:................................................................................................................57
Audiencia imparcial estatal...............................................................................................................................59
FRAUDE, MALGASTO Y ABUSO ............................................................................................................................60
BAJA...................................................................................................................................................................................60
INSTRUCCIONES ANTICIPADAS ...........................................................................................................................61
PREGUNTAS FRECUENTES......................................................................................................................................63
7
Información de contacto frecuente
Servicios al Cliente de Aetna
Better Health of New Jersey
Línea de enfermería
Autorización previa
Servicios dentales: DentaQuest
Servicios para la visión: MARCH
Vision
Servicios de idiomas Llame a
Servicios al Cliente.
Quejas, reclamaciones y
apelaciones
Servicios de farmacia Llame a
Servicios al Cliente.
Medicamentos con receta por
correo CVS Caremark
Línea directa para casos de
fraude, malgasto y abuso
HBC (Health Benefits
Coordinator, coordinador de
beneficios de la salud)
8
1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711
Los representantes están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
1‑855‑225‑1727
Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711
1‑888‑493‑4070
Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 1‑877‑627‑2456
Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
1‑855‑232‑3596, línea TTY 711 (para personas con dificultades de audición)
Se encuentran disponibles representantes las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
1‑855‑271‑6603
De lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del este.
1‑855‑282‑8272
Línea TTY (para personas con dificultades de audición): 711
1‑800‑701‑0710
¡ Bienvenido a Aetna Better Health® de New Jersey
Bienvenido
Gracias por elegir Aetna Better Health of New Jersey.
Nuestro objetivo es brindarle proveedores y servicios que le
darán lo que necesita y merece:
• Atención de salud de calidad.
• Respeto.
• Excelente servicio al cliente.
Nuestros miembros incluyen los siguientes grupos:
• Miembros no institucionalizados del programa AFDC
(Aid to Families with Dependent Children, ayuda para
familias con hijos dependientes), hoy reemplazado por
el programa TANF (Temporary Assistance for Needy
Families, asistencia temporal para familias necesitadas)
y miembros relacionados de New Jersey Care.
• Beneficiarios del programa SSI (Supplemental Security
Income, Seguridad de Ingreso Suplementario) y
de los programas médicos para ancianos, ciegos e
incapacitados, y grupos relacionados.
• Clientes de la DDD (Division of Developmental
Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo)
y beneficiarios del programa CCW (Community Care
Waiver, exención para la atención comunitaria).
• New Jersey Care, miembros ancianos, ciegos e
incapacitados.
• Miembros de NJ FamilyCare.
• Clientes elegibles de la DCP&P (Division of Child
Protection and Permanency, División de protección y
permanencia del niño), ex DYFS (Division of Youth and
Family Services, División de servicios para jóvenes y
familias).
Manual para miembros
Este es su Manual para miembros. Es una guía para que
pueda comprender su plan de salud y los beneficios que
obtendrá. A lo largo del manual, cuando digamos “el Plan”
estaremos haciendo referencia a Aetna Better Health
of New Jersey. Lea y guarde este manual. Le responderá
las preguntas que pueda tener ahora o en el futuro, por
ejemplo:
• Cuáles son sus derechos y responsabilidades.
• Cuáles son sus servicios de salud.
• Cómo presentar una reclamación o apelación.
• Cómo obtener información en idiomas distintos al
utilizado en este folleto .
• Cómo obtener información en formas alternativas,
como en letra grande.
• Cómo obtener medicamentos.
• Cómo obtener suministros médicos.
• Programas para la salud y el bienestar.
Servicios al Cliente
Servicios al Cliente está para ayudarlo. Estamos a su
disposición las veinticuatro horas del día, los siete días de
la semana. Nuestro número gratuito es 1‑855‑232‑3596,
la línea TTY (para personas con dificultades de audición)
es 711. Puede llamar a este número desde cualquier lugar,
aun cuando se encuentre fuera de la ciudad.
Llame si tiene preguntas acerca de ser miembro del Plan,
qué tipo de atención puede recibir y cómo recibirla.
Servicios al Cliente puede ayudarlo de las siguientes
maneras:
• Ayudarlo a elegir o cambiar un PCP (primary care
provider, proveedor de cuidado primario).
• Enseñarles a usted y a su familia acerca de la atención
administrada, incluidos los servicios disponibles y la
función de su PCP.
• Explicarle sus derechos y responsabilidades como
miembro del Plan.
• Ayudarlo a obtener servicios, a responder sus preguntas
o a resolver los problemas que pueda tener con su
atención.
• Brindarle información sobre sus beneficios y servicios
(lo que está cubierto y lo que no).
• Ayudarlo a solicitar citas.
• Brindarle información sobre la educación y
antecedentes laborales de su PCP, así como sobre la
ubicación de su consultorio y los horarios de atención.
• Hacerle saber que estamos a su disposición y la de su
familia en el área donde viven.
• Darle información sobre las políticas y procedimientos
de fraude, malgasto y abuso, y ayudarlo a denunciar
esos casos.
Servicios al Cliente también necesita su ayuda. Valoramos
sus ideas y sugerencias para cambiar y mejorar los servicios
que le brindamos. ¿Se le ocurre alguna forma en que
podamos trabajar mejor para usted? Llame a Servicios
Cliente, al 1‑855‑232‑3596, línea TTY (para personas con
dificultades de audición): 711.
O escríbanos a la siguiente dirección:
Attention: Member Services
Princeton, NJ 08540‑6626
9
A veces, podemos organizar eventos especiales para los
miembros para que conozcan el Plan. Recibirá información
sobre estos eventos con antelación. Es buena idea asistir,
si puede. De esta manera, nos conocerá y aprenderá sobre
sus servicios de atención de salud.
• Cómo obtener información acerca de sus beneficios e
información relacionada con la salud.
• Cómo ver su Manual para miembros.
Línea de enfermería las 24 horas del día
Otra manera de ocuparse de su atención de salud es
a través de nuestra línea de enfermería. Encontrará
enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la
semana para responder sus preguntas sobre atención de
salud.
Ofrecemos servicios en los siguientes condados de Nueva
Jersey:
• Hudson
• Somerset
• Bergen
• Camden
• Middlesex • Union
• Essex
• Passaic
La línea de enfermería no reemplaza la función que
cumple el PCP. Pero, si es de noche o no puede ubicar a su
PCP, las enfermeras pueden ayudarlo a decidir qué hacer.
También pueden brindarle consejos útiles para que se
sienta mejor y se mantenga saludable. Cuando no pueda
dormir a causa de un dolor, es bueno saber que no está
solo. Llámenos al 1‑855‑232‑3596 (número gratuito) o
a la línea TTY (para personas con dificultades de audición)
711.
Servicios de idiomas
Llame al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas
con dificultades de audición) 711 si necesita ayuda en otro
idioma. Podemos coordinar para que reciba el servicio de
intérpretes en su idioma. El servicio está a su disposición
sin costo.
Podemos ofrecerle este manual u otro material para
miembros en otro idioma. Llame a Servicios al Cliente,
al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con
dificultades de audición) 711.
Otras maneras de obtener información
Si usted es sordo o tiene dificultades de audición, llame al
servicio New Jersey Relay, al 711. Allí podrá recibir ayuda
para llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596.
Si tiene dificultades para ver o escuchar, o no lee inglés,
puede obtener la información en otros formatos, por
ejemplo, en letra grande o en audio. Llame a Servicios al
Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY 711 (para
personas con dificultades de audición) para recibir ayuda.
Sitio en Internet
Nuestro sitio en Internet es www.aetnabetterhealth.
com/newjersey. Allí encontrará información para recibir
atención de la salud y ayuda para lo siguiente:
• Cómo encontrar un PCP o especialista en su área.
• Cómo enviarnos preguntas por correo electrónico.
10
ÁREA DE SERVICIO
TARJETA DE IDENTIFICACIÓN
En la tarjeta de identificación (ID), figura la fecha en la que
comienzan los beneficios de atención de salud. Esta es la
fecha en la que puede comenzar a recibir servicios como
miembro de Aetna Better Health of New Jersey.
La tarjeta de identificación contiene lo siguiente:
• su nombre;
• el número de identificación del miembro;
• montos de copago, si los tiene;
• el nombre y número de teléfono de su proveedor de
cuidado primario;
• en el reverso, encontrará información importante, por
ejemplo, qué debe hacer en caso de emergencia.
Debe mostrar su tarjeta de identificación del plan
cuando vaya a citas médicas, reciba medicamentos
con receta o cualquier otro servicio de atención de
salud.
Su tarjeta de identificación informa a los proveedores
que no deben pedirle que pague sus servicios cubiertos,
a menos que sea miembro clase C o D de NJ FamilyCare.
Algunos miembros clase C y D de NJ FamilyCare deben
pagar copagos por ciertos servicios.
Algunos miembros todavía tienen la tarjeta de Medicaid
para los servicios que el Plan no cubre. Lleve siempre su
tarjeta de identificación de Medicaid, en caso de que
necesite dichos servicios.
La DMAHS (Division of Medical Assistance and Health
Services, División de asistencia médica y servicios de salud)
de Nueva Jersey entregará una tarjeta de identificación
a los miembros de NJ FamilyCare. Esta tarjeta es para los
servicios que cubre NJ FamilyCare y que no cubre el Plan.
Si tiene cobertura de Medicare, usted también tendrá
tarjetas de identificación de Medicare separadas. Los CMS
(Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de
Servicios de Medicare y Medicaid) entregan una tarjeta a
todas las personas que tengan Medicare. A menudo, se
hace referencia a esta tarjeta de los CMS como la tarjeta
roja, blanca y azul. Si tiene Original Medicare, utilizará
esta tarjeta para sus beneficios. Si tiene cobertura de
Medicare a través de su plan de salud, utilizará la tarjeta
de identificación de su plan de salud. Guarde su tarjeta
de Medicare en un lugar seguro y utilice la tarjeta de
identificación que le enviemos para recibir sus beneficios.
Frente de la tarjeta:
➊
➋
➍
➌
➊
➋
➌
➍
Identificación del miembro
Nombre y número de teléfono del PCP
Montos de copago, si corresponde
La fecha en que comienza la cobertura
La parte posterior de la tarjeta:
Su tarjeta de identificación es únicamente para su uso
exclusivo: no permita que la utilicen terceros.
Revise su tarjeta para asegurarse de que el nombre, la
dirección y la fecha de nacimiento sean correctos. Llame
a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY
(para personas con dificultades de audición) 711 si:
• Alguna información no es correcta.
• No recibió la tarjeta.
• Le robaron o perdió la tarjeta.
Elegibilidad e inscripción
Usted puede ser miembro del Plan siempre y cuando
reúna los requisitos para NJ FamilyCare. El estado de Nueva
Jersey decide sus beneficios. La DMAHS debe aprobar
su inscripción en nuestro plan de salud. Su membrecía
puede tardar entre 30 y 45 días desde que la solicitó para
comenzar. Nuestra cobertura comenzará el primer día
del mes posterior al mes en el que recibió la aprobación.
Hasta que se inscriba con nosotros, continuará recibiendo
beneficios a través del pago por servicio de Medicaid o del
plan de salud en el que esté inscrito actualmente.
Si está recibiendo la atención de un médico cuando se
inscribe en el Plan, infórmenos al respecto. Trabajaremos
junto con usted y su médico para asegurarnos de que
reciba el tratamiento continuo que necesita. Llame a
Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY
(para personas con dificultades de audición) 711 para
recibir ayuda.
Cuando el HBC (Health Benefits Coordinator, coordinador
de beneficios de la salud) del estado lo ayudó a elegir
Aetna Better Health of New Jersey, usted firmó un
formulario de selección de plan. Esto permite la
divulgación de sus registros médicos. Nos enviaron este
formulario. También informó al HBC si estaba viendo
a algún médico. El PCP de su Plan deberá pedir a sus
médicos anteriores que le envíen sus registros médicos.
Tener sus registros médicos anteriores es útil para que su
PCP pueda brindarle la atención que usted necesita.
Información sobre NJ FamilyCare
NJ FamilyCare es un programa para adultos y niños que
cumplen con ciertas pautas estatales. Existen cinco planes
diferentes: A, B, C, D y ABP. El plan para el que usted
reúne los requisitos se basa en los ingresos totales de su
familia y el tamaño de esta. Si tiene preguntas acerca de
NJ FamilyCare o sobre cómo inscribirse, puede llamarnos
dificultades de audición) 711. Debe estar inscrito en
un plan de salud contratado por la DMAHS para recibir
servicios y beneficios como miembro de NJ FamilyCare. El
Plan es un plan de salud contratado. La DMAHS aprueba
su inscripción en NJ FamilyCare.
Confirmación de inscripción
Cuando se inscribe en el Plan, recibe un paquete de
bienvenida. Este contiene su tarjeta de identificación con
la fecha de entrada en vigor de la inscripción, además del
11
nombre y del número de teléfono del PCP que estará a
cargo de su atención de salud.
Cambio de plan de salud
Una vez que se haya inscrito en el Plan, tiene 90 días para
decidir si quiere permanecer con nosotros o cambiar de
plan de salud. Durante ese plazo, podrá cambiar de plan
de salud por cualquier motivo. Deberá llamar al HBC del
estado, al 1‑800‑701‑0710, línea TTY (para personas
con dificultades de audición) 1‑800‑701‑0720. Después
de los 90 días, y si todavía reúne los requisitos para el
programa NJ FamilyCare, usted seguirá inscrito hasta el
período de inscripción abierta anual, que es todos los años
desde el 1.º de octubre hasta el 15 de noviembre. Solo
puede cambiar de plan de salud si tiene causa válida. La
DMAHS deberá aprobar la causa válida.
Una vez al año, recibirá un Aviso de inscripción abierta.
Este le informará que puede cambiar de plan de salud si
lo desea. El período de inscripción abierta es desde el 1.º
de octubre hasta el 15 de noviembre. Le dará información
acerca de los planes de salud entre los que puede elegir. Le
explicará cómo llamar para hacer un cambio.
Reactivación
Si pierde la elegibilidad durante dos meses o menos y
luego vuelve a ser elegible, volverán a inscribirlo en Aetna
Better Health of New Jersey. Le asignaremos su anterior
PCP, si todavía acepta pacientes.
Confidencialidad y privacidad de los
miembros
Incluimos un Aviso de prácticas de privacidad en su
paquete de bienvenida. Allí se le informa cómo utilizamos
su información para los beneficios del plan de salud y
también cómo puede ver, obtener una copia o cambiar sus
registros médicos. Su información de salud será privada y
confidencial. Únicamente se divulgará si la ley lo permite
o si usted así nos lo indica. Si necesita más información o
si tiene preguntas, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la
línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711.
También puede visitar nuestro sitio en Internet, en www.
aetnabetterhealth.com/newjersey.
Sus derechos y responsabilidades
En su condición de miembro del Plan, usted tiene derechos
y responsabilidades. Si necesita ayuda para comprender
sus derechos y responsabilidades, llame a Servicios
al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711.
12
Sus derechos
Como miembro o padre, madre o tutor legal de un
miembro, usted tiene los siguientes derechos:
• A recibir un trato cortés, de consideración, respeto,
dignidad y a necesitar privacidad.
• A recibir información sobre el Plan, sus políticas y
procedimientos, sus servicios, los profesionales que
brindan atención y los derechos y responsabilidades de
los miembros, y a poder comunicarse y ser entendido
con la ayuda de un traductor, si es necesario.
• A poder elegir un PCP dentro de los límites de la red
del plan, incluido el derecho a rechazar la atención de
médicos específicos.
• A participar en la toma de decisiones respecto de
la atención médica, a que el PCP, otro proveedor
de atención de salud o administrador de atención
le informe siempre del estado de salud y su
estado funcional, y a participar en el desarrollo y la
implementación de un plan de atención diseñado para
promover la capacidad funcional en su nivel óptimo y
para fomentar la independencia.
• A conversar abiertamente acerca de las opciones de
tratamiento apropiadas o médicamente necesarias
para su enfermedad, independientemente de la
cobertura de costos o beneficios, incluido el derecho a
rechazar un tratamiento o medicamento.
• A quejarse del Plan o de la atención brindada y a
recomendar cambios de políticas y servicios al personal
del plan, a los proveedores y a los representantes
externos que usted elija, sin restricciones, interferencia,
coerción, discriminación o represalia por parte del plan
o de sus proveedores.
• A presentar quejas acerca de una acción del Plan o de
una negación de servicio y a estar libre de cualquier
forma de represalia.
• A formular instrucciones anticipadas.
• A tener acceso a sus registros médicos de acuerdo con
las leyes federales y estatales vigentes.
• A estar libre de daños, incluidas las limitaciones
físicas innecesarias o el aislamiento, el exceso de
medicamentos, el abuso o abandono físico o mental.
• A estar libre de procedimientos peligrosos.
• A recibir información sobre opciones de tratamiento
disponibles o atención alternativa.
• A rechazar el tratamiento y a que le informen las
consecuencias de tal rechazo.
• A que le brinden servicios que promuevan una
calidad de vida significativa y autonomía para usted,
a tener una vida independiente en su hogar y en otros
entornos comunitarios, siempre y cuando sea médica
•
•
•
•
•
•
•
•
y socialmente posible, y a que se preserven y respalden
sus sistemas naturales de apoyo.
A tener servicios disponibles y accesibles cuando sea
médicamente necesario.
A tener acceso a la atención las 24 horas del día, los 7
días de la semana, en caso de enfermedades urgentes
y de emergencia. En caso de enfermedades que ponen
en riesgo la vida, llame al 911.
A que le ofrezcan una variedad de especialistas dentro
de los proveedores participantes.
A obtener un directorio actualizado de proveedores
participantes del Plan, que incluya las direcciones y los
números de teléfono, y un listado de proveedores que
acepten miembros que hablen idiomas distintos del
inglés.
A obtener asistencia y remisión a proveedores que
tengan experiencia en el tratamiento de pacientes con
incapacidades crónicas.
A estar libre de facturación de saldo de parte de
proveedores por servicios médicamente necesarios que
autorizó el Plan, excepto según lo permitan los copagos
de su plan.
A solicitar una segunda opinión.
A que le informen rápidamente en caso de finalización
o cambios en los beneficios, las series o la red de
proveedores.
Sus responsabilidades
• Utilizar sus tarjetas de identificación cuando acuda a
citas de atención de salud u obtenga servicios, y no
permitir que terceros la utilicen.
• Conocer el nombre de su PCP y de su administrador de
atención, si lo tiene.
• Informarse sobre su atención de salud y sobre las
normas que debe seguir para obtener atención.
• Informarles al Plan y a la DMAHS cuando realice
cambios de domicilio, número de teléfono, cantidad de
integrantes de la familia y demás información.
• Entender sus problemas de salud y colaborar para
acordar objetivos de tratamiento, dentro de lo posible.
• Ser respetuoso con los proveedores de atención de
salud que le brindan atención.
• Programar sus citas, ser puntual y avisar en caso de
llegar tarde o no asistir a una cita.
• Dar a sus proveedores de atención de salud toda la
información que necesiten.
• Comunicarles al Plan y a la DMAHS sus inquietudes,
preguntas o problemas.
• Solicitar más información si no comprende su
tratamiento o enfermedad.
• Seguir los consejos que le da su proveedor de atención
de salud.
• Informarnos sobre cualquier otro seguro que tenga.
• Informarnos si solicita u obtiene otros beneficios de
atención de salud.
• Llevar registros de vacunas a todas las citas para niños
menores de 18 años de edad.
• Entregar al médico una copia de su testamento vital o
instrucción anticipada.
• Hacer un seguimiento de los montos de costo
compartido que paga.
Si reúne los requisitos para recibir MLTSS (Managed
Long Term Services and Supports, apoyo y servicios
administrados a largo plazo), encontrará derechos y
responsabilidades adicionales en la sección sobre MLTSS
de este manual.
Cómo obtener atención
Nuestros miembros deben utilizar uno de nuestros
proveedores de la red para recibir servicios de salud.
Directorio de proveedores
Nuestro Directorio de proveedores también está incluido
en el paquete de bienvenida. También se encuentra en
Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey.
Allí se enumeran los proveedores de atención de salud y
los hospitales de nuestra red. Podrá encontrar los nombres
de los PCP, especialistas y proveedores de salud del
comportamiento, de farmacia, dentales y de la vista de su
área.
Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de
cualquiera de nuestros servicios, llame a Servicios al
Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711. La
ayudaremos con gusto. También puede llamar a Servicios
al Cliente si desea que un proveedor se agregue a nuestra
red. Trataremos de que eso sea posible.
Puede ver a un proveedor fuera de la red si necesita
atención especial y no tenemos un proveedor de la red
con la especialidad adecuada. El proveedor debe primero
recibir nuestra autorización para verlo, o es posible que se
le cobre. Consulte la página 32 para saber cómo obtener
aprobación previa (autorización de servicios) para los
servicios.
Si no puede salir de su hogar
Si no puede salir de su hogar para recibir atención,
podemos ayudar. Llame a Servicios al Cliente, al
13
1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con
dificultades de audición) 711 si está confinado en su
hogar. Haremos que un administrador de atención trabaje
con usted para asegurarnos de que reciba la atención que
necesita.
A veces, los PCP tienen a otros proveedores de atención
médica en el consultorio que usted puede ver. Es posible
que su médico emplee practicantes de enfermería,
asistentes de médico y enfermeras registradas para
satisfacer sus necesidades de atención médica.
Su proveedor de cuidado primario
A menudo escuchará el término “PCP”. Su PCP (primary
care provider, proveedor de cuidado primario) es un
proveedor médico que administrará su atención médica.
Este lo ayudará a recibir todos los servicios cubiertos que
necesite.
Si consulta a un especialista a causa de sus necesidades de
atención de salud especiales y desea que ese especialista
sea su PCP, podemos ayudarlo. El Plan y su PCP trabajarán
en conjunto para ayudarlo a ver al PCP de su elección.
Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la
línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711
para solicitar más información.
Deberá programar una cita para ver a su PCP cuando se
inscriba en Aetna Better Health of New Jersey. Es posible
que nos pongamos en contacto con usted para ayudarlo a
programar esta visita. También es posible que el personal
del consultorio de su PCP se comunique con usted para
programar esta visita. Si necesita ayuda para programar las
citas, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a
la línea TTY (para personas con dificultades de audición)
711.
Su PCP lo ayuda a obtener atención de otros proveedores
del plan. Su PCP es responsable de la coordinación de su
atención médica; para hacerlo, debe:
• Conocer sus antecedentes médicos.
• Mantener buenos registros de salud.
• Brindar atención periódica.
• Responder a sus preguntas.
• Brindar consejos sobre la alimentación saludable.
• Administrarle las vacunas y realizarle las pruebas
necesarias.
• Conseguirle otros tipos de atención.
• Remitirlo a un proveedor que cuenta con la
capacitación especial para satisfacer sus necesidades
de atención de salud especiales.
• Brindarle apoyo cuando tiene problemas con su
atención de salud.
Tipos de proveedor de cuidado primario
Los tipos de proveedor de cuidado primario que puede
elegir son los siguientes:
• Medicina familiar: proveedores que tratan adultos y
niños.
• Medicina general: proveedores que tratan adultos y
niños.
• Pediatras: proveedores que tratan niños desde el
nacimiento hasta los 21 años.
• Especialistas: proveedores que están capacitados,
educados, y certificados o con licencia en una área
especial de atención de salud.
14
El consultorio del proveedor
Haga las siguientes preguntas a su proveedor y al personal
del consultorio. Estará mejor preparado para recibir los
servicios de salud.
• ¿Cuál es su horario de atención?
• ¿Atiende a pacientes los fines de semana o por la
noche?
• ¿Qué tipo de ayuda especial les ofrece a las personas
con incapacidades?
• (Si tiene dificultades de audición) ¿Ofrece el servicio de
intérpretes del lenguaje de señas?
• ¿Hablará por teléfono conmigo sobre los problemas
que yo tenga?
• ¿Con quién debo comunicarme en horas no laborables
si tengo un problema urgente?
• ¿Cuánto tiempo debo esperar para una cita?
Otras preguntas
Cada vez que hable con su médico o farmacéutico, hágale
las preguntas que se enumeran más abajo. Hacer estas
preguntas lo ayudará a mantenerse sano o a sentirse
mejor. Anote las respuestas a sus preguntas. Siempre siga
las instrucciones de su proveedor.
• ¿Cuál es mi problema principal?
• ¿Qué debo hacer?
• ¿Por qué es importante que haga eso?
Consejos rápidos sobre las citas
• Para solicitar una cita, llame a su proveedor a primera
hora del día. Hágale saber si necesita ayuda especial.
• Cuéntele al personal del consultorio cuáles son sus
síntomas.
• Lleve la tarjeta de identificación del Plan y las otras
tarjetas de identificación de Medicaid y Medicare.
• Si es paciente nuevo, vaya a su primera cita por lo
menos 30 minutos antes; de esta manera, podrá
brindar información sobre usted y sus antecedentes
médicos.
• Anúnciese al llegar al consultorio. Regístrese en la mesa
de entrada.
Si no puede llegar a la cita, llame al consultorio del
proveedor 24 horas antes de la hora de la cita para
cancelarla.
Su PCP
Creemos que el PCP es una de las partes más importantes
de la atención de salud. Por ello, lo apoyamos en la
elección de su PCP. Puede seleccionarlo cuando se inscribe
en el Plan.
¿Cómo elijo mi PCP?
• Debe elegir un PCP que esté en la red de proveedores
del Plan. El Directorio de proveedores incluye una lista
de los PCP de su área entre los cuales podrá elegir.
Nuestro directorio de proveedores se encuentra
en el paquete de bienvenida y en línea, en www.
• No es necesario que todos los miembros elegibles de la
familia tengan el mismo PCP.
• Si usted no elige un PCP, nosotros lo haremos por usted.
¿Cómo cambio mi PCP?
Su PCP constituye una parte importante de su equipo
de atención de salud. Queremos que usted y su médico
trabajen juntos.
Es posible que quiera cambiar su PCP por las siguientes
razones:
• Quiere un médico que sea hombre o mujer.
• Quiere un médico que hable su idioma.
Si quiere elegir o cambiar su PCP por otro de nuestra red
de proveedores, llame a Servicios al Cliente, al número
gratuito 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas
con dificultades de audición) 711.
• En la mayoría de los casos, el cambio de PCP se hará
efectivo el mismo día de su solicitud.
• Recibirá una nueva tarjeta de identificación (ID) del Plan
con el nombre de su nuevo PCP.
Es importante que mantenga una buena relación con su
PCP. Esta información lo ayudará a obtener los servicios
de salud que necesita. Es posible que su PCP nos pida
cambiarlo a otro médico si usted hace lo siguiente:
• No asiste a las citas una y otra vez.
• Generalmente, no sigue los consejos del médico.
• Usted o un familiar lastima a un proveedor o a un
miembro del personal del consultorio.
• Usted o un familiar insulta a un proveedor o a un
miembro del personal del consultorio.
• Usted o un familiar provoca daños en el consultorio.
Le informaremos si su PCP pide que se le asigne un nuevo
PCP. También lo llamaremos para ayudarlo a elegir un
nuevo médico. Si no elige un nuevo médico, nosotros
lo haremos por usted. Le enviaremos una nueva tarjeta
de identificación con el nombre del nuevo médico y su
número de teléfono.
Notificación de cambio de proveedores o ubicación de
servicios
Habrá ocasiones en las que tendremos que cambiar su
PCP sin antes consultarlo con usted. Si esto sucede, le
enviaremos una carta y luego usted podrá elegir otro
PCP. Para hacerlo, debe llamar a Servicios al Cliente. Es
posible que su médico decida que no quiere pertenecer a
nuestra red de proveedores. Es posible que se mude a otro
lugar. Si no sabe si un proveedor pertenece a nuestra red
de proveedores, visite nuestro sitio en Internet. También
puede llamar a Servicios al Cliente, al número gratuito
Cómo recibir atención de un
especialista
A veces, puede necesitar atención de un especialista.
Los especialistas son proveedores que tratan tipos
especiales de afecciones. Por ejemplo, un cardiólogo trata
enfermedades del corazón. Su PCP puede recomendarle
un especialista. También puede consultar el Directorio de
proveedores en Internet, en www.aetnabetterhealth.
com/newjersey, o llamar a Servicios al Cliente, al
dificultades de audición) 711. Lo ayudaremos a encontrar
un especialista que atienda cerca de su hogar.
El especialista tendrá que contactarnos para obtener la
aprobación para verlo. Esto se llama “autorización previa”
o “autorización del servicio”. El especialista sabrá qué
hacer. Es posible que algunos miembros deban ver a un
especialista durante un plazo prolongado. Esto se llama
obtener una “remisión permanente”. Podemos trabajar
con el especialista para que esto ocurra. Este tendrá que
contactarnos para obtener la aprobación.
15
Cómo obtener una segunda opinión
Servicios cubiertos
Puede obtener una segunda opinión de otro proveedor
cuando su PCP o un especialista le diga que debe
someterse a una cirugía o a otro tratamiento. La segunda
opinión es gratuita. Su PCP puede recomendar a un
proveedor. También puede llamar a Servicios al Cliente,
La DMAHS del Departamento de Servicios Humanos de
Nueva Jersey administra los beneficios para beneficiarios
de Medicaid y NJ FamilyCare A, B, C, D y ABP.
Transporte
Si tiene una emergencia y no puede llegar al hospital,
llame al 911 para pedir una ambulancia. El Plan cubre el
transporte por tierra en caso de emergencia médica para
todos los miembros.
Los miembros pueden recibir otros servicios de transporte
a través del pago por servicio de Medicaid. Para obtener
más información sobre cómo recibir transporte para visitar
a su médico, llame a LogistiCare, al 1‑866‑527‑9933 (TTY
1‑866‑288‑3133). Si tiene algún problema con el servicio
que recibe, puede llamar a la línea directa de reclamos de
LogistiCare, al 1‑866‑333‑1735.
El transporte debe programarse con tres días de
antelación. Tenga a mano la siguiente información cuando
llame para programar el transporte:
• nombre del médico
• domicilio
• teléfono
• hora de la cita
• tipo de transporte necesario (por ejemplo, un automóvil
común, una camioneta adaptada para acceso de sillas
de ruedas)
Beneficios
Aborto y servicios
relacionados
Acupuntura
Pruebas de
alergias
16
Los miembros deberán mostrar tanto la tarjeta de
identificación de Aetna Better Health of New Jersey como
su tarjeta de Medicaid para los servicios enumerados como
“Medicaid FFS”. Si tiene preguntas acerca de la cobertura
o sobre cómo recibir servicios, llame a Servicios al Cliente,
dificultades de audición) 711
Existen algunos servicios que puede recibir de pago
por servicio de Medicaid Estos servicios aparecen como
“Medicaid FFS”. Aetna Better Health of New Jersey no paga
por estos servicios; NJ FamilyCare lo hace.
Debe informarnos cuando necesite estos servicios. Puede
recibir estos servicios a través del proveedor que usted elija,
de acuerdo con las reglamentaciones de Medicaid. El Plan
o su PCP pueden ayudarlo a encontrar un proveedor para
estos servicios. Si necesita estos servicios, llame a su PCP o
a Servicios al Cliente para obtener ayuda.
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
NJ FamilyCare
ABP
Medicaid FFS
Cubierto
Cubierto
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
Está cubierto con
autorización previa.
Excepto cuando
se realiza como
anestesia para una
cirugía aprobada.
Está cubierto con
Está cubierto con
Clientes de la DDD
Las tablas de las siguientes páginas muestran qué
servicios cubren Aetna Better Health of New Jersey y el
pago por servicio de Medicaid. Si usted se encuentra
en NJ FamilyCare C o D, es posible que tenga que pagar
un copago en la visita. Todos los servicios deben ser
médicamente necesarios. Es posible que su médico tenga
que pedirnos aprobación previa para poder brindarle
algunos servicios.
Está cubierto con
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Está cubierto
con autorización
previa.
Beneficios
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Sangre y
productos de
plasma
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Se limita a niños
menores de 16
años. Limitado a
$1,000 por oído
cada 24 meses.
No está cubierto.
Pruebas de
densidad ósea
Está cubierto con
Está cubierto con
Está cubierto con
Excepto para la
administración y
procesamiento de
la sangre, incluye
tarifas de donación
de sangre autóloga.
Está cubierto con
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Está cubierto con
Está cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
Está cubierto
con autorización
previa.
Cubierto
Audiología
(masa ósea)
Administración
de casos/de la
atención
Servicios de
quiropráctico
(manipulación
manual de la
columna)
Servicios clínicos
Exámenes
colorrectales
Servicios
ordenados por un
tribunal
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Copago de $5 por visita
para NJ FamilyCare C.
Cubierto
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto
Cubierto
Está cubierto
con autorización
previa.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Es posible que se
apliquen copagos
Cubierto
Cubierto
Es posible que se
apliquen copagos para
NJ FamilyCare C.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Los miembros a
partir de los 50
años pueden
autorremitirse a
proveedores de la
red.
Cubierto
Los miembros a partir
de los 50 años pueden
autorremitirse a
proveedores de la red.
Los miembros a partir
de los 50 años pueden
autorremitirse a
proveedores de la red.
Cubierto
Cubierto
Los miembros a
partir de los 50
años pueden
autorremitirse a
proveedores de la
red.
No está cubierto.
Los miembros a
partir de los 50
años pueden
autorremitirse a
proveedores de
la red.
Cubierto
Llame a Servicios al Llame a Servicios al
Cliente para obtener Cliente para obtener
más información.
más información.
Llame a Servicios al
Cliente para obtener
más información.
Llame a Servicios
al Cliente para
obtener más
información.
17
Beneficios
Servicios dentales
Para servicios
preventivos y
de rutina: *Los
miembros pueden
autorremitirse a
proveedores de
la red. Para los
servicios mayores,
se requiere
Estos incluyen
coronas, puentes,
dentaduras
postizas completas,
dentaduras
postizas parciales,
tratamientos de
encías, canales
radiculares, cirugías
orales complejas y
ortodoncia.
Servicios de
ortodoncia
Educación para
diabéticos
Suministros y
equipos para
diabéticos
18
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto
Clientes de la DDD
Cubierto
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Cubierto
Cubierto
$5 por visita (sin
copago para atención
preventiva) para NJ
FamilyCare C.
$5 por visita
(sin copago
para atención
preventiva).
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
(Solo se cubren
los servicios
de ortodoncia
médicamente
necesarios. Su
dentista debe
explicar la razón de
la atención).
(Solo se cubren
los servicios
de ortodoncia
médicamente
necesarios. Su
dentista debe
explicar la razón de la
atención).
(Solo se cubren los
servicios de ortodoncia
médicamente
necesarios. Su dentista
debe explicar la razón
de la atención).
(Solo se cubren
los servicios
de ortodoncia
médicamente
necesarios. Su
dentista debe
la atención).
Se aplican límites
de edad
Cubierta con
autorización previa
(en el hogar)
Cubiertos con
Cubierta con
(en el hogar)
Cubiertos con
Cubierta con
autorización previa (en
el hogar)
Cubiertos con
Cubierta con
(en el hogar)
Cubiertos con
(Solo se cubren
los servicios
de ortodoncia
médicamente
necesarios. Su
dentista debe
la atención).
Cubierta con
(en el hogar)
Cubiertos con
autorización
previa.
Beneficios
Equipo médico
duradero/
dispositivos de
tecnología de
apoyo
Tratamiento
residencial de la
DCP&P
Servicios
educativos o
compensatorios
Servicios de
evaluación
temprana
y periódica,
diagnóstico y
tratamiento, y
vacunas
(de 0 a 21 años de
edad)
Atención en sala
de emergencias
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Cubierto
Cubierto
Limitado
Se requiere
si el costo es mayor
de $500.
Se requiere
autorización previa si
el costo es mayor de
$500.
Se requiere
$500.
Cliente, al
1‑855‑232‑3596
(TTY 711)
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto
Se requiere
si el costo es mayor
de $500.
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Se requiere
$500.
No está cubierto.
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
No está cubierto.
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
Cubierto
Cubierto
limitaciones (ver página
Se limita a visitas de
32).
niños sanos, incluye
vacunas y exámenes
y tratamientos
dentales y del
plomo.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
$10 por visita para NJ
FamilyCare C.
$35 (sin copago si
es remitido por el
PCP para servicios
que normalmente
se prestan en el
consultorio del
PCP o en caso de
admisión en el
hospital).
Cubierto
Cubierto
Transporte médico Cubierto
terrestre de
emergencia
Cubierto
Cubierto
Medicaid FFS
Medicaid FFS
(ambulancia)
19
Beneficios
Exámenes
rutinarios de ojos
y servicios de
optometristas
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse para
un examen rutinario
de ojos por año.
Clientes de la DDD
Cubierto
NJ FamilyCare B y C
Cubierto
NJ FamilyCare D
Cubierto
Los miembros pueden Copago de $5 para NJ
autorremitirse para un FamilyCare C.
examen rutinario de
Los miembros pueden
ojos por año.
autorremitirse para un
examen rutinario de
ojos por año.
Cubierto
Cubierto
Copago de $5.
Los miembros
pueden
Los miembros
autorremitirse
pueden
para un examen
autorremitirse para
rutinario de ojos
un examen rutinario
por año.
de ojos por año.
Cubierto
Cubierto
Anteojos
Cubierto
(lentes y marcos)
El sin marca enmarca
o concesión de
100 dólares para
marcos de marca de
nombre (ver página
35 para conocer las
limitaciones).
o concesión de 100
dólares para marcos de
marca de nombre (ver
página 35 para conocer
las limitaciones).
El sin marca enmarca o
concesión de 100 dólares
para marcos de marca
de nombre (ver página
35 para conocer las
limitaciones)..
o concesión de
100 dólares para
marcos de marca de
nombre (ver página
35 para conocer las
limitaciones)..
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
(procedimientos/
autorremitirse
dispositivos de salud de obstetrician
de reproducción de y ginecología
autorremisión)
participantes.
Medicaid FFS
cuando los brinda
un médico no
participante.
Los miembros pueden
autorremitirse
de obstetrician
y ginecología
participantes.
Medicaid FFS cuando
los brinda un médico
no participante.
Los miembros pueden
autorremitirse
de obstetrician
y ginecología
participantes. Medicaid
FFS cuando los
brinda un médico no
participante.
Los miembros
pueden
autorremitirse
a servicios de
obstetricia y
ginecología
participantes.
Centros de salud
aprobados por el
gobierno federal
Cubierto
Cubierto
Cubierto
La obtención
de servicios de
planificación
familiar fuera de
la red del Plan no
está disponible para
miembros de NJ
FamilyCare D.
Cubierto
Pruebas genéticas
y asesoramiento
Cubierto con
Cubierto con
Copago de $5 para
servicios no preventivos
Cubierto con
Copago de $5
para servicios no
preventivos.
Cubierto con
Exámenes de
audición
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Servicios básicos
de planificación
familiar
20
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto
El sin marca
enmarca o
concesión de
100 dólares para
marcos de marca de
nombre (ver página
35 para conocer las
limitaciones).
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse
de obstetrician
y ginecología
participantes.
Medicaid FFS
cuando los brinda
un médico no
participante.
Cubierto
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Beneficios
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Hemodiálisis
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Limitado a niños de
hasta 15 años de
edad.
Cubierto con
Pruebas de VIH/
sida
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Cubierto con
Los miembros pueden Los miembros pueden
autorremitirse.
autorremitirse.
Cubierto con
Cubierto con
60 visitas por terapia,
por incidente, por año
calendario.
Centro para
enfermos
terminales
Vacunas
Exámenes y
servicios de
infertilidad
Hospitalización
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Limitado a
enfermería
especializada y
servicios médicos
sociales con
autorización
previa. 60 visitas
por terapia, por
incidente, por año
calendario.
Cubierto con
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
(cuidados
intensivos,
rehabilitación
y hospitales
especiales)
Incluye cuidados
intensivos,
rehabilitación,
hospitales
especiales,
habitación y
comida. Para
las admisiones
que no sean de
emergencia,
se necesita
Incluye cuidados
intensivos,
rehabilitación,
hospitales especiales,
habitación y comida.
Para las admisiones
que no sean de
emergencia, se
necesita autorización
previa.
Incluye cuidados
intensivos,
rehabilitación,
hospitales especiales,
habitación y comida.
Para las admisiones que
no sean de emergencia,
se necesita autorización
previa.
Incluye cuidados
intensivos,
rehabilitación,
hospitales
especiales,
habitación y
comida. Para
las admisiones
que no sean de
emergencia,
se necesita
Incluye cuidados
intensivos,
rehabilitación,
hospitales
especiales,
habitación y
comida. Para
las admisiones
que no sean de
emergencia,
se necesita
autorización
previa.
Audífonos y
baterías
Atención médica
domiciliaria
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Cubierto
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Cubierto con
autorización
previa.
21
Beneficios
Pruebas de
laboratorio y
radiografías
Se notificarán
los resultados a
los miembros en
un plazo de 24
horas para casos
de urgencia y de
emergencia, y en
un plazo de 10 días
hábiles para casos
de rutina.
Mamografías
(examen)
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Clientes de la DDD
Cubierto con
NJ FamilyCare B y C
Cubierto con
NJ FamilyCare D
Cubierto con
Copago de $5.
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
autorremitirse.
autorremitirse.
Examen inicial para
mujeres de entre 35
y 39 años, y anual
para mujeres a
partir de los 40 años
de edad.
Cubierto
Examen inicial para
mujeres de entre 35 y
39 años, y anual para
mujeres a partir de los
40 años de edad.
Examen inicial para
mujeres de entre 35 y
39 años, y anual para
mujeres a partir de los
40 años de edad.
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Examen inicial para
mujeres de entre 35
y 39 años, y anual
para mujeres a
partir de los 40 años
de edad.
Examen inicial
para mujeres de
entre 35 y 39
años, y anual para
mujeres a partir
de los 40 años de
edad.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Atención médica
diurna
Cubierto con
No está cubierto.
No está cubierto.
No está cubierto.
Suministros
médicos
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Limitado
Metadona y
suministro de
metadona
22
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cliente, al
La metadona para
el control del dolor
está cubierta por
Aetna Better Health.
La metadona para el
control del dolor está
cubierta por Aetna
Better Health.
El mantenimiento
con metadona para
el tratamiento de
abuso de sustancias
está cubierto por
Medicaid FFS.
El mantenimiento
con metadona para el
tratamiento de abuso
de sustancias está
cubierto por Medicaid
FFS.
No está cubierto.
1‑855‑232‑3596
(TTY 711).
No está cubierto.
La metadona
para el control del
dolor está cubierta
por Aetna Better
Health.
El mantenimiento
con metadona
para el tratamiento
de abuso de
sustancias está
cubierto por
Medicaid FFS.
Beneficios
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Practicantes
de enfermería/
enfermeras
obstetras
certificadas
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Centros de
servicios de
enfermería,
por ejemplo,
rehabilitación en
este entorno
Cuidado de
maternidad/
obstetricia
Cubierto
Cubierto
Copago de $5 para
Copago de $5
servicios no preventivos para servicios no
preventivos Copago
de $10 para visitas
fuera del horario
de atención y en el
hogar.
Cubierto
No está cubierto.
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
autorremitirse.
autorremitirse.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Medicina nuclear
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
Copago de $5 para
la primera visita de
cuidado prenatal y para
servicios no preventivos
Evaluación de
trasplante de
órganos
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Trasplante de
órganos
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
NJ FamilyCare D
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Copago de $5 para
la primera visita de
cuidado prenatal
y para servicios no
preventivos. Copago
de $10 para visitas
fuera del horario
hogar.
Cubierto con
Cubierto con
autorización previa. autorización
previa.
Cubierto con
(incluye donante
y costos del
destinatario. No
están cubiertos
los trasplantes
de órganos
experimentales)
Cubierto con
autorización
previa.
23
Beneficios
Ortótica
Servicios
hospitalarios
ambulatorios
Cirugía
ambulatoria,
cirugía del
mismo día,
centro quirúrgico
ambulatorio
Servicios para el
control del dolor
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Cubierto con
autorización previa,
excluidas las visitas
de salud mental.
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
Cubierto con
Cubierto con
excluidas las visitas de
salud mental.
Cubierto con
excluidas las visitas
de salud mental.
$5 por visita que no
sea para atención
preventiva.
Cubierto con
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
Cubierto con
$5 por visita que no
sea para atención
preventiva para NJ
FamilyCare C.
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Cubierto
Los miembros
pueden
autorremitirse
No está cubierto.
Citologías de PAP y Cubierto
exámenes pélvicos
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Educación sobre
Cubierto
crianza/parto
Los miembros
pueden
autorremitirse
Servicios de
Cubierto con
atención personal autorización previa,
(en el hogar)/
con limitaciones.
ayuda
Servicios de
Cubierto con
podiatría ‑
médicamente
necesarios
(en el consultorio,
no quirúrgicos)
Servicios de
No está cubierto.
podiatría ‑ de
rutina, preventivos
autorremitirse.
autorremitirse.
Cubierto
Cubierto
autorremitirse
autorremitirse
Cubierto con
con limitaciones.
No está cubierto.
Cubierto con
Cubierto con
$5 por visita para NJ
FamilyCare C.
Cubierto con
$5 por visita.
Los miembros
pueden
autorremitirse
Cubiertos con
autorización
previa, con
limitaciones.
Cubierto con
autorización
previa.
No está cubierto.
No está cubierto.
No está cubierto.
No está cubierto.
(en el consultorio,
no quirúrgicos)
24
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa, excluidas
las visitas de salud
mental.
Beneficios
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Servicios de
podiatría ‑
quirúrgicos
Medicamentos con Cubierto
receta
Formulario de
medicamentos
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Formulario de
medicamentos
Cubierto
Cubierto
Formulario de
medicamentos $5
por medicamento.
Si es mayor que
un suministro para
34 días, $10 por
medicamento.
Cubierto
Formulario de
medicamentos
Cuidados
intermedios
Atención de salud
y asesoramiento
preventivos y
promoción de la
salud
Visitas al PCP
Formulario de
medicamentos $1
para medicamentos
genéricos, $5 para
medicamentos
de marca para NJ
FamilyCare C .
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
Copago de $5 para
Copago de $5
servicios no preventivos para servicios no
preventivos Copago
de $10 para visitas
fuera del horario
hogar.
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Anual para hombres
a partir de los 50 años
de edad; en caso
de antecedentes
familiares, anual a
partir de los 40 años.
Anual para hombres
a partir de los 50 años
de edad; en caso
de antecedentes
familiares, anual a partir
de los 40 años.
Anual para
hombres a partir
de los 50 años
de edad; en caso
de antecedentes
familiares, anual
a partir de los 40
años.
Anual para
hombres a partir
de los 50 años
de edad; en caso
de antecedentes
familiares, anual
a partir de los 40
años.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
Atención de
Cubierto con
enfermería privada autorización previa.
o especializada
Exámenes de
Cubierto
próstata
Anual para
hombres a partir
de los 50 años
de edad; en caso
de antecedentes
familiares, anual
a partir de los 40
años.
Los miembros
pueden
autorremitirse.
autorremitirse.
autorremitirse.
Cubierto
25
Beneficios
Aparatos
protésicos
Radioterapia/
quimioterapia/
hemodiálisis
Exámenes de
radiología
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto con
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Prótesis: Limitadas
a la provisión inicial
de un dispositivo
protésico que
reemplaza, en
forma temporal
o permanente, la
totalidad o parte de
una parte exterior
del cuerpo perdida
o incapacitada
como resultado de
una enfermedad,
una lesión o un
defecto congénito.
Los servicios
de reparación
y reemplazo
están cubiertos
cuando se deben
a crecimiento
congénito.
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
(resonancia
magnética,
angiografía
de resonancia
magnética,
tomografía
por emisión de
positrones)
26
NJ FamilyCare D
Copago de $5.
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa.
Beneficios
Rehabilitación/
rehabilitación
cognitiva
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Cubierto
Clientes de la DDD
Cubierto
(terapia ocupacional
ambulatoria/terapia
física/terapia del
habla)
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
Cubierto
Cubierto
Limitado a 60 visitas
por terapia, por
incidente, por año
calendario.
Limitado a 60 visitas
por terapia, por
incidente, por año
calendario
NJ FamilyCare
ABP
Cubierto
Copago de $5.
Terapia del habla:
No se cubren los
retrasos en el
desarrollo del habla,
a menos que sean
el resultado de una
enfermedad, una
lesión o un defecto
congénito.
No está cubierto.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
Cubierto con
autorización previa. autorización
previa.
Atención para
descanso
temporario
Segundas
opiniones
médicas/
quirúrgicas
Atención en
un centro de
enfermería
especializada
(atención a largo
plazo)
Estudios de apnea
del sueño
Cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
No está cubierto.
No está cubierto.
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Terapia del sueño
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
Productos de
ayuda para dejar
de fumar
Pruebas del habla
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
Termogramas y
termografía
Cubierto con
Cubierto con
Cubierto con
No está cubierto.
Transporte de
emergencia
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto con
autorización
previa.
Cubierto
27
Beneficios
Ambulancia
de transporte,
vehículo para
inválidos
(que no es de
emergencia)
Transporte que no
es de emergencia
(autobús, tren,
servicio de
automóvil, etc.)
Atención de
urgencia
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Medicaid FFS
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
Medicaid FFS
Medicaid FFS
No está cubierto.
NJ FamilyCare
ABP
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
No está cubierto.
No está cubierto.
Medicaid FFS
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Atención requerida
en un plazo de 24
horas.
Atención
requerida en un
plazo de 24 horas.
Atención requerida
en un plazo de 24
horas.
Salud del comportamiento.
Rehabilitación
Medicaid FFS
para adultos
Medicamentos
Cubierto
antipsicóticos
Es posible que
atípicos
se requiera
(dentro de las clases autorización previa
de medicamentos
para medicamentos
terapéuticos
que no estén en
específicos H7T y
nuestro formulario.
H7X)
Atención requerida en Atención requerida en
un plazo de 24 horas. un plazo de 24 horas.
Servicios de
hospitalización
en hospital
psiquiátrico
Medicaid FFS
(para personas
menores de 21 o
mayores de 65 años
de edad)
Atención con
Medicaid FFS
internación
por abuso de
sustancias
NJ FamilyCare D
Cubierto con
Cubierto
No está cubierto.
No está cubierto.
Medicaid FFS
Cubierto
Cubierto
Cubierto
Es posible que se
requiera autorización
previa para
medicamentos que
no estén en nuestro
formulario.
Es posible que se
previa para
medicamentos que
formulario.
Es posible que se
previa para
medicamentos que
formulario.
Cubiertas con
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Es posible que
se requiera
autorización
previa para
medicamentos
que no estén
en nuestro
formulario.
Medicaid FFS
Cubierto con
Medicaid FFS
Medicaid FFS Limitado
a desintoxicación
solamente.
(diagnóstico,
tratamiento y
desintoxicación)
28
Medicaid FFS
Beneficios
Medicaid y NJ
FamilyCare A
Centros de atención Medicaid FFS
intermedia/
incapacidades
intelectuales
Salud mental
Medicaid FFS
ambulatoria
Atención
Medicaid FFS
ambulatoria por
abuso de sustancias
Clientes de la DDD
NJ FamilyCare B y C
NJ FamilyCare D
NJ FamilyCare ABP
Medicaid FFS
No está cubierto.
No está cubierto.
Cubierto con
Cubierto con
Medicaid FFS
Medicaid FFS Copago Medicaid FFS
de $25 por visita.
Medicaid FFS
Medicaid FFS
Medicaid FFS
No está cubierto.
Limitado a
desintoxicación
solamente.
(diagnóstico,
tratamiento y
desintoxicación)
Copago de $5 por
visita.
Servicios no cubiertos
Existen servicios que no son parte de sus beneficios. Estos
servicios tampoco están cubiertos por Medicaid. Si usted
los recibe, tendrá que pagarlos.
Estos se enumeran a continuación:
• Todos los servicios que su PCP o el Plan digan que no
son médicamente necesarios.
• Cirugía cosmética, excepto cuando sea médicamente
necesaria y con aprobación previa.
• Trasplantes de órganos experimentales y servicios de
investigación.
• Diagnóstico de infertilidad y servicios de tratamiento,
incluida la reversión de esterilización y los servicios de
consultorio (médicos o clínicos), de medicamentos, de
laboratorio, de radiología y de diagnóstico relacionados,
además de procedimientos quirúrgicos.
• Curas de reposo, artículos para comodidad personal,
servicios y suministros no relacionados directamente
con la atención del paciente, incluido el alojamiento y
las comidas de los invitados, los cargos de teléfono, los
gastos de viajes, los suministros para llevar a la casa y
costos similares.
• Atención para descanso temporario de la familia (los
miembros de Medicaid y NJ FamilyCare A que reúnan
los requisitos para servicios de MLTSS reciban atención
para descanso temporario de la familia como parte del
paquete de servicios de MLTSS).
• Servicios que involucren el uso de equipos en centros,
cuando la ley de Nueva Jersey no haya aprobado la
compra, el alquiler o la construcción del equipo.
• Todos los reclamos que provienen directamente de
•
•
•
•
•
•
•
•
servicios brindados por instituciones federales o en
estas.
Servicios prestados en una institución psiquiátrica
con internación que no sea un hospital de cuidados
intensivos para miembros mayores de 21 y menores de
65 años de edad.
Servicios gratuitos brindados por programas públicos
o agencias voluntarias (se deben utilizar cuando sea
posible).
Servicios o elementos proporcionados para cualquier
enfermedad o lesión que ocurra cuando el miembro
cubierto se encuentra prestando servicio en el ejército.
Pagos por servicios prestados fuera de los Estados
Unidos y sus territorios (conforme a N.J.S.A. 52:34‑13.2
y la sección 6505 de la Affordable Care Act [Ley de
Cuidado de Salud Asequible] de 2010, que enmienda la
sección 1902(a) de la Social Security Act [Ley del Seguro
Social]).
Servicios o elementos prestados por cualquier
enfermedad o lesión accidentales que surjan a causa
del empleo o durante este, cuando haya beneficios
disponibles (ley de indemnización a trabajadores,
ley de beneficios por incapacidad temporal, ley de
enfermedades ocupacionales o leyes similares); esto se
aplica tanto si el miembro reclama o recibe beneficios o
no, y tanto si un tercero recibe una recuperación por los
daños resultantes o no.
Cualquier beneficio que esté cubierto o que sea
pagadero conforme a cualquier póliza de seguro de
salud, contra accidentes u otra póliza de seguro.
Cualquier servicio o elemento prestado que el
proveedor normalmente brinda de manera gratuita.
Servicios facturados cuando los registros de atención
29
de salud no reflejan correctamente el código de
procedimientos del proveedor.
Para los miembros de NJ FamilyCare D, estos servicios
adicionales no están incluidos:
• Centros de cuidados intermedios/incapacidades
intelectuales.
• Servicio privado de enfermería, a menos que lo autorice
el Plan.
• Servicios de asistente de atención personal.
• Servicios de atención médica diurna.
• Servicios de quiropráctico.
• Dispositivos ortóticos.
• Programas psiquiátricos en centro residencial de
tratamiento.
• Atención y servicios en instituciones no médicas
religiosas.
• Servicios de evaluación temprana y periódica,
diagnóstico y tratamiento (excepto para atención de
niños sanos, incluidas las vacunas y los exámenes y
tratamientos de plomo).
• Servicios de transporte, incluida ambulancia que no
sea de emergencia, vehículo para inválidos y transporte
como taxi o autobús.
• Servicios de audífonos, excepto para niños menores de
16 años.
• Sangre o plasma sanguíneo (pero la administración
de sangre, el procesamiento de sangre, los costos
de procesamiento y los costos relacionados con
donaciones de sangre autóloga están cubiertos).
• Cirugía cosmética (excepto cuando sea médicamente
necesaria y con aprobación previa).
• Cuidado de custodia.
• Servicios educativos y compensatorios especiales.
• Servicios experimentales y de investigación.
• Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias.
• Programas para reducir el peso o suplementos
alimenticios (excepto operaciones quirúrgicas,
procedimientos o tratamiento de la obesidad cuando lo
apruebe el contratista).
• Acupuntura y terapia de acupuntura (excepto cuando
se lleve a cabo como forma de anestesia en relación
con una cirugía cubierta).
• Tratamiento para la alteración de la articulación
temporomandibular, incluido el tratamiento para la
colocación de prótesis directamente en los dientes.
30
•
•
•
•
•
•
•
•
Terapia recreativa.
Terapia del sueño.
Servicios ordenados por un tribunal.
Termogramas y termografía.
Biorretroalimentación.
Queratotomía radial.
Centros de servicios de enfermería.
Servicios de audiología, excepto para niños menores de
16 años.
Primas para miembros de NJ
FamilyCare D y copagos para
miembros de NJ FamilyCare C y D
Primas para miembros de NJ FamilyCare D
Una prima es un pago mensual que se hace para recibir
cobertura de atención de salud. Los miembros de NJ
FamilyCare D, excepto esquimales e indígenas nativos
americanos menores de 19, efectúan estos pagos
mensuales.
Este pago irá a su costo compartido familiar, que se
computa una vez cada 12 meses. Su costo compartido
familiar se basa en su ingreso familiar total. Si tiene un
pago mensual y no lo hace, será dado de baja.
Copagos para miembros clase C y D de NJ FamilyCare
Un copago es el monto que debe pagar por un servicio
cubierto. Los miembros de NJ FamilyCare C y D, excepto
esquimales e indígenas nativos americanos menores de
19, tienen copagos. El monto del copago se encuentra en
su tarjeta de identificación.
Una vez que haya superado su costo compartido familiar,
no deberá pagar un copago cuando reciba más servicios.
Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación cuando
alcance su costo compartido familiar. Recuerde que su
costo compartido familiar con su copago no debe ser
mayor que el cinco por ciento de su ingreso familiar total.
Pida siempre un recibo cuando pague un copago. Lleve
un registro de lo que gasta en copagos y en sus primas.
Una vez que supere su monto de costo compartido del
cinco por ciento, llame al HBC, al 1‑800‑701‑0710,
línea TTY (para personas con dificultades de audición)
1‑800‑701‑0720, para solicitar ayuda.
Copagos de NJ FamilyCare C
Servicio
Visitas en clínicas y hospitales ambulatorios
Servicios en sala de emergencias
Servicios médicos
Servicios de clínicas independientes
Servicios de podiatra
Servicios de optometrista
Servicios de quiropráctico
Medicamentos
Enfermeras obstetras
Dentista
Practicantes de enfermería
Copago de NJ FamilyCare C
$5 por cada visita que no sea para servicios preventivos
$10 por visita
$5 por visita (excepto para visitas de niños sanos,
exámenes y tratamientos de plomo, vacunas, atención
prenatal o citologías de PAP)
$5 por visita excepto para servicios preventivos
$5 por visita
$5 por visita
$5 por visita
$1 por medicamentos genéricos, $5 por medicamentos
de marca
$5 por visita, excepto para visitas de atención prenatal
$5 por visita, excepto para servicios preventivos
Copagos de NJ FamilyCare D
Servicio
Visitas en clínicas y hospitales ambulatorios, incluidas las
pruebas de diagnóstico
Visitas de salud mental ambulatorias en hospitales
Servicios ambulatorios para abuso de sustancias, para la
desintoxicación
Servicios en sala de emergencias
Servicios de proveedor de cuidado primario durante el
horario de atención normal
Servicios de proveedor de cuidado primario fuera del
horario de atención o para visitas a domicilio
Servicios de podiatra
Servicios de optometrista
Servicios de rehabilitación ambulatoria: terapia física,
terapia ocupacional, terapia del habla
Medicamentos
Enfermeras obstetras
$5 por visita para miembros menores de 19 años
$5 por visita
$35 por visita. No se requiere copago si el PCP envió
al miembro a la sala de emergencias para que reciba
servicios que el PCP podría haber brindado o si el
miembro es admitido en el hospital.
$5 por visita, excepto para visitas de niños sanos,
exámenes y tratamientos de plomo, vacunas, atención
prenatal o servicios dentales preventivos. $5 para la
primera visita prenatal.
$10 por visita
$5 por visita
$5 por visita, excepto recién nacidos cubiertos por pago
por servicio de Medicaid.
$5 por visita
$5 por medicamento $10 por medicamento para
suministro mayor de 34 días.
$5 para la primera visita prenatal, $10 para servicios
brindados fuera del horario de atención y por visitas a
domicilio. Sin copago para servicios preventivos o para
recién nacidos cubiertos por pago por servicio.
31
Servicio
Visita al consultorio del médico especialista durante el
Visita al consultorio de médico especialista fuera del
Practicantes de enfermería
Servicios de psicólogo
Servicios de laboratorio y radiografías
Servicios dentales
Miembros de 55 años de edad en adelante
Es posible que los beneficios de Medicaid recibidos
después de los 55 años de edad se paguen al estado de
Nueva Jersey de su patrimonio. Esto puede incluir pagos de
primas realizados al Plan en su nombre.
Cómo obtener aprobación previa
(autorización previa) para los
servicios
El Plan debe dar aprobación previa para algunos servicios
antes de que usted pueda recibirlos. Este procedimiento
se denomina “autorización previa”. Significa que los
proveedores deben recibir permiso nuestro para brindar
ciertos servicios. Ellos sabrán cómo hacerlo. Trabajaremos
en conjunto para garantizar que reciba el servicio que
necesita.
Excepto en los casos de planificación familiar y atención
de emergencia, para todos los servicios fuera de la red es
necesaria una aprobación previa. Es posible que tenga que
pagar los siguientes servicios si no obtiene aprobación
previa:
• aquellos brindados por un proveedor fuera de la red;
• aquellos que necesitan aprobación previa;
• aquellos que no estén cubiertos por el Plan.
Si se rechaza la aprobación previa para sus servicios,
puede presentar una apelación por la decisión tomada.
Consulte la página 54 para obtener más información sobre
apelaciones.
Pasos para la aprobación previa
En el caso de algunos servicios, es necesario contar con
una aprobación previa antes de poder recibirlos. Para todos
los servicios brindados por los proveedores fuera de la red,
es necesaria una aprobación previa. A continuación, se
detallan los pasos para obtener una aprobación previa:
32
$5 por visita
$10 por visita
$5 por visita, excepto para servicios preventivos $10 para
visitas fuera del horario de atención
$5 por visita
$5 por visita que no sea parte de una visita al consultorio
• Su proveedor da al Plan información acerca de los
servicios que cree que usted necesita.
• Nosotros analizamos la información.
• Si no podemos aprobar la solicitud, otro proveedor del
Plan analizará la información.
• Tanto usted como su proveedor recibirán una carta
cuando aprobemos o rechacemos el servicio.
• Si su solicitud es rechazada, su carta explicará por qué.
• Si el servicio es rechazado, tanto usted como su
proveedor podrán presentar una apelación.
Consulte la página 54 para obtener más información sobre
apelaciones.
Cómo interpretar la aprobación o el rechazo de un
servicio
Nos guiamos por ciertas pautas para aprobar o rechazar los
servicios. Las denominamos pautas “de práctica clínica”.
Otros planes de salud del país utilizan estas pautas. Ellas
nos ayudan a tomar la mejor decisión posible sobre su
atención. Tanto usted como su proveedor pueden obtener
una copia de las pautas que utilizamos para aprobar o
rechazar los servicios.
Si desea obtener una copia de las pautas o no está de
acuerdo con el rechazo de los servicios que recibe, llame
a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY
(para personas con dificultades de audición) 711.
Definición de “servicios
médicamente necesarios”
Utilizamos ciertas pautas para ofrecerle servicios que
satisfagan sus necesidades de atención de salud. Servicios
o beneficios “médicamente necesarios” son los que se
necesitan para ofrecerle atención médica. Un servicio o
beneficio es médicamente necesario y está cubierto si:
• es bastante probable que prevenga la aparición de una
enfermedad, afección o incapacidad;
• es bastante probable que reduzca o estabilice los
efectos de desarrollo, mentales o físicos de una
enfermedad, afección, lesión o incapacidad;
• o ayudará a poder mejorar o mantener su rendimiento
en la realización de sus actividades diarias según su
afección, capacidad y edad.
semana. Llame al 1‑855‑232‑3596, (TTY, para personas
con dificultades de audición: 711) y marque la opción 9. Lo
pondremos en contacto con un médico clínico que podrá
ayudarlo.
Servicios de salud del
comportamiento
Si necesita un medicamento, su proveedor elegirá
uno de la lista de medicamentos del Plan. Le dará una
receta. Pídale a su proveedor que se asegure de que el
medicamento que está recetando esté en la lista de
medicamentos o en el formulario.
La mayor parte de los miembros de Medicaid y de NJ
FamilyCare pueden recibir servicios de salud mental
y servicios para el abuso de sustancias de cualquier
proveedor aprobado por Medicaid por medio de la
utilización de su tarjeta de NJ FamilyCare. Los miembros
que sean clientes de la DDD (Division of Developmental
Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo)
recibirán los servicios de salud mental y de abuso de
sustancias de parte del Plan.
Cubrimos algunos servicios relacionados con trastornos
de salud mental o de abuso de sustancias. Estos deben
ser coordinados entre el proveedor aprobado por
Medicaid y nosotros. Esto incluye algunos medicamentos
que requieren que su médico obtenga autorización
previa antes de que se abastezca la receta. Su médico
debe llamarnos para obtener aprobación antes de que
usted pueda recibir algún medicamento que necesite
Los miembros que sean clientes de la DDD pueden recibir
estos servicios de parte del Plan:
• Psicoterapia
• Asesoramiento y pruebas de psicología
• Tratamiento para el abuso de sustancias (narcóticos,
drogas y alcohol)
Consulte la lista de servicios cubiertos en la página
16. Puede buscar un proveedor de servicios de salud
del comportamiento en el directorio de proveedores.
Este se encuentra en www.aetnabetterhealth.com/
newjersey. También puede llamar a Servicios al Cliente,
dificultades de audición) 711. Lo ayudaremos a encontrar
un proveedor que atienda cerca de su hogar.
Casos de crisis de salud del
comportamiento
En caso de crisis de salud del comportamiento, es
importante que obtenga ayuda de inmediato. Si necesita
ayuda, puede llamarnos las 24 horas del día, los 7 días de la
Servicios de farmacia
A veces, su proveedor querrá darle un medicamento
que no está en nuestra lista o que es un medicamento
de marca. Es posible que su proveedor crea que usted
necesita un medicamento que no está en nuestra lista
porque piensa que usted no puede tomar ningún otro
medicamento, excepto el que se receta. Su proveedor
puede solicitarnos aprobación. Él sabrá cómo hacerlo.
Se deberán llevar todas sus recetas a una de nuestras
farmacias. Estas se encuentran enumeradas en Internet,
en www.aetnabetterhealth.com/newjersey. También
puede llamar a Servicios al Cliente para encontrar una
farmacia en su área.
El Plan pagará algunos de los medicamentos que deba
obtener sin receta si el proveedor así lo solicita.
Recetas
Su proveedor o dentista le hará una receta para un
medicamento. Asegúrese de informarles de cualquier
medicamento que esté tomando o haya recibido por
indicación de otro proveedor. Además, debe informarles
sobre cualquier medicamento sin receta o tratamiento a
base de hierbas que esté tomando, incluidas las vitaminas.
Antes de irse del consultorio del proveedor, haga estas
preguntas sobre su receta:
• ¿Por qué estoy tomando este medicamento?
• ¿Qué se supone que me hará?
• ¿Cómo debe tomarse el medicamento?
• ¿Cuándo debo empezar a tomarlo y durante cuánto
tiempo?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios o las reacciones
alérgicas que puede causar el medicamento?
• ¿Qué debo hacer si se produce un efecto secundario?
• ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?
Lea con atención la información del medicamento que
le da la farmacia. Dicha información detalla qué debe
hacer y qué no debe hacer, así como los posibles efectos
secundarios.
33
Cuando retire su receta, asegúrese de mostrar la tarjeta de
identificación de Aetna Better Health of New Jersey.
Reabastecimiento de recetas
La etiqueta del frasco del medicamento le informa
cuántos reabastecimientos le indicó el proveedor. Si el
proveedor le indicó reabastecimientos, usted solo podrá
obtener un reabastecimiento por vez. Si no se los indicó,
debe llamarlo por lo menos cinco (5) días antes de que se
termine el medicamento. Hable con él para que le dé un
reabastecimiento. Es posible que él quiera verlo antes de
indicarle un reabastecimiento.
Recetas de órdenes por correo
Si toma medicamentos para tratar una enfermedad
continua, puede hacer que se los envíen a su domicilio. La
farmacia de servicio por correo es CVS Caremark.
Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos
en la puerta de su casa. Puede programar sus
reabastecimientos. Puede hacer preguntas a los
farmacéuticos. Estas son algunas de las características del
envío a domicilio:
• Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor
seguridad.
• Puede volver a surtir sus medicamentos por correo, por
teléfono o en línea. También puede registrarse para
recibir el servicio de surtido automático.
• Puede llamar al farmacéutico por teléfono.
Es fácil comenzar a utilizar el servicio por correo
Elija UNA de las siguientes tres maneras de usar el servicio
por correo para recibir un medicamento que toma de
manera continua:
• Llame al número gratuito de CVS Caremark al
dificultades de audición) 1‑800‑231‑4403, de lunes a
viernes,
• de 8 a. m. a 8 p. m. hora del este. Le informarán cuáles
de sus medicamentos pueden abastecerse a través de
la farmacia de servicio por correo CVS Caremark. Luego,
CVS Caremark solicitará a su médico que le haga una
receta y le enviará el medicamento a usted por correo.
Al llamar, asegúrese de tener a mano lo siguiente:
–– su tarjeta de identificación del Plan;
–– el nombre, apellido y teléfono del médico;
–– su información de pago y dirección postal.
• Visite www.caremark.com. Una vez que haya brindado
la información necesaria, CVS Caremark le solicitará una
nueva receta a su médico. Si todavía no se ha registrado
en www.caremark.com, asegúrese de tener a mano su
tarjeta de identificación de miembro cuando se registre
por primera vez.
34
• Complete y envíe un formulario de solicitud de servicio
por correo. Si ya tiene una receta, puede enviarla a
CVS Caremark junto con un formulario de solicitud de
servicio por correo completo. Si no tiene un formulario
de solicitud, puede descargarlo del sitio en Internet.
También puede solicitar uno si llama a Servicios al
Al completar el formulario, tenga a mano la siguiente
información:
–– su tarjeta de identificación del Plan;
–– su dirección postal completa, incluido el código
postal;
–– el nombre, apellido y teléfono del médico;
–– una lista de las alergias y otros padecimientos
médicos que tenga;
–– la receta original que le dio el médico.
Consejos rápidos sobre los servicios de farmacia
• Pregunte si el Plan cubre la receta antes de irse del
consultorio del proveedor.
• Llévela a una farmacia del Plan.
• Si el proveedor no indicó reabastecimientos, llámelo
por lo menos cinco (5) días antes de que necesite una
nueva receta.
Puede obtener una lista de medicamentos cubiertos si
llama a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea
TTY (para personas con dificultades de audición) 711, o
si visita el sitio en Internet, en www.aetnabetterhealth.
com/newjersey.
Programa de bloqueo de farmacia
Es posible que los miembros que tengan un patrón de
conducta de uso indebido de la receta o los medicamentos
de venta libre deban utilizar solamente una farmacia para
reabastecer sus recetas. Esto se denomina “bloqueo”.
Los miembros que tengan enfermedades graves,
consulten a médicos diferentes y tomen distintos tipos de
medicamentos pueden ser colocados en el programa de
bloqueo de farmacia.
En este programa, podrá escoger una farmacia de la red
para obtener sus medicamentos recetados. Si no elige una
farmacia, nosotros seleccionaremos una para usted. Al
utilizar una sola farmacia, el personal conocerá su estado
de salud. El personal también estará mejor preparado
para ayudarlo con sus necesidades de atención de salud.
El farmacéutico también puede ver sus antecedentes de
medicamentos con receta. Este trabajará con su médico si
ocurren problemas con los medicamentos.
Los miembros que estén en el programa de bloqueo
de farmacia solo podrán obtener un suministro de
medicamentos de 72 horas, que estén o no en nuestro
formulario, de una farmacia diferente si su farmacia
elegida no los tiene disponibles. También pueden hacer
esto en caso de emergencia.
Recibirá una carta que le informará que fue colocado
en el programa de bloqueo de farmacia. Si no está de
acuerdo con nuestra decisión de asignarlo a una farmacia
solamente, puede apelar por teléfono o por escrito. Le
recomendamos que haga un seguimiento de su llamada
telefónica y nos presente una apelación por escrito.
También tiene el derecho a solicitar una reclamación
rápida. Una decisión rápida también se denomina
“apelación acelerada”. Si su solicitud cumple con los
requisitos de apelación acelerada y la pide por teléfono, no
hace falta que haga un seguimiento por escrito. Debemos
recibir las apelaciones en un plazo de 90 días a partir de
la fecha en la que usted reciba esta carta. Consulte la
página 54 para obtener más información acerca de las
apelaciones de los miembros. Puede enviar las apelaciones
por escrito a la siguiente dirección:
Attn: Grievance and Appeals Dept.
Fax: 1‑844‑321‑9566
Servicios de atención dental
Aetna Better Health of New Jersey utiliza DentaQuest para
brindarle servicios dentales. Puede llamar a DentaQuest,
dificultades de audición) 711. De lunes a viernes, de
8 a.m. a 5 p.m., hora del este.
La atención dental es muy importante para su salud
general. Debe hacerse un examen dental cuando se
inscribe en el Plan. También debe visitar a un dentista cada
seis meses.
No es necesario contar con una remisión para consultar a
un proveedor dental de la red. Puede buscar un proveedor
dental en el directorio de proveedores en Internet, en
www.aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede
solicitarnos ayuda si llama al 1‑855‑232‑3596 o a la línea
TTY (para personas con dificultades de audición) 711.
Presente las tarjetas de identificación del Plan cuando vaya
a las citas.
Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, llame a
DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727.
Es posible que necesite autorización previa para algunos
servicios de atención dental. Su dentista de la red sabrá
cómo obtener la autorización previa.
A veces es posible que necesite atención dental que
incluya servicios médicos, por ejemplo la reparación de
una mandíbula rota. Si esto sucede, los servicios que lleve
a cabo el dentista serán dentales. Los servicios que en la
mayoría de los casos sean llevados a cabo por un médico
serán servicios médicos.
A veces, el tipo de atención dental que usted necesita
puede ser grave o puede poner en riesgo la vida. Como
ejemplo, se pueden mencionar el tratamiento de fracturas
de mandíbula o la extracción de tumores. Es posible que
tenga una enfermedad para la que se necesite atención
dental en un hospital. Si esto es así, Aetna Better Health of
New Jersey decidirá qué servicios son médicos.
Servicios de cuidado de la visión
Aetna Better Health of New Jersey utiliza MARCH Vision
para brindarle servicios para la visión. Puede llamar a
MARCH Vision, al 1‑888‑493‑4070, o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 1‑877‑627‑2456.
No es necesario contar con una remisión para consultar
a un proveedor de cuidados de la visión de la red.
Puede buscar un proveedor de cuidados de la visión
en el directorio de proveedores en Internet, en www.
aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede
solicitarnos ayuda si llama al 1‑855‑232‑3596, o a la línea
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
• un examen rutinario de ojos por año;
• un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años.
Presente las tarjetas de identificación del Plan cuando vaya
a las citas.
Si necesita ayuda para encontrar a un proveedor, llame a
MARCH Vision, al 1‑888‑493‑4070.
Servicios de planificación familiar
Los miembros no necesitan remisión para obtener
servicios de planificación familiar. Puede visitar cualquier
proveedor o clínica de planificación familiar que
pertenezcan o no a nuestra red. Los miembros de NJ
FamilyCare D deben ver a un proveedor que esté en la red
del Plan; de lo contrario, es posible que no se cubran los
servicios. Debe presentar las tarjetas de identificación del
Plan cuando vaya a las citas.
35
Aetna Better Health of New Jersey cubre los siguientes
servicios de planificación familiar:
• Citologías de PAP y exámenes anuales.
• Análisis de embarazo y otras pruebas de laboratorio.
• Dispositivos y medicamentos anticonceptivos con
receta y de venta libre.
• Visitas médicas para el control de la natalidad.
• Educación y asesoramiento.
• Tratamiento de problemas relacionados con el uso de
anticonceptivos, incluidos los servicios de emergencia.
Si desea obtener más información o seleccionar una
clínica o proveedor de la red, llame a Servicios al Cliente,
Atención durante el embarazo
Las mujeres embarazadas necesitan cuidados
especiales. Es importante recibir atención temprana.
Si está embarazada, llame a Servicios al Cliente, al
dificultades de audición) 711, tan pronto como sea
posible. Podrá recibir ayuda con lo siguiente:
• Cómo elegir un PCP o un obstetra/ginecólogo para la
atención durante el embarazo (prenatal).
• Cómo participar en programas especiales para
miembros que estén embarazadas, por ejemplo, clases
de preparación para el parto.
• Cómo recibir alimentos saludables a través del
programa WIC (Women Infants and Children, programa
de nutrición suplementaria especial para mujeres,
bebés y niños).
Si no está segura de estar embarazada, programe una cita
con su proveedor para pedirle un análisis de embarazo.
Si está embarazada y eligió su proveedor durante el
embarazo, programe una cita. Si necesita ayuda para
encontrar un proveedor, llame a Servicios al Cliente al
Su proveedor debe programar una visita para usted en
un plazo de 7 días a partir de su llamada si usted está en
el primer o segundo trimestre y en un plazo de 3 días si se
encuentra en el tercer trimestre y es su primera solicitud.
Este le informará sobre el programa de visitas prenatales.
Asista a todas las citas con el proveedor. La atención
temprana y periódica es muy importante por su salud y la
de su bebé.
36
Si tuvo un bebé en los últimos dos meses, debe hacerse un
control posparto. Llame al consultorio de su proveedor.
Su PCP u obstetra/ginecólogo la ayudará con los siguientes
temas:
• Atención y servicios periódicos durante el embarazo.
• Clases especiales para futuras madres, como clases de
preparación para el parto y cursos sobre la crianza de
los hijos.
• Qué puede ocurrir durante el embarazo.
• Información sobre buena nutrición, ejercicios y otros
consejos útiles.
• Servicios de planificación familiar, incluidas píldoras
anticonceptivas, preservativos y ligadura de trompas
(procedimiento por el cual se atan las trompas) para
después del nacimiento del bebé.
Consejos para un embarazo saludable
• Su proveedor le informará cuándo debe realizar otra
visita. Es importante asistir a todas las citas de su
proveedor para su salud y la de su bebé.
• Las clases de preparación para el parto pueden
ayudarla con el embarazo y el parto. Estas clases están a
su disposición sin costo. Pregúntele al proveedor sobre
estas clases y cómo se puede inscribir.
• Los niveles altos de plomo en mujeres embarazadas
pueden dañar al feto. Hable con su proveedor para
verificar si ha estado expuesta o no al plomo.
• Es importante que no fume, ni beba alcohol ni consuma
drogas ilegales, ya que de lo contrario, su bebé y usted
saldrán perjudicados.
Después de dar a luz
Debe visitar a su PCP u obstetra/ginecólogo entre las 3
y 8 semanas posteriores al parto. Le harán un chequeo
para mujeres sanas para verificar que se encuentre
bien de salud. Su proveedor también le hablará sobre la
planificación familiar.
Programa de nutrición suplementaria especial para
mujeres, bebés y niños
Aquí le presentamos algunos de los servicios que le ofrece
el programa WIC (Women, Infants and Children, programa
de nutrición suplementaria especial para mujeres, bebés y
niños) de manera gratuita:
• Ayuda con preguntas sobre la lactancia.
• Remisiones a diferentes agencias.
• Alimentos saludables.
• Consejos para una alimentación saludable.
• Frutas y vegetales frescos.
Si necesita información acerca del programa WIC,
puede llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596
o a la línea TTY (para personas con dificultades de
audición) 711. También puede llamar directamente al
número gratuito del programa WIC, al 1‑866‑44 NJ WIC
(1‑866‑446‑5942) (TTY 711) para ver si usted y su hijo
reúnen los requisitos.
• Antecedentes médicos completos, incluido el
desarrollo físico, social y de la salud mental.
• Un examen físico completo (sin vestimenta), incluidas
pruebas de la visión y de audición, inspección dental y
evaluación nutricional.
• Pruebas de laboratorio.
• Vacunas conforme a la edad, los antecedentes médicos
y el programa establecido por el Comité Asesor de
Prácticas de Vacunación.
• Educación para la salud y asesoramiento para atención
de salud.
• Remisiones para otros diagnósticos y tratamientos o
seguimiento.
• Exámenes para detectar intoxicación por plomo.
• Control de los alimentos que su hijo necesita y
asesoramiento sobre el tipo de dieta adecuada para su
hijo.
• Controles de la salud del comportamiento y problemas
de abuso de sustancias.
• Servicio privado de enfermería cuando las pruebas
de los servicios de evaluación temprana y periódica,
diagnóstico y tratamiento muestran que su hijo
necesita este servicio.
Cómo obtener atención para el
recién nacido
Es importante asegurarse de que su hijo tenga cobertura
médica. Cuando nazca su bebé, debe inscribirlo en
Medicaid; para hacerlo, llame a la Agencia de Bienestar
Social del condado o al Centro de Asistencia Médica para
el Cliente. Los miembros de NJ FamilyCare deben llamar
al programa NJ FamilyCare, al 1‑800‑701‑0710 o a la
1‑800‑701‑0720.
Si tiene preguntas o necesita ayuda, comuníquese con
Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 (TTY 711).
Bebés y niños sanos
Los chequeos regulares de niños sanos, las pruebas de
laboratorio y las vacunas son importantes.
El PCP de su hijo le proporcionará la atención que necesita
para mantenerse saludable y tratar las enfermedades
graves a tiempo. Estos servicios se denominan “servicios
de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y
tratamiento”. Es un programa especial que controla a los
niños para detectar problemas médicos a medida que
se desarrollan. Cubrimos atención de rutina para bebés
sanos y atención para niños sanos hasta los 21 años de
edad. Se cubrirán los servicios necesarios para los menores
de 21 años, incluso si estos servicios no están incluidos
en los beneficios. Los servicios de evaluación temprana
y periódica, diagnóstico y tratamiento pueden incluir lo
siguiente:
Contamos con PCP especialmente capacitados para
brindar atención a miembros menores de 21 años de edad.
Llámenos si necesita ayuda para elegir el PCP adecuado
para su hijo.
Chequeos regulares
Aunque los niños se vean saludables, deben acudir al
médico para que les realicen chequeos periódicos y les
administren sus vacunas. Consulte con su médico sobre
el calendario de vacunación de su hijo. Es importante
detectar problemas a tiempo a fin de que su hijo reciba la
atención necesaria para prevenir enfermedades graves y
mantenerse saludable.
Recuerde: Todos los niños deben tener sus vacunas al día
para poder inscribirse en la escuela.
Programa de chequeos
Infancia
Menores de 6
semanas
Primeros años
15 meses
de la niñez
Primeros años Anualmente
de la niñez ‑
edades 3‑20
Adolescencia
2 meses
4 meses
18 meses
2 años
6 meses
9 meses
12 meses
37
Programa de vacunas (inyecciones)
La tabla de abajo resume las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades. Puede obtener esta información en su sitio en Internet, en
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy‑to‑read/index.html.
Edad
Recién nacido
Entre 1 y 2 meses
2 meses
Vacunas
Hepatitis B (HepB).
HepB
Rotavirus (RV)
DTaP (difteria, tétanos y tos ferina o pertussis)
IPV (poliomielitis)
Hib (haemophilus influenza tipo b)
PCV (antineumocócica)
4 meses
RV, DTaP, IPV, Hib, PCV
6 meses
RV, DTaP, Hib, PCV
Entre 6 y 18 meses
HepB, IPV, influenza (cada año)
Entre 12 y 15 meses Hib, MMR (sarampión, paperas, rubéola), PCV, varicela
Entre 12 y 23 meses Hepatitis A (HepA)
Entre 15 y 18 meses DTaP
Entre 4 y 6 años
MMR, DTaP, IPV, varicela
Entre 11 y 12 años
Tdap (difteria, tétanos y tos ferina o pertussis)
HPV (virus del papiloma humano)
MCV4 (vacuna antimeningocócica conjugada)
Si su hijo debe darse vacunas atrasadas, es posible que necesite:
• MMR
• Varicela
• HepB
• IPV
13‑18 años
Si su hijo debe darse vacunas atrasadas, es posible que necesite:
• Tdap
• HPV
• MCV4
16 años
Refuerzo
Cada año desde los 6 Gripe
meses de edad
Nuestra Unidad de Administración de la Atención posee
enfermeras y trabajadores sociales que pueden ayudarlo a
lo siguiente:
Algunos miembros tienen necesidades de atención de
salud y enfermedades especiales. Nuestra Unidad de
• Obtener servicios y atención, incluida información
Administración de la Atención lo ayudará a obtener los
sobre cómo obtener una remisión a centros
servicios y la atención que necesita. Puede ayudarlo a
de atención de salud para atención altamente
aprender más acerca de su enfermedad. Trabajará con
especializada.
usted y con su proveedor para elaborar un plan de atención • Trabajar con proveedores, agencias y organizaciones de
que sea correcto para usted.
atención de salud.
• Conocer más sobre su enfermedad.
Administración de la atención
38
• Diseñar un plan de atención que se adapte a sus
necesidades.
• Acceder a servicios fuera del horario de atención para
tratar situaciones de crisis.
• Hacer arreglos para servicios para niños con
necesidades de atención de salud especiales, por
ejemplo atención de niños sanos, promoción de la
salud, prevención de enfermedades y servicios de
atención especializada.
háblelo con este. Si uno de nuestros administradores
de atención ya ha hablado con usted acerca de sus
necesidades especiales, puede ayudarlo a hacer este
cambio si el especialista está de acuerdo con esto. Si tiene
necesidades especiales y no ha hablado todavía con uno
de nuestros administradores de atención, llame a Servicios
al Cliente al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711, y pida que lo
transfieran a un administrador de atención.
Si necesita este tipo de ayuda de la Unidad de
Administración de la Atención, llame a Servicios al Cliente.
Es posible que usted tenga necesidades especiales y
tenga relación con un proveedor fuera de la red. A veces
puede continuar viendo a dicho proveedor si es lo más
conveniente para usted. El proveedor debe primero
obtener aprobación de nosotros. Si tiene preguntas
acerca de la administración de la atención, llame a su
administrador de atención o a Servicios al Cliente, al
Todos los miembros del Plan son contactados poco
tiempo después de su inscripción. Cuando hablamos
con usted, completamos un IHS (Initial Health Screen,
examen médico inicial). El IHS nos enseña más acerca de
sus necesidades de atención de salud. También nos da
información sobre sus antecedentes de atención de salud.
Juntos, el IHS y sus antecedentes médicos nos informan si
usted tiene necesidades de atención de salud especiales. Si
esto es así, nos comunicaremos con usted para que haga
una CNA (Comprehensive Needs Assessment, evaluación
integral de necesidades). Intentaremos comunicarnos con
usted en un plazo de 45 días a partir de la inscripción para
completar la CNA.
Una vez completada la CNA, se elaborará un IHCP
(Individual Health Care Plan, plan de atención de salud
individual) para cubrir sus necesidades de atención de
salud específicas. Los IHCP ayudan a los proveedores y a
nuestros administradores de atención a asegurarse de que
usted reciba toda la atención que necesita. Definiremos
un tiempo acordado mutuamente para desarrollar su plan.
Esto sucederá en un plazo de 30 días después de que se
haya completado la evaluación integral de necesidades.
Los niños con necesidades especiales que reciben
atención de un proveedor fuera de la red pueden
continuar viendo al médico si se determina que esto es lo
más conveniente para ellos.
Es posible que los miembros con necesidades de atención
de salud especiales necesiten ver a especialistas durante
un plazo prolongado. A veces esto se denomina “remisión
permanente”. Los especialistas deben comunicarse con
nosotros para obtener aprobación para que esto ocurra.
Si es lo más conveniente para usted, su PCP puede ser
un especialista. Si desea que su PCP sea un especialista,
Control de enfermedades
Ofrecemos un programa para el control de enfermedades
que puede resultarle útil si tiene determinadas afecciones.
Tenemos programas para tratar las siguientes
enfermedades:
• asma
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• insuficiencia cardíaca congestiva
• diabetes
Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711, para obtener
ayuda sobre cómo controlar su enfermedad. Podemos
ayudarlos a usted y a su hijo a aprender a controlar estas
enfermedades crónicas y llevar una vida más saludable.
Puede aprender acerca de estos programas en el Manual
para miembros, en www.aetnabetterhealth.com/
newjersey.
Al ser miembro, usted reúne los requisitos para
participar
Si le diagnostican alguna de estas enfermedades crónicas,
o riesgo de contraer alguna de ellas, puede ser inscrito
en nuestro programa para el control de enfermedades.
También puede pedirle a su proveedor que solicite una
remisión. Si desea obtener más información acerca de
39
nuestros programas para el control de enfermedades,
llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
No quiero participar
Tiene derecho a decidir sobre su atención de salud. Si
nos comunicamos con usted para que se inscriba en
alguno de nuestros programas, tiene derecho a rechazar
la propuesta. Si ya está en alguno de nuestros programas,
puede elegir dejarlo en cualquier momento; para hacerlo,
llame al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas
Tratamiento de menores
Los miembros menores de 18 años deben generalmente
tener permiso de sus padres para recibir atención médica.
Esto no se aplica a los menores emancipados. Un menor
emancipado es un niño al que se le ha otorgado el estado
de adulto por medio de orden judicial u otro acuerdo
formal. Existen algunos servicios que puede recibir sin
tener permiso de sus padres. Estos servicios son los
siguientes:
• Tratamiento para enfermedades de transmisión sexual.
• Pruebas para detección de VIH/sida.
• Tratamiento para el abuso de drogas y de alcohol.
• Tratamiento médico para agresión sexual.
• Atención prenatal.
• Control de la natalidad.
• Aborto.
Aun cuando el permiso de los padres no es necesario para
algunos servicios, ellos pueden informarse sobre estos
servicios. Cuando pagamos al proveedor por el servicio, los
padres pueden ver el pago. También pueden ver qué era el
servicio y el nombre del paciente.
Además, es posible que el médico que usted consulta
quiera hablar con sus padres acerca del tratamiento.
• Si el médico piensa que es lo mejor para usted, puede
informar a sus padres sobre el tratamiento.
• Si ha sido víctima de agresión sexual, el médico debe
informar a sus padres, a menos que crea que lo mejor
para usted es no decirles.
• Puede recibir tratamiento para abuso de alcohol de
parte de un médico o de un asesor de abuso de alcohol
por sus propios medios. Algunos programas tienen sus
propias reglas y es posible que sus padres tengan que
estar informados de su tratamiento y ser parte de él.
Los programas de tratamiento no están obligados a
aceptarlo.
40
Tratamientos médicos nuevos
Siempre estamos considerando tratamientos médicos
nuevos. Queremos que usted reciba atención médica
segura, actualizada y de alta calidad. Un equipo de
proveedores analiza nuevos métodos de atención de
salud. Ellos deciden si estos métodos deben convertirse
en servicios cubiertos. Los servicios y tratamientos que
están siendo examinados y estudiados no son servicios
cubiertos.
Seguimos estos pasos para decidir si los nuevos
tratamientos se convertirán en servicios o beneficios
cubiertos.
• Estudiar el propósito de cada nuevo tratamiento.
• Analizar los informes y estudios médicos.
• Determinar el impacto del nuevo tratamiento.
• Desarrollar pautas sobre cómo y cuándo utilizar el
nuevo tratamiento.
Tipos de atención
Existen tres tipos de atención que usted puede recibir:
preventiva, de urgencia y de emergencia.
Atención de emergencia
Una emergencia es la aparición repentina de una
afección con síntomas graves, como dolores fuertes. Estos
síntomas son tan graves que una persona normal con
un conocimiento promedio de salud y medicina podría
predecir que el hecho de no recibir atención médica de
inmediato puede
• poner en grave peligro la salud de la persona o, si se
trata de una mujer embarazada, la salud de la mujer y la
de su hijo por nacer;
• ocasionar deterioro grave en las funciones del cuerpo;
• provocar disfunciones graves en cualquier órgano o
parte del cuerpo.
Las afecciones de emergencia incluyen las siguientes:
• el trabajo de parto de una mujer;
• sangrado que no se detiene;
• fracturas;
• dolores en el pecho;
• asfixia;
• peligro de perder una extremidad o la vida;
• dificultad para respirar;
• sobredosis de medicamentos;
• imposibilidad de moverse;
• desvanecimiento (desmayo);
• intoxicación;
•
•
•
•
convulsiones;
quemaduras graves;
intentos de suicidio;
vómitos de sangre.
Estos servicios de emergencia están disponibles las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Si tiene una
emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más
cercano. Aun si está fuera del área, diríjase al hospital más
cercano o llame al 911. No es necesario que el hospital
pertenezca a la red para recibir atención. Si necesita ser
transportado hacia el hospital, llame al 911. No necesita
aprobación previa para el transporte de emergencia o la
atención de emergencia en el hospital.
Si cree que su vida está en peligro o que su salud está en
riesgo grave, busque ayuda médica de inmediato. No
necesita aprobación previa para servicios de emergencia,
incluidos los exámenes. Para recibir tratamiento en una
emergencia, puede hacer lo siguiente:
• Llamar al 911 para solicitar ayuda.
• Dirigirse a la sala de emergencias más cercana.
• Llamar una ambulancia para que lo lleve a la sala de
emergencias.
IMPORTANTE: Utilice la sala de emergencias solo en caso
de una verdadera emergencia. Si tiene una emergencia,
llame al 911 o vaya al hospital. Si necesita atención de
rutina o de urgencia, llame al número del PCP que figura
en su tarjeta de identificación. Pagaremos la atención de
emergencia, incluidos los exámenes cuando su afección
corresponda al significado de una emergencia para una
persona común y prudente. Pagaremos, aunque después
se descubra que no se trataba de una emergencia. Una
persona común y prudente es alguien que sabe lo que
sabe una persona promedio acerca de salud y medicina.
La persona puede suponer que, si no recibe atención
médica inmediatamente, su salud puede estar en graves
problemas.
Seguimiento después de una emergencia
Después de una emergencia, es posible que necesite
atención de seguimiento. Llame al PCP para que le
brinde atención de seguimiento después de ir a la sala
de emergencias. No vuelva a ir a la sala de emergencias
para recibir atención de seguimiento. Vuelva a ir a la sala
de emergencias solo si así se lo indica el PCP. Es posible
que la atención de seguimiento recibida en una sala de
emergencias no esté cubierta.
Emergencias dentales
Si necesita atención dental de emergencia, llame a su
dentista. Puede llamar a DentaQuest, al 1‑855‑225‑1727.
Puede consultar a un dentista que no es parte de la red del
Plan para que le brinde atención dental de emergencia.
Si usted no se encuentra en la ciudad y necesita atención
dental de emergencia, puede ver al dentista para que
le brinde atención o puede llamar a DentaQuest, al
1‑855‑225‑1727, para obtener ayuda para buscar un
dentista. No necesita una remisión o la aprobación previa
del Plan antes de recibir atención dental de emergencia.
Las emergencias dentales incluyen:
• un diente roto;
• la caída de un diente permanente;
• dolor agudo en la encía alrededor de un diente y fiebre.
Atención de urgencia
La atención de urgencia es el tratamiento de
enfermedades graves que no se consideran emergencias.
Las afecciones que se mencionan a continuación,
generalmente, no se consideran emergencias. Sin
embargo, es posible que necesiten atención de urgencia.
Diríjase a un centro de atención de urgencia o llame a su
PCP si tiene lo siguiente:
• moretones;
• resfrío;
• diarrea;
• dolor de oídos;
• erupción;
• dolor de garganta;
• esguince;
• dolor de estómago (puede necesitar atención de
urgencia, pero en general, no es una emergencia);
• vómitos.
Cómo obtener atención de urgencia
Si necesita atención de urgencia, su proveedor debe darle
una cita en un plazo de 24 horas. No recurra a la sala de
emergencias para recibir atención de urgencia. Llame al
número de teléfono del PCP que figura en su tarjeta de
identificación.
En cualquier momento del día o de la noche, su PCP o
el proveedor de guardia le indicarán lo que debe hacer.
Si el PCP no se encuentra en el consultorio, déjele un
mensaje a través del servicio de atención de llamadas o
del contestador automático, y el PCP se comunicará con
usted.
41
Línea de enfermería las 24 horas del día
Aetna Better Health of New Jersey tiene una línea de
enfermería disponible para responder sus preguntas
médicas. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Esta línea cuenta con profesionales médicos.
Llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711, y seleccione la
opción de línea de enfermería.
Atención de rutina
La atención de rutina es la atención de salud que necesita
para mantenerse saludable o prevenir enfermedades. Esta
incluye atención dental, vacunas y chequeos de bienestar.
Es muy importante que vea a su médico a menudo para
Tipo de atención
Atención preventiva:
Es la atención periódica
que recibe su hijo para
mantenerse saludable.
Por ejemplo:
• Chequeos
• Exámenes anuales
• Inyecciones (vacunas)
Exámenes físicos
Visita de urgencia/por
enfermedad: Es cuando
usted necesita atención
inmediata, pero no está
en peligro de sufrir un
daño permanente ni
de perder la vida. Por
ejemplo:
• Dolor de garganta
• Gripe
• Migrañas
Usted NO debe acudir a
la sala de emergencias
para recibir atención
de urgencia o por
enfermedad.
42
recibir atención de rutina. Para programar una visita para
atención de rutina, llame al número de teléfono del PCP
que figura en su tarjeta de identificación.
Si necesita ayuda para programar una cita con el PCP,
llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 a la línea
En el siguiente cuadro figuran diferentes ejemplos de cada
tipo de atención y se le indica qué debe hacer. Consulte
siempre con su PCP si tiene preguntas sobre su atención.
Si tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de
emergencias más cercana.
Qué debe hacer
Llame a su proveedor para solicitar una cita de atención preventiva. Puede esperar ser
atendido en un plazo de 28 días.
• Exámenes físicos de rutina, por ejemplo, para escuela, campamento o trabajo, en un
plazo de 4 semanas.
• Exámenes físicos iniciales para miembros adultos nuevos, en un plazo de ciento
ochenta (180) días desde la inscripción inicial.
• Exámenes físicos iniciales para miembros niños nuevos (menores de 21 años) y clientes
adultos de la División de Discapacidades del Desarrollo, en un plazo de noventa (90)
días desde la fecha de entrada en vigor de la inscripción, o según dispongan las pautas
de los servicios de evaluación temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento.
Llame a su PCP. Aunque sea tarde por la noche o durante los fines de semana, su PCP
tiene un servicio de atención de llamadas que tomará su mensaje. Entonces, su PCP lo
llamará y le dirá qué hacer.
También puede dirigirse a un centro de atención de urgencia si tiene un problema
urgente, y su proveedor no puede verlo inmediatamente. Busque un centro de atención
de urgencia en el directorio de proveedores de nuestro sitio en Internet, en www.
aetnabetterhealth.com/newjersey, o llame a Servicios al Cliente.
En el caso de visitas de urgencia o por enfermedad, puede esperar que lo vea un PCP:
• dentro de un plazo de 24 horas cuando necesita atención inmediata, pero sus síntomas
no ponen en peligro la vida;
• dentro de un plazo de 72 horas cuando tiene síntomas médicos, pero no necesita
atención inmediata.
Tipo de atención
Emergencia: Es cuando
se dan una o más de
las situaciones que se
detallan a continuación:
• Corre riesgo de sufrir
un daño permanente
o perder la vida si
no obtiene ayuda
inmediatamente.
• En el caso de una
mujer embarazada,
ella o su hijo por nacer
corren riesgo de sufrir
un daño permanente o
de perder su vida.
• Las funciones del
cuerpo pueden sufrir
un deterioro grave.
• Tiene un problema
grave con cualquier
órgano o parte del
cuerpo.
Qué debe hacer
Llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Puede ir a cualquier hospital
o centro de salud que brinde servicios de emergencia y de posestabilización.
En el Directorio de proveedores, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey, puede
encontrar una lista de los centros de salud que brindan servicios de emergencia y de
posestabilización. También puede llamar al número gratuito de Servicios al Cliente, al
1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711,
y preguntar el nombre y la dirección de un centro de salud que preste servicios de
emergencia y de posestabilización.
Sin embargo, NO debe llamar al plan de salud o a su proveedor antes de ir a una sala de
emergencias. Puede ir a CUALQUIER sala de emergencias en caso de emergencia o para
recibir servicios de posestabilización.
Si puede, muestre su tarjeta de identificación de Aetna Better Health of New Jersey y
solicite al personal que llame a su proveedor.
Deben permitirle quedarse en el hospital, aunque no sea un hospital de nuestra red de
proveedores (es decir, que no sea un hospital de Aetna Better Health of New Jersey), hasta
tanto el médico de su hospital diga que su enfermedad es estable y usted pueda ser
trasladado con seguridad a un hospital de nuestra red.
Por ejemplo:
• Intoxicación
• Dolores repentinos
en el pecho (ataque
cardíaco)
• Otros tipos de dolores
fuertes
• Accidente de
automóvil
• Convulsiones
• Sangrado muy
abundante, en especial
en el caso de mujeres
embarazadas
• Fracturas
• Quemaduras graves
• Problemas para
respirar
• Sobredosis
43
Tipo de atención
Qué debe hacer
¿Qué casos no
constituyen una
emergencia?
• A continuación figuran
algunos ejemplos de
afecciones médicas
que, en general,
NO se consideran
emergencias:
• gripe, resfríos, dolores
de garganta u oído;
• infecciones del tracto
urinario;
• renovaciones o
solicitudes de
prescripciones/
• recetas;
• afecciones de salud
que ha tenido durante
mucho tiempo;
• distensión en la
espalda;
• migrañas.
¿Qué son los servicios
de posestabilización?
Se trata de servicios
relacionados con
una afección de
emergencia. Se brindan
inmediatamente después
de que se estabilicen los
problemas médicos de
una persona. Pueden
usarse para mejorar o
curar la afección de una
persona.
Mujeres embarazadas
44
Servicios de atención de posestabilización: Son servicios cubiertos relacionados con
una afección de emergencia que se suministran luego de que se estabiliza a un miembro
para mantener dicha afección estable.
Comuníquese siempre con su PCP para recibir atención de seguimiento luego de una
emergencia.
No vuelva a la sala de emergencias para obtener cuidado o tratamiento de seguimiento, a
menos que su PCP lo remita.
• Tres (3) semanas luego de una prueba de embarazo positiva (en el hogar o en el
laboratorio).
• Tres (3) días luego de la identificación de riesgo alto.
• Siete (7) días luego de la solicitud en el primer y segundo trimestre.
• Tres (3) días luego de la primera solicitud en el tercer trimestre.
Tipo de atención
Remisiones a
especialista
Una visita a un
especialista médico que
su afección médica exija,
según lo determine su
PCP.
Servicios de laboratorio
y de radiología
Citas pediátricas
iniciales
Citas con el dentista
Citas para tratamiento
de salud mental/abuso
de sustancias
Qué debe hacer
• En un plazo de cuatro (4) semanas o menos, según sea médicamente indicado.
• Citas de emergencia o de urgencia: en un plazo de veinticuatro (24) horas a partir de la
remisión.
• Citas de rutina: 3 semanas
• Citas de atención de urgencia: 48 horas
• En un plazo de noventa (90) días desde la inscripción
•
•
•
•
Emergencia: no más de 48 horas o antes si lo justifica la afección.
Atención de urgencia: en un plazo de 3 días desde la remisión.
Atención de rutina: en un plazo de 30 días desde la remisión.
Servicios de emergencia inmediatamente con la presentación en un sitio donde se
prestan los servicios.
• Citas de atención de urgencia, en un plazo de veinticuatro (24) horas desde la solicitud.
• Citas de atención de rutina, en un plazo de diez (10) días desde la solicitud.
Atención en horas no laborables
Excepto en caso de emergencia, si usted se enferma
cuando ya cerró el consultorio del PCP o durante un fin
de semana, llame al consultorio de todos modos. Un
servicio de atención de llamadas se encargará de que su
PCP reciba el mensaje. Este se comunicará con usted para
indicarle qué debe hacer. Asegúrese de que su teléfono
acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible
que el PCP no pueda comunicarse con usted.
Incluso, puede llamar al PCP a cualquier hora de la noche.
Es posible que tenga que dejar un mensaje en un servicio
de atención de llamadas. Quizá demore un poco, pero el
PCP lo llamará para indicarle qué debe hacer.
Si tiene una emergencia, SIEMPRE debe llamar al 911 o
dirigirse a la sala de emergencias más cercana.
También tenemos una línea de enfermería a su disposición
para responder sus preguntas médicas. Puede llamar las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta línea cuenta
con profesionales médicos. Llame al 1‑855‑232‑3596 o
711 y seleccione la opción de línea de enfermería.
Autorremisión
Usted podrá recibir algunos servicios sin necesidad de
obtener la aprobación previa del Plan. Esto se denomina
“autorremisión”. Es mejor asegurarse de que su PCP
esté informado de la atención que usted recibe. Podrá
autorremitirse en los siguientes servicios:
• Atención de emergencia.
• Salud del comportamiento.
• Exámenes de visión.
• Atención dental de un dentista familiar de la red.
• Atención de rutina de un obstetra/ginecólogo.
• Servicios de planificación familiar de rutina.
• Mamografías y exámenes de detección de cáncer de
próstata/colon.
Además de los servicios de planificación familiar (excepto
para NJ FamilyCare D) y de emergencia, debe ir a un
proveedor del Plan para que se cubra su servicio. Para
buscar un proveedor, consulte el Directorio de proveedores
en Internet, en www.aetnabetterhealth.com/newjersey.
También puede llamar a Servicios al Cliente para solicitar
ayuda, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para personas
Cobertura fuera del área de servicio
Puede suceder que se encuentre lejos de su hogar y su
hijo o usted necesiten atención. Aetna Better Health of
New Jersey presta servicios solo en algunos condados
de Nueva Jersey. Cuando está fuera de nuestra área de
servicio, solamente tiene cobertura para servicios de
emergencia o situaciones que no sean de emergencia
45
cuando no es posible, o no es práctico, regresar al área de
servicio o cuando los servicios médicamente necesarios
solo pueden prestarse en otro lugar. Los estudiantes de
tiempo completo son una excepción. Ellos están cubiertos
mientras residen fuera del estado para asistir a clases.
La atención de rutina no tiene cobertura fuera del área de
servicio ni fuera del país. Si está fuera del área de servicio y
necesita servicios de salud, llame a su PCP. Este le dirá qué
debe hacer. El número de teléfono del PCP se encuentra
en la tarjeta de identificación. Si necesita ayuda para esto,
llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea
Si se encuentra fuera del área de servicio y tiene una
emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias
más cercana. Asegúrese de llevar su tarjeta de identificación
del Plan. Si recibe servicios en la sala de emergencias y se lo
admite en el hospital mientras se encuentra lejos de casa,
pídale al hospital que se comunique con Servicios al Cliente,
Apoyo y servicios administrados a
largo plazo
Algunos miembros del Plan son elegibles para los servicios
y apoyos administrados a largo plazo. Para calificar para
estos servicios, usted debe cumplir con los criterios
del estado sobre la necesidad de un nivel de atención
institucional. También debe cumplir con determinados
requisitos financieros. No es necesario que resida en
un centro de servicios de enfermería u otro centro de
cuidados institucional para obtener servicios y apoyos
administrados a largo plazo. Puede recibir estos servicios
en su hogar o centro de residencia asistida.
Beneficios de MLTSS
Si reúne los requisitos para los beneficios de MLTSS, es
posible que sea elegible para recibir estos servicios.
• Atención familiar para adultos
• Servicios de residencia asistida
–– Residencia de asistencia médica
–– Hogar de atención personal integral
• Programa de residencia asistida
• Administración del comportamiento para lesiones
cerebrales traumáticas (grupal e individual)
• Capacitación de cuidador/participante
• Servicios de tareas básicas
• Terapia cognitiva (grupal e individual)
• Servicios residenciales comunitarios
• Servicios comunitarios de transición
46
• Atención de apoyo en el hogar
• Comidas a domicilio
• Dispositivo expendedor de medicamentos:
configuración y monitoreo mensual
• Servicios de salud mental y por adicción
• Centros de servicios de enfermería
• Terapia ocupacional (grupal e individual)
• Sistema personal de respuesta ante emergencias:
configuración y monitoreo
• Terapia física (grupal e individual)
• Servicio privado de enfermería (adultos)
• Modificaciones en la residencia
• Descanso temporal de la familia (por día y por hora)
• Atención social diurna para adultos
• Terapia del habla, del lenguaje y auditiva (grupal e
individual)
• Programa de día estructurado
• Servicios de atención diurna con apoyo
• Modificaciones en vehículos
Derechos y responsabilidades adicionales de MLTSS
Usted tiene derechos adicionales en el programa de MLTSS.
Estos incluyen los siguientes:
• Solicitar y recibir información acerca de los servicios que
se encuentran disponibles.
• Tener acceso a proveedores de servicios calificados y
poder elegirlos.
• Recibir información sobre sus derechos antes de recibir
servicios elegidos y aprobados.
• Recibir servicios independientemente de cuál sea su
raza, religión, tez, credo, sexo, nacionalidad, creencias
políticas, orientación sexual, estado civil o discapacidad.
• Tener acceso a servicios apropiados que respalden su
salud y bienestar.
• Asumir riesgos después de ser informado
completamente y poder comprender los riesgos y las
consecuencias de la decisión tomada.
• Tomar decisiones acerca de sus necesidades de atención.
• Participar en el desarrollo de su plan de atención y en los
cambios que se le efectúen a este.
• Solicitar cambios en los servicios en cualquier momento,
lo cual incluye agregar servicios, aumentarlos,
disminuirlos o discontinuarlos.
• Solicitar y recibir de su administrador de atención una
lista de nombres y deberes de todas las personas que se
asignaron para brindarle servicios conforme al plan de
atención.
• Recibir apoyo e instrucciones de su administrador de
atención para resolver preocupaciones acerca de sus
•
•
•
•
•
necesidades de atención o quejas acerca de servicios o
proveedores.
Ser notificado de los derechos de los residentes
específicos del centro en el momento de la admisión
a un entorno institucional o residencial y recibirlos por
escrito.
Mantenerse informado sobre todos los servicios
cubiertos/requeridos a los que tiene derecho, requeridos
u ofrecidos por el entorno institucional o residencial, y
sobre cualquier cargo no cubierto por el plan de atención
médica administrada mientras se encuentra en el
centro.
No ser transferido ni dado de alta de un centro, excepto
por necesidad médica; para proteger su bienestar y
seguridad física o el bienestar y la seguridad de otros
residentes; o debido a que, luego de un aviso apropiado
y razonable, no se pagó al centro de los ingresos
disponibles como se informó en la declaración de
ingresos disponibles para el pago de Medicaid.
Que el plan de salud proteja y promueva su capacidad
para ejercer todos los derechos identificados en este
documento.
Transferir todos los derechos y las responsabilidades
estipulados aquí a su representante autorizado o a su
tutor legal designado por un tribunal.
También tiene estas responsabilidades adicionales en el
programa de MLTSS:
• Brindar toda la información relacionada con la salud
y el tratamiento, incluidos los medicamentos, las
circunstancias, el alojamiento, el apoyo formal e
informal a su administrador de atención para identificar
necesidades y desarrollar un plan de atención.
• Comprender sus necesidades de atención de la salud
y trabajar con su administrador de atención para
desarrollar o cambiar objetivos y servicios.
• Trabajar con su administrador de atención para
desarrollar o revisar su plan de atención para facilitar
la autorización y la implementación oportuna de los
servicios.
• Hacer preguntas cuando se necesita información
adicional para comprender.
• Entender los riesgos asociados con sus decisiones sobre
la atención.
• Informar cualquier cambio importante en su
enfermedad, medicamento, circunstancias, alojamiento,
apoyo formal e informal a su administrador de atención.
• Contarle al administrador de atención cualquier
problema que ocurra o si no está satisfecho con los
servicios que se prestan.
• Seguir las reglas de su plan de salud y aquellas de
entornos institucionales o residenciales.
Administración de la atención de MLTSS
Se asigna un administrador de atención a los miembros
de Aetna Better Health of New Jersey que sean elegibles
para MLTSS. Usted recibirá los servicios de administración
de la atención mientras permanezca en el programa de
MLTSS. Su administrador de atención trabajará con usted,
su representante o tutor (si corresponde), y su médico
para ayudarlo a decidir qué servicios satisfacen mejor sus
necesidades.
Función del administrador de atención de MLTSS
Nuestros administradores de atención de MLTSS visitan a
los miembros en donde viven. El administrador de atención
le preguntará sobre su salud y sus necesidades de atención.
Los familiares y otras personas pueden estar presentes y
participar en la visita de su administrador de atención.
Estas visitas se realizan según el lugar en que viven los
miembros:
• Si un miembro vive en un hogar de ancianos, el
administrador de atención lo visitará cada seis meses.
• Si un miembro vive en un centro de residencia asistida, el
administrador de atención lo visitará cada tres meses.
• Si un miembro vive en su propia casa o con su familia en
la comunidad, el administrador de atención lo visitará
cada tres meses.
En cualquier momento que se necesite el servicio, llame
a su administrador de atención de inmediato para recibir
asistencia o para programar una evaluación personalizada.
Si su administrador de atención no lo visita con la
frecuencia que se indica arriba, llámenos de inmediato
dificultades de audición) 711 y lo ayudaremos.
Una vez que el administrador de atención obtenga
información sobre su salud y necesidades de atención,
hablará con usted y con otras personas que usted haya
invitado sobre cómo satisfacer sus necesidades. Recuerde
que MLTSS ayuda a añadir atención a la que ya está siendo
brindada. No se tiene la intención de quitar por completo
la participación de la familia u otras personas que puedan
estar ayudándolo.
Su administrador de atención nunca hará que usted se
traslade a ningún ámbito contra su voluntad. Trabajaremos
siempre con usted para que viva en un ámbito que pueda
satisfacer sus necesidades. Si desea trasladarse a una
residencia asistida o un hogar de ancianos, su administrador
de atención le brindará la ayuda necesaria. Si prefiere
47
permanecer en su casa, encantados lo ayudaremos a
encontrar los servicios y el apoyo que se ajusten a sus
necesidades.
También tenemos una línea de enfermería a su disposición
para responder sus preguntas médicas. Puede llamar las
24 horas del día, los 7 días de la semana. Esta línea cuenta
con profesionales médicos. Llame al 1‑855‑232‑3596 o a
Una vez que se decida qué MLTSS necesita, su administrador
la línea TTY (para personas con dificultades de audición), al
de atención coordinará y asegurará que se presten los
711, y seleccione la opción de línea de enfermería.
servicios. Debe visitar a su médico por otras necesidades de
atención de salud. Si necesita ayuda para obtener acceso
Si tiene un problema urgente y necesita comunicarse
a los demás servicios de atención de salud que pueda
con su administrador de cuidado fuera del horario de
necesitar, su administrador de atención lo ayudará.
atención, puede llamar a Servicios al Cliente. Podemos
comunicarnos con el personal de administración de
Representante del miembro del programa MLTSS
cuidado y ellos podrán ayudarlo.
Nuestro representante del miembro del programa
MLTSS (Managed Long Term Services and Supports,
El Dinero sigue a la Persona
servicios y apoyos administrados a largo plazo) está para
El MFP (Money Follows the Person, El Dinero sigue a la
ayudarlo. Puede hablar con usted, con su familia y con sus
Persona) es un programa especial para asistir a las personas
proveedores acerca de este programa. Además, puede
a pasar de un centro de atención a largo plazo (hogar de
ayudarlo con cualquier problema que usted tenga. El
ancianos u hospital del estado) a una residencia en la
representante trabajará con otros miembros del personal
comunidad, como las siguientes:
de Aetna Better Health of New Jersey para resolver
• Una casa de su propiedad o de su familia o una casa
su problema. Comuníquese con el representante del
alquilada por usted o por su familia.
miembro del programa MLTSS si tiene preguntas sobre lo
• Un apartamento con un contrato de alquiler
siguiente:
independiente que incluye áreas para vivir, dormir,
• Beneficios.
bañarse y cocinar.
• Cómo obtener servicios.
• Una residencia en la que viven 4 o menos personas no
• Encontrar un proveedor.
emparentadas (por ejemplo, centro de cuidado tutelar
de adultos o apartamento compartido).
• Cómo resolver un problema.
• Cómo presentar una queja o apelación.
Para participar en el programa MFP, se deben reunir los
Para comunicarse con el representante del miembro
del programa MLTSS, puede comunicarse con Servicios
personas con dificultades de audición), al 711. Estamos a
su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Fuera del horario de atención
Excepto en caso de emergencia, si usted se enferma
cuando ya cerró el consultorio del PCP o durante un fin
de semana, llame al consultorio de todos modos. Un
servicio de atención de llamadas se encargará de que su
PCP reciba el mensaje. Este se comunicará con usted para
indicarle qué debe hacer. Asegúrese de que su teléfono
acepte llamadas bloqueadas. De lo contrario, es posible
que el PCP no pueda comunicarse con usted.
Incluso, puede llamar al PCP a cualquier hora de la noche.
Es posible que tenga que dejar un mensaje en un servicio
de atención de llamadas. Quizá demore un poco, pero el
PCP lo llamará para indicarle qué debe hacer.
Si tiene una emergencia, SIEMPRE debe llamar al 911 o
dirigirse a la sala de emergencias más cercana.
48
siguientes requisitos:
• Haber vivido en un centro de atención a largo plazo por
lo menos durante 3 meses.
• Ser elegible tanto para Medicaid como para MLTSS antes
de que se le dé el alta.
• Tener necesidades de salud que puedan ser cubiertas en
los servicios disponibles en la comunidad.
• Aceptar participar voluntariamente firmando un
formulario de consentimiento.
El programa MFP ayudará a las personas en la transición
de un centro de atención a largo plazo proporcionando lo
siguiente:
• Información para ayudarles a tomar decisiones
informadas con respecto a la transición y a la
participación en el programa MFP.
• Apoyo para la transición y ayuda en la organización de
los servicios en la comunidad.
• Luego de dejar el centro, llamadas y visitas regulares de
su administrador de atención para asegurarse de que
el traslado sea satisfactorio y que las necesidades estén
cubiertas.
El programa MFP ayudará a localizar un lugar para vivir y a
organizar los servicios médicos, de rehabilitación, atención
médica domiciliaria u otros servicios que puedan ser
necesarios en la comunidad.
Para obtener más información sobre el programa MFP,
llame a su administrador de atención o a Servicios al Cliente
de MLTSS, al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
Cobertura de Medicare y Medicaid
Su inscripción en el Plan no afectará sus beneficios médicos
de Medicare. Puede seguir teniendo la cobertura de
Medicare para visitas al médico, servicios de laboratorio,
beneficios de farmacia y hospitalizaciones.
Si tiene cobertura de Medicare, no la cancele. Es posible que
todavía tenga algunos copagos y deducibles de Medicare,
incluso luego de haberse inscrito en el Plan. A menos que
ya esté cubierto por Medicare, el Plan cubre los siguientes
servicios cuando son médicamente necesarios:
• copagos para hogar de ancianos de Medicare de 21 a
100 días;
• copagos para equipo médico duradero;
• cualquier copago o deducible de Medicare aplicable a un
beneficio cubierto;
• debe seguir pagando cualquier copago o deducible de
Medicare por beneficios no cubiertos.
Costo compartido y responsabilidad del paciente de
MLTSS
Es posible que los miembros de MLTSS que viven en lugares
de residencia asistida (AL) o atención familiar al adulto
(AFC) deban pagar los cargos por habitación y comida al
proveedor de los servicios. Los montos de estos cargos
por habitación y comida son establecidos por el estado. Es
posible que algunos miembros que viven en dichos lugares
también deban pagar un costo compartido. La Agencia
de bienestar del condado calculará el monto del costo
compartido. Este se sumará a los cargos por habitación y
comida. Si tiene alguna pregunta, llame a su administrador
de atención.
Consejos de salud
Cómo mantenerse saludable
Es esencial visitar a su PCP y a su dentista para atención
preventiva. Hable con sus proveedores. Puede mejorar
su salud alimentándose bien, haciendo ejercicio y
realizándose chequeos periódicos. Las visitas de atención
regulares también pueden ayudarlo a mantenerse
saludable.
Pautas para una buena salud
Las siguientes son algunas maneras de mantenerse
saludable:
• Asegúrese de leer los boletines informativos que le
enviaremos de vez en cuando por correo.
• Asegúrese de leer la correspondencia especial que
le enviaremos cuando necesitemos contarle algo
importante sobre su atención de salud.
• Hable con sus proveedores y hágales preguntas sobre
su atención de salud.
• Si tiene un administrador de atención, pregúntele sobre
su atención de salud.
• Asista a nuestros eventos comunitarios.
• Visite nuestro sitio en Internet, en www.
Si recibe una factura o estado de cuenta
La mayoría de los miembros no tienen que pagar para
obtener beneficios. No debería recibir facturas por
los servicios que recibe, a menos que su paquete de
beneficios tenga copagos.
Quizás reciba facturas por los siguientes servicios:
• si recibió atención de proveedores fuera de nuestra red
de proveedores y no obtuvo nuestra aprobación previa;
• si no obtuvo la aprobación previa para recibir ciertos
servicios;
• si los servicios no están cubiertos;
• si tiene copagos.
Si recibe una factura que cree que no debería haber
recibido, llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596
o a la línea TTY (para personas con dificultades de
audición) 711. Tenga en cuenta que los miembros de
MLTSS que vivan en una residencia asistida quizá deban
pagar parte del costo. Si tiene preguntas, comuníquese
con su administrador de atención.
Programas para el mejoramiento de
la calidad
Nuestro programa para el mejoramiento de la calidad
observa y controla la calidad de la atención que usted
recibe. Queremos asegurarnos de que usted tenga:
• Contacto sencillo con la atención médica y del
comportamiento de calidad.
• Programas de manejo de salud que cubran sus
necesidades.
• Ayuda con las incapacidades o enfermedades crónicas
que usted tenga.
49
• Apoyo en el momento que más lo necesite, como
después de ingresar en un hospital o cuando está
enfermo.
También queremos asegurarnos de que se sienta feliz con
sus proveedores de atención de salud y con su plan de
salud.
Algunos de nuestros programas de mejoramiento de la
calidad incluyen lo siguiente:
• Llamar a los miembros para recordarles que tienen que
llevar a sus hijos a un chequeo de atención de rutina.
• Enviar tarjetas y boletines informativos a los miembros.
• Revisar la calidad de los servicios que se prestan a los
miembros.
• Recordar a los proveedores y a los miembros sobre la
atención de salud preventiva.
• Evaluar cuánto tarda un miembro en conseguir una
cita.
• Supervisar llamadas telefónicas para asegurarnos de
que le respondan lo más rápido posible y de que le den
la información adecuada.
• Ayudar a su PCP a obtener toda la información para
brindar la atención que se necesita.
Esta lista no incluye todos los programas para la calidad.
Puede llamarnos para obtener más información sobre
nuestros programas de mejoramiento de la calidad.
Podemos decirle qué hacemos para mejorar su atención.
Puede solicitar copias impresas con información sobre
nuestros programas.
Queremos escucharlo
Su opinión es importante para nosotros. Queremos
escuchar sus ideas, que pueden ser útiles para todos
nuestros miembros. Tomamos sus comentarios con
mucha seriedad.
Contamos con un grupo compuesto por nuestros
miembros (personas como usted) y los cuidadores
de estos. Este grupo se denomina “Comité Asesor de
Miembros”. Se reúne a lo largo del año para revisar
materiales para miembros, comentarios de los miembros,
cambios y nuevos programas. Nos informa sobre cómo
podemos mejorar nuestros servicios. Si desea obtener
más información sobre este Comité, comuníquese con
Más información para usted
Le proporcionaremos información sobre la estructura de
nuestra compañía y nuestras operaciones. Si tiene alguna
50
pregunta sobre nosotros, sobre nuestros proveedores de
la red y sobre cómo trabajamos con la DMAHS (Division
of Medical Assistance and Health Services, División de
asistencia médica y servicios de salud), comuníquese con
Plan de incentivos para médicos
No recompensamos a los proveedores por rechazar, limitar
o demorar la cobertura de los servicios de atención de
salud. Tampoco ofrecemos incentivos monetarios para el
personal a cargo de las decisiones sobre necesidad médica
para que autoricen menos cobertura o servicios de salud.
Hemos acordado con otros proveedores de nuestra red
pagarles de diferentes maneras. Su proveedor puede
recibir el pago cada vez que lo atienda a usted (“tarifa por
servicio”), puede recibir el pago de una tarifa establecida
cada mes para cada miembro independientemente de
si el miembro recibe o no los servicios (“capitación”) o
puede recibir un sueldo. Estos métodos de pago pueden
incluir acuerdos de incentivos financieros para pagar
más a algunos proveedores (“bonificaciones”) o menos
(“retenciones”) sobre la base de muchos factores, entre
ellos: satisfacción del miembro, calidad de la atención y
control de costos, y uso de servicios. Si desea obtener más
información sobre cómo nuestros médicos de cuidado
primario o cualquier otro proveedor de nuestra red son
remunerados, llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea
TTY (para personas con dificultades de audición) 711, o
escríbanos a la siguiente dirección:
Attention: Member Services
Las leyes del Estado de Nueva Jersey, en N.J.S.A. 45:9‑22.4
y siguientes, exigen que un médico, quiropráctico o
podiatra que puede hacer remisiones a otros proveedores
de atención de salud en la que tenga un interés financiero
importante informe a sus pacientes sobre cualquier interés
financiero importante que pueda tener en un proveedor
de atención de salud al hacer una remisión a ese proveedor
o centro de atención de salud. Si desea obtener más
información sobre esto, comuníquese con su médico,
quiropráctico o podiatra. Si cree que no está recibiendo la
información a la que tiene derecho, comuníquese con la
División de Asuntos del Consumidor del Departamento de
Leyes y Seguridad Pública de Nueva Jersey, al
973‑504‑6200 O al 1‑800‑242‑5846.
copia impresa de esta guía, llame a Servicios al Cliente,
Es esencial para nosotros tener su información de contacto dificultades de audición) 711.
correcta. Si no podemos comunicarnos con usted, es
Remisiones con otro seguro
posible que no reciba información importante.
Es posible que su PCP lo remita a otro proveedor. Puede
Su información
Si cambia su dirección, número de teléfono o cantidad
de integrantes de la familia, comuníquese con la línea
gratuita de Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la
línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711.
También puede comunicarse con su trabajador de casos
estatal para hacerle saber sobre el cambio.
Cuando usted tiene NJ FamilyCare y
otro seguro de salud
Infórmenos si cuenta con otro seguro. El otro seguro
puede obtenerse a través de Medicare, del empleo
propio o del empleo de un familiar. Trabajaremos con las
compañías de seguros médicos para cubrir sus gastos.
Debido a que Aetna Better Health of New Jersey es siempre
el “pagador de último recurso”, todos los reclamos deben
enviarse a la otra compañía de seguros (primaria) en
primer lugar. Procesaremos sus reclamos después de que
el seguro primario realice su pago.
Recuerde mostrar todas las tarjetas de identificación de los
seguros cuando vaya al médico, hospital o farmacia.
Puede obtener más información sobre las reglas de tener
otro seguro de salud visitando el sitio en Internet www.
state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_
TPL_Coverage_Guide.pdf. Esta guía, proporcionada por
el estado de Nueva Jersey, puede ayudarlo a entender
cómo funcionan los pagos del servicio. Si le gustaría una
obtener más información sobre remisiones cuando tiene
otro seguro si visita ww.state.nj.us/humanservices/dmahs/
home/Medicaid_TPL_Coverage_Guide.pdf.
• Si el servicio está cubierto por su otro seguro, no
es necesario que se comunique con nosotros para
obtener una autorización previa.
• Si el servicio NO está cubierto por su otro seguro,
el proveedor debe comunicarse con nosotros para
obtener una autorización previa. Consulte la página 32
para obtener más detalles.
Puede obtener más información sobre las reglas de tener
otro seguro de salud visitando el sitio en Internet www.
state.nj.us/humanservices/dmahs/home/Medicaid_TPL_
Coverage_Guide.pdf. Esta guía, proporcionada por el
estado de Nueva Jersey, puede ayudarlo a entender cómo
funcionan los pagos del servicio.
Cómo elegir proveedores
Si usted tiene otro seguro, es posible que todavía quiera
asegurarse de que los proveedores que visite estén
también en nuestra red. Esto puede ayudar a asegurar que
no se le cobrará por los servicios cubiertos de Medicaid.
línea TTY (para personas con dificultades de audición) 711
si tiene alguna pregunta.
51
Cuando tiene tanto Medicare como Medicaid
Si el servicio es
Entonces
Guía del proveedor
Un beneficio aprobado, cubierto por Medicare es el pagador primario, y
Utilice un proveedor de Medicare,
Medicare
el plan de salud de Medicaid es el
que no necesita estar en la red de
pagador secundario.
proveedores de su plan de salud de
(Ejemplos: serviciosambulatorios
Medicaid.
en hospital, atención primaria,
especialistas, pruebas de laboratorio,
radiología)
Atención de hospitalización
Medicare es el pagador primario, y
Utilice un hospital que esté asociado
el plan de salud de Medicaid es el
con Medicare. Si es posible, utilice un
pagador secundario.
hospital que también esté en la red
de proveedores de su plan de salud de
Medicaid.
Atención de emergencia recibida en Medicare es el pagador primario, y
Vaya al hospital más cercano.
un departamento de emergencias del el plan de salud de Medicaid es el
hospital
pagador secundario.
Un servicio médicamente necesario El plan de salud de Medicaid es el
Utilice un proveedor de la red de
que no está cubierto por Medicare,
único pagador.
pero sí por su plan de salud de
Medicaid.
Medicaid
(Ejemplos: servicios dentales,
audífonos, servicios de asistente
de atención personal, servicios de
atención médica diurna, suministros
para la incontinencia, servicios de
planificación familiar)
Prestado por un proveedor que no ha El miembro es responsable del pago
elegido Medicare para miembros de si está informado adecuadamente y si
las Partes A y B de Medicare1 y que no firmó un contrato privado. 2
está en la red de proveedores de su
plan de salud de Medicaid
Para evitar ser responsable de las
facturas médicas, asegúrese de
utilizar proveedores que participen en
Medicare.
Un proveedor que no haya elegido Medicare es aquel que no acepta beneficiarios de Medicare por ningún servicio.
Por lo general, cuando el servicio es prestado por un proveedor que no ha elegido Medicare, y que no está en la red
de su plan de salud de Medicaid, el servicio no estará cubierto por Medicare o por su plan de salud de Medicaid.
1
2
52
Cuando tiene tanto Medicare como Medicaid
Si el servicio es
Entonces
Guía del proveedor
Prestado a un miembro del plan
El miembro es responsable del pago. Para evitar ser responsable de las
3
de salud Medicare Advantage por
un proveedor fuera de la red no
utilizar proveedores que estén en la
aprobado, no cubierto
red de proveedores del plan de salud
Medicare Advantage.
Un medicamento con receta cubierto Medicare es el pagador primario. El
Utilice una farmacia participante de
conforme a la Parte D de Medicare
miembro debe pagar un pequeño
Medicare para recibir medicamentos
copago por receta, si corresponde.
con receta.
Un medicamento con receta
El miembro es responsable del pago.5 N/A
no cubierto conforme a la Parte
Existen excepciones. Consulte la
D de Medicare o cobertura de
nota al pie en la parte inferior de esta
medicamentos comprobable4
página.
Para atención en un centro de
Medicare y Medicaid cubren algunos Comuníquese con el Programa
enfermería, incluidos entornos de
días en un centro de enfermería.
Estatal de Asistencia sobre Seguros de
rehabilitación con internación a corto Para obtener más información,
Salud al
plazo
comuníquese con el Programa Estatal 1‑800‑792‑8820 (TTY 711), con
de Asistencia sobre Seguros de Salud Medicare al
al 1‑800‑792‑8820 (TTY 711),
1‑800‑ MEDICARE
con Medicare al 1‑800‑MEDICARE
(1‑800‑633‑4227)
(1‑800‑633‑4227) (TTY
(TTY 1‑877‑486‑2048) o con el
1‑877‑486‑2048) o con el
Departamento de Servicios al Cliente
Departamento de Servicios al Cliente de su plan de salud de Medicaid para
de su plan de salud de Medicaid.
que lo orienten.
Medicare Advantage es un plan de salud de Medicare que incluye beneficios cubiertos conforme a las Partes
A y B de Medicare, y que puede incluir la parte D de Medicare y beneficios adicionales.
4
Cobertura de medicamentos comprobable es cobertura del plan del empleador o del sindicato en lugar de la
Parte D de Medicare.
5
Excepciones: Las benzodiazepinas, los barbitúricos, los medicamentos para dejar de fumar y ciertas vitami‑
nas no están cubiertos por la Parte D de Medicare, pero sí por su plan de salud de Medicaid. No se aplican
copagos.
3
53
Cuando tiene tanto otro seguro de salud y de Medicaid
Si el servicio es
Entonces
Guía del proveedor
Un beneficio aprobado, cubierto por El otro seguro de salud es el pagador Utilice un proveedor de la red de
otro seguro de salud, incluidas las
primario, y el plan de salud de
proveedores de su otro seguro de
remisiones del PCP de su otro seguro Medicaid es el pagador secundario.
salud. Encontrará en la tarjeta de
de salud
No se necesita una remisión del plan identificación de su plan de salud de
de salud de Medicaid.
Medicaid un PCP del plan de salud de
Medicaid. Todavía debe usar el PCP de
su otro seguro de salud para todos los
servicios cubiertos por el otro seguro
de salud independientemente del
PCP del plan de salud de Medicaid
que se encuentra en la tarjeta de
identificación del plan de salud de
Medicaid.
Un servicio médicamente necesario El plan de salud de Medicaid es el
Utilice un proveedor de la red de
que puede no estar cubierto por otro pagador primario.
seguro de salud, pero sí está cubierto
Medicaid.
por su plan de salud de Medicaid
(Ejemplos: suministros para la
incontinencia, servicios de asistente
de atención personal, servicios de
atención médica diurna, servicios de
planificación familiar)
Prestado por un proveedor que no
El miembro es responsable del pago.
está en la red de proveedores de su
otro seguro de salud, que no está
en la red de proveedores de su plan
de salud de Medicaid y que no fue
autorizado por su otro seguro de
salud
Un medicamento con receta cubierto El otro seguro de salud es el pagador
por su otro seguro de salud
primario. El plan de salud de Medicaid
es el pagador secundario y cubre el
copago por medicamento.
Un medicamento con receta no
El plan de salud de Medicaid es el
cubierto por su otro seguro de salud, único pagador.
pero sí cubierto por su plan de salud
de Medicaid
Un medicamento con receta no
El miembro es responsable del pago.
cubierto por su otro seguro de salud o
su plan de salud de Medicaid.
Una internación en un hospital de un El otro seguro de salud es el pagador
proveedor del otro seguro de salud
primario. El plan de salud de Medicaid
es el pagador secundario.
54
Para evitar ser responsable de las
utilizar proveedores que estén en la
red de proveedores de su otro seguro
de salud.
Utilice una farmacia participante de
su otro seguro de salud para recibir
medicamentos recetados.
Utilice una farmacia de la red de
Medicaid.
N/A
Utilice un hospital que esté en la red
de proveedores de su otro seguro
de salud. Si es posible, utilice un
hospital que también esté en la red
de proveedores de su plan de salud de
Medicaid.
Cuando tiene tanto otro seguro de salud y de Medicaid
Si el servicio es
Entonces
Guía del proveedor
Atención de emergencia recibida en El otro seguro de salud es el pagador Vaya al hospital más cercano.
un departamento de emergencias del primario, y el plan de salud de
hospital
Medicaid es el pagador secundario.
Para atención en un centro de
Es posible que tanto su plan de salud Utilice un centro que esté en las redes
enfermería
de Medicaid como su otro seguro
de proveedores del plan de salud de
de salud cubran la atención en un
Medicaid y de su otro seguro de salud.
centro de enfermería. Para obtener
más información sobre pagos,
comuníquese con el representante de
Servicios al Cliente de su otro seguro
de salud o con el Departamento de
Servicios al Cliente de Medicaid.
Quejas, reclamaciones y apelaciones
Queremos que esté satisfecho con los servicios que
obtiene de nosotros y de nuestros proveedores. Queremos
que nos informe si no está satisfecho. Tomamos las quejas,
las reclamaciones y las apelaciones de los miembros con
mucha seriedad. Queremos saber qué funciona mal para
poder mejorar nuestros servicios.
Queremos asegurarnos de que comprende sus derechos
relacionados con las quejas, las reclamaciones y las
apelaciones. Díganos si necesita información en otro
idioma. Le notificaremos de estos derechos en su primer
idioma.
Queja
Cuando usted presenta una queja, nos dice que no está
satisfecho con nosotros o con su proveedor, o que no está
de acuerdo con una decisión que tomamos.
Algunas cosas respecto de las que puede quejarse:
• No está satisfecho con la atención que recibe.
• No puede obtener el servicio o el artículo que desea
porque no es un servicio o un artículo cubierto.
• No ha obtenido servicios que el plan ha aprobado.
• Su proveedor o un miembro del personal del plan no
respetó sus derechos.
• Tuvo problemas para solicitar una cita con su proveedor
en un plazo razonable.
• El proveedor o un miembro del personal del plan fue
descortés con usted.
• El proveedor o un miembro del personal del plan no
fue considerado con las necesidades culturales u otras
necesidades especiales que usted tenga.
Podemos resolver una queja dentro de cinco (5) días
hábiles. Este es un procedimiento informal para ayudar a
resolver sus inquietudes.
Si recibimos una queja sobre el rechazo de cobertura por
un servicio o un artículo que solicitó usted o su proveedor,
lo transferiremos automáticamente al procedimiento de
apelación de manejo de utilización. La fecha de recepción
será la misma.
Si una queja no se puede resolver dentro de cinco (5)
días hábiles, la transferiremos automáticamente al
procedimiento de reclamación formal. La fecha de
recepción será la misma.
Cómo presentar una queja
Si tiene una queja, comuníquese con nosotros al
Reclamaciones
Una reclamación es una queja que no se puede resolver
dentro de cinco (5) días hábiles.
Si tiene una reclamación sobre un proveedor o sobre la
calidad de la atención o de los servicios que recibió, debe
informarnos inmediatamente. Seguimos procedimientos
especiales para ayudar a los miembros que presentan
reclamaciones. Haremos todo lo posible por responder
sus preguntas o ayudarlo a resolver su problema. El hecho
de presentar una reclamación no afectará sus servicios de
salud ni la cobertura de sus beneficios.
55
Cómo presentar una reclamación
Si tiene una reclamación comuníquese con nosotros y, si lo
solicita, lo ayudaremos con su reclamación:
Envíenos un fax: 1‑844‑321‑9566
Escríbanos:
Grievance System Manager
Díganos qué ocurrió
Puede escribirnos con su reclamación. Brinde toda la
información que pueda. Incluya la fecha del incidente, los
nombres de las personas involucradas y los detalles de lo
que sucedió. Asegúrese de incluir su nombre y el número
de identificación de miembro. Si lo solicita, lo ayudaremos
con su reclamación. Podemos llamarlo para obtener más
información sobre su reclamación.
Tenga quién lo represente en una reclamación
Alguien puede representarlo, por ejemplo un miembro
de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe
acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que
quiere que otra persona lo represente y presente una
reclamación en su nombre. Incluya su nombre, número de
identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la
persona que quiere que lo represente y el tema del que se
trata la reclamación.
Una vez que recibamos su carta, la persona que eligió
puede representarlo. Si otra persona presenta una
reclamación en su nombre, usted no puede presentar una
por el mismo tema.
Otros derechos de reclamación
Puede enviarnos cualquier información que sienta que es
importante para su reclamación. También puede solicitar
ver su archivo médico en cualquier momento durante el
procedimiento. Tiene derecho a asistir a la revisión del
Comité de Reclamaciones. Si quiere asistir, llámenos y
díganos que desea hacerlo. Los plazos para decirnos que
quiere asistir se encuentran en la carta que le enviaremos
dentro de tres (3) días hábiles luego de haber recibido su
reclamación.
Plazos para resolver la reclamación
Intentaremos resolver la reclamación inmediatamente.
Podemos llamarlo para brindar más información. El Comité
de Reclamaciones tomará una decisión dentro de los
siguientes plazos:
• treinta (30) días calendario de haber recibido una
reclamación estándar;
• tres (3) días hábiles de haber recibido una reclamación
acelerada.
56
Para las reclamaciones que necesiten una decisión
acelerada o rápida, es posible que lo llamemos para
informarle nuestra decisión. Recibirá una carta nuestra
dentro de los tres (3) días hábiles de haber recibido la
reclamación. La carta incluirá la decisión alcanzada y los
motivos de la decisión junto con nuestra información de
contacto por si tiene alguna pregunta sobre la decisión.
Si no está satisfecho con nuestra decisión respecto de su
queja o reclamación, puede comunicarse con el estado
(DMAHS) al 1‑800‑356‑1561.
Apelaciones de reclamación
Una apelación de reclamación es una solicitud para apelar
la determinación de una reclamación.
Si no está de acuerdo con nuestra determinación de la
reclamación, debe presentar su apelación de reclamación
por escrito dentro de los noventa (90) días calendario a
partir de la fecha que figura en la carta de determinación
de reclamación.
Cómo presentar una apelación de reclamación
Si tiene una apelación de reclamación comuníquese con
nosotros y, si lo solicita, lo ayudaremos con su apelación de
reclamación:
Escríbanos:
Escríbanos e incluya su nombre, número de identificación
de miembro, la fecha de la carta de determinación de su
reclamación, información sobre su caso y los motivos por
los que está presentando una apelación de reclamación.
Sus plazos para presentar la apelación de reclamación
Usted o su representante deben presentar una apelación
de reclamación dentro de los noventa (90) días calendario
a partir de la fecha que figura en nuestra carta de
determinación de reclamación.
Tenga quién lo represente en una reclamación
Alguien puede representarlo, por ejemplo un miembro
de la familia, un amigo o un proveedor. Para ello, debe
acordarlo por escrito. Envíenos una carta que diga que
quiere que otra persona lo represente y presente una
reclamación en su nombre. Incluya su nombre, número de
identificación de miembro de su tarjeta, el nombre de la
persona que quiere que lo represente y el tema del que se
trata la apelación de reclamación.
puede representarlo. Si otra persona presenta una
apelación de reclamación en su nombre, usted no puede
presentar una por el mismo tema.
Etapa 2
• Apelaciones formales de manejo de utilización
• Apelaciones formales aceleradas de manejo de
utilización
Otros derechos de reclamación
Puede enviarnos cualquier información que sienta que es
importante para su reclamación. También puede solicitar
ver su archivo médico en cualquier momento durante el
procedimiento. Tiene derecho a asistir a la revisión del
Comité de Reclamaciones. Si quiere asistir, llámenos y
díganos que desea hacerlo. Los plazos para decirnos que
quiere asistir se encuentran en la carta que le enviaremos
dentro de tres (3) días hábiles luego de haber recibido su
reclamación.
Etapa 3
• Revisión de utilización independiente
• Revisión acelerada de utilización independiente
Plazos para resolver la reclamación
Intentaremos resolver la apelación de reclamación
inmediatamente. Es posible que lo llamemos para solicitar
más información. El Comité de Reclamaciones tomará una
decisión dentro de los siguientes plazos:
• treinta (30) días hábiles luego de haber recibido una
apelación de reclamación estándar;
• tres (3) días hábiles luego de haber recibido una
apelación de reclamación acelerada.
Para las reclamaciones que necesiten una decisión
acelerada o rápida, es posible que lo llamemos para
informarle nuestra decisión. Recibirá una carta nuestra
dentro de los tres (3) días hábiles de haber recibido la
reclamación. La carta incluirá la decisión alcanzada y los
motivos de la decisión junto con nuestra información de
contacto por si tiene alguna pregunta sobre la decisión.
Si no está satisfecho con nuestra decisión respecto de su
queja o reclamación, puede comunicarse con el estado
(DMAHS) al 1‑800‑356‑1561.
Apelaciones de manejo de utilización
Una apelación de manejo de utilización es una manera
que usted tiene de solicitarle a alguien que revise nuestras
acciones o decisiones con respecto a los servicios
médicamente necesarios. Puede solicitar una apelación
verbalmente o por escrito. Los servicios continuarán
mientras su apelación esté pendiente.
Existen tres etapas de apelaciones:
Etapa 1
• Apelaciones informales de manejo de utilización
• Apelaciones informales aceleradas de manejo de
utilización
Algunos ejemplos de las situaciones en las que podría
desear presentar una apelación:
• Cuando no se aprueba un servicio que solicitó su
proveedor.
• Cuando se interrumpe un servicio que fue aprobado
antes.
• Cuando no se paga un servicio que su PCP u otro
proveedor solicitó.
• Cuando no se aprueba un servicio porque no era parte
de nuestra red.
Le enviaremos una carta de “notificación de acción” si
decidimos que el servicio solicitado no puede aprobarse,
o si un servicio se reduce, se interrumpe o se finaliza. En
dicha carta le informaremos lo siguiente:
• qué acción se tomó y cuál fue la razón;
• su derecho a presentar una apelación informal de
manejo de utilización, también conocida como
“apelación en la etapa 1”, y cómo hacerlo;
• si corresponde, su derecho a solicitar a la DMAHS una
audiencia imparcial estatal y cómo hacerlo;
• su derecho a solicitar una resolución acelerada y cómo
hacerlo.
Tenga quién lo represente en una apelación
Puede tener a alguien que lo represente cuando presenta
una apelación. Puede ser un miembro de la familia, un
amigo o un proveedor. Para ello, debe acordarlo por
escrito. Envíenos una carta que diga que quiere que otra
persona lo represente y presente una apelación en su
nombre. Incluya su nombre, número de identificación de
miembro de su tarjeta, el nombre de la persona que quiere
que lo represente y la acción por la que apela.
puede representarlo. Si otra persona apela en su nombre,
usted no puede presentar una apelación por esa acción.
Apelaciones en la etapa 1
Si no está de acuerdo con nuestra decisión, debe presentar
una apelación en la etapa 1 en el plazo de los noventa
(90) días calendario posteriores a la fecha que figura en la
notificación de acción.
57
Cómo presentar la apelación
Puede llamarnos o escribirnos con su apelación en la etapa
1. Si llama, le recomendamos que luego de su llamada, nos
escriba. Si lo solicita, podemos ayudarlo con su apelación.
Llámenos:
1‑855‑232‑3596 (TTY 711)
Escríbanos:
Puede llamarnos o escribirnos con su apelación en la etapa
2. Si llama, le recomendamos que luego de su llamada, nos
escriba. Si lo solicita, podemos ayudarlo con su apelación.
Llámenos:
1‑855‑232‑3596 TTY 711
Escríbanos:
Si nos escribe, incluya su nombre, el número de
identificación de miembro, la fecha de la carta de
notificación de acción, información sobre su caso y los
motivos por los que presenta la apelación.
Si nos escribe, incluya su nombre, el número de
identificación de miembro, la fecha de la carta de
notificación de acción, información sobre su caso y los
motivos por los que presenta la apelación.
Sus plazos para presentar la apelación
en la etapa 1 dentro de los noventa (90) días calendario
en la etapa 2 dentro de los noventa (90) días calendario
¿Qué ocurre después?
• Su apelación será revisada por un proveedor con
la misma especialidad que su proveedor tratante o
una similar. No será el mismo proveedor que tomó
la decisión original de negar, reducir o interrumpir el
servicio médico. El proveedor que revisó su apelación
no informará al proveedor que tomó la decisión original
sobre su caso.
• Le informaremos nuestra decisión sobre su apelación
en la etapa 1 dentro de los diez (10) días calendario,
salvo que su apelación fuese por atención de urgencia
o de emergencia o que usted se encuentre en el
hospital. Luego, tomaremos nuestra decisión dentro de
setenta y dos (72) horas. Le enviaremos los resultados
por escrito. La carta de decisión le comunicará:
–– qué haremos y por qué;
–– su derecho a solicitar una revisión formal de
utilización, también conocida como apelación en la
etapa 2, y cómo hacerlo;
–– su derecho a solicitar una audiencia imparcial
estatal y cómo hacerlo.
Qué ocurre después
• El Comité de Apelaciones es el encargado de revisar su
apelación. El Comité de Apelaciones estará compuesto
por otros proveedores de atención de salud e incluirá
un proveedor con la misma especialidad que su
proveedor tratante o una similar. No será el mismo
proveedor que tomó la decisión original de negar,
reducir o interrumpir el servicio médico. El proveedor
que revisó su apelación no informará al proveedor que
tomó la decisión original sobre su caso.
• Le informarán la decisión sobre su apelación en la
etapa 2 dentro de los veinte (20) días hábiles, salvo
que su apelación fuese por atención de urgencia o de
emergencia o que usted se encuentre en el hospital.
Luego, tomaremos nuestra decisión dentro de las
setenta y dos (72) horas. Le enviaremos los resultados
por escrito. La carta de decisión le comunicará:
–– qué haremos y por qué;
–– su derecho a solicitar una revisión de utilización
independiente, también conocida como “apelación
en la etapa 3”, y cómo hacerlo;
–– su derecho a solicitar una audiencia imparcial
estatal y cómo hacerlo.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la
apelación en la etapa 1, debe presentar una apelación en
la etapa 2 en el plazo de los noventa (90) días calendario
posteriores a la fecha que figura en la notificación de
acción.
58
Cómo solicitar una decisión rápida
Si el plazo habitual que demora una apelación perjudicara
su salud, puede solicitar que tomemos una decisión rápida,
también conocida como “decisión acelerada”. Usted o su
representante pueden presentar una apelación en la etapa
1 o 2 dentro de los noventa (90) días calendario a partir
de la fecha que figura en nuestra carta de notificación
de acción. Puede solicitar una decisión acelerada por
escrito o por teléfono. Si nos escribe, incluya su nombre, el
número de identificación de miembro, la fecha de la carta
de notificación de acción, información sobre su caso y los
motivos por los que solicita una apelación acelerada.
Aetna Better Health of New Jersey lo llamará para
informarle la decisión dentro de los tres (3) días hábiles y le
enviará una carta con la decisión.
Si se determina que el procesamiento de su apelación en
la etapa 1 en el plazo habitual de diez (10) días calendario
o que el procesamiento de su apelación en la etapa 2 en
el plazo habitual de veinte (20) días hábiles no afectará su
salud, tomaremos la decisión sobre la apelación dentro
del plazo habitual. Lo llamaremos para informarle que su
apelación se procesará en el plazo habitual. Le enviaremos
una carta por escrito dentro de los dos (2) días calendario.
Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la
apelación en la etapa 2, puede presentar una apelación
en la etapa 3, escribiendo al Departamento de Banca y
Seguros de Nueva Jersey en el plazo de los cuatro (4) meses
posteriores a la fecha que figura en la carta de decisión
sobre la apelación en la etapa 2.
Debe escribir al Departamento de Banca y Seguros con su
solicitud de apelación en la etapa 3. Si lo solicita, podemos
ayudarlo con su apelación.
Escríbanos: New Jersey Department of
Banking and Insurance
Consumer Protection Services
Office of Managed Care
PO Box 329
Trenton, NJ 08625‑0329
Teléfono: 1‑888‑393‑1062
Dígale al Departamento de Banca y Seguros qué pasó
Incluya su nombre, el número de identificación de
miembro, la fecha de la carta de decisión sobre su
apelación en la etapa 2, información sobre su caso y los
motivos por los que solicita una apelación.
en la etapa 3 dentro de los cuatro (4) meses a partir de la
fecha que figura en nuestra carta de decisión de apelación
en la etapa 2.
Qué ocurre después
La IURO (Independent Utilization Review Organization,
organización independiente de revisión de utilización)
revisará su solicitud de revisión de utilización
independiente. La IURO le enviará una carta para
informarle si usted es elegible para una revisión de
utilización independiente y si su solicitud estaba completa.
“Elegible” significa que el procedimiento de apelación y su
apelación son sobre atención o tratamiento médico que se
rechazaron por considerarlos médicamente innecesarios,
experimentales o de investigación. Si su solicitud es
elegible, pero está incompleta, la IURO le escribirá para
informarle qué se necesita para que la solicitud esté
completa.
La IURO tomará una decisión lo antes posible, pero antes
de los cuarenta y cinco (45) días calendario de haber
recibido su solicitud de revisión.
Si el tiempo habitual que demora una revisión de
utilización independiente perjudicara su salud, usted
puede solicitar a la IURO que tome una decisión acelerada.
La IURO tomará una decisión dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas. La IURO lo llamará con su decisión. Si no
pueden comunicarse con usted, le enviarán una carta con
su decisión dentro de las cuarenta y ocho (48) horas.
Audiencia imparcial estatal
Si usted es miembro de NJ FamilyCare A o miembro de
NJ FamilyCare ABP también puede pedir una audiencia
imparcial estatal dentro de los veinte (20) días calendario
de cualquier notificación de rechazo del plan. Puede
solicitar una audiencia imparcial estatal en cualquier
momento, incluso:
• al mismo tiempo que presenta una apelación al plan;
• en lugar de presentar una apelación al plan;
• luego de recibir una carta de decisión de apelación del
plan.
En la audiencia imparcial estatal, usted puede
representarse a sí mismo, contratar a un abogado o hacer
que un familiar o amigo hable por usted. Puede solicitar
una audiencia imparcial estatal a la DMAHS, según se
indica a continuación:
Teléfono: 1‑800‑356‑1561
Dirección: New Jersey Division of Medical
Assistance and Health Services (DMAHS)
Office of Administrative Hearings
PO Box 712
Trenton, NJ 08625‑0712
Si se confirma la decisión de rechazo, es posible que
deba pagar el costo de los servicios que solicitó que
59
continuáramos cuando solicitó una audiencia imparcial
estatal.
Enviaremos el archivo y la información que esté en nuestro
poder a la DMAHS. Si la DMAHS está de acuerdo con
nuestra decisión, es posible que deba pagar el costo de
los servicios que solicitó que continuáramos brindando
durante la revisión. En caso contrario, volveremos a
brindarle los servicios de inmediato.
Fraude, malgasto y abuso
A veces, miembros, proveedores o empleados del plan
pueden cometer acciones deshonestas. Estas acciones
deshonestas se denominan “fraude y abuso”. Las
siguientes acciones son los tipos más comunes de fraude,
malgasto y abuso:
• Cuando los miembros venden o prestan la tarjeta de
identificación a otra persona.
• Cuando los miembros tratan de conseguir
medicamentos o servicios que no necesitan.
• Cuando los miembros falsifican o alteran recetas que
reciben de sus proveedores.
• Cuando los proveedores facturan servicios que no
prestaron.
• Cuando los proveedores prestan servicios a miembros
que no los necesitan.
• Cuando los proveedores cometen abuso verbal, físico,
mental o sexual.
Llame a la línea directa para casos de fraude, malgasto y
abuso para denunciar este tipo de actos inmediatamente.
Puede hacerlo de manera confidencial. No necesitamos
saber quién es usted en este caso. Puede llamarnos para
denunciar fraude, malgasto y abuso al 1‑855‑282‑8272 o
711. También puede denunciar si tiene alguna sospecha
de fraude, malgasto o abuso al estado de Nueva Jersey
llamando al 1‑888‑937‑2835.
Baja
Esperamos que esté satisfecho con Aetna Better Health
of New Jersey. Si está pensando en abandonar el plan,
llámenos al 1‑855‑232‑3596 o a la línea TTY (para
personas con dificultades de audición) 711 para ver si
podemos ayudarlo a resolver cualquier problema que
pueda tener. La DMAHS decidirá si usted puede darse
de baja. Para darse de baja del plan, llame al HBC (Health
Benefits Coordinator, coordinador de beneficios de salud)
al 1‑800‑701‑0710 (TTY 1‑800‑701‑0720). También
puede enviar una solicitud por escrito para darse de baja a
60
Servicios al Cliente a la siguiente dirección:
Attn: Member Services
Darse de baja de Aetna Better Health of New Jersey
Como miembro nuevo, puede cancelar su inscripción en
el plan en cualquier momento durante los primeros 90
días posteriores a la inscripción. Después de ese lapso,
usted estará “bloqueado” como miembro del plan,
a menos que haya una buena razón para cancelar la
inscripción. La DMAHS decidirá si tiene una buena razón.
Puede llevar entre 30 y 45 días procesar su solicitud de
baja. Si le gustaría darse de baja del plan, llame al HBC,
al 1‑800‑701‑0710 (TTY: 1‑800‑701‑0720). El HBC le
comunicará cuándo entrará en vigor su nuevo plan de
salud. Debe seguir utilizando nuestros proveedores hasta
que ya no sea miembro nuestro.
Solicitudes para darse de baja
Si es miembro de NJ FamilyCare, puede darse de baja:
• durante los primeros 90 días de inscripción;
• durante el período de inscripción abierta del estado,
todos los años, del 1.º de octubre al 15 de noviembre;
• por una buena razón en cualquier momento.
El estado tendrá un período de inscripción abierta todos
los años, del 1.º de octubre al 15 de noviembre. Si elige
un nuevo plan de salud durante el período de inscripción
abierta, la fecha de entrada en vigor será el 1.º de enero y
continuará a lo largo del año calendario.
Baja debido a un cambio de estado
Si su estado cambia, es posible que usted ya no sea
elegible para el plan. La DMAHS decidirá si todavía cumple
con los requisitos.
Entre los cambios que pueden afectar sus beneficios, se
incluyen los siguientes:
• cambiar de domicilio;
• cambiar de empleo;
• mudarse fuera del área de servicio;
• sufrir la muerte de un familiar;
• agregar un nuevo miembro a la familia.
Algunas razones por las que su inscripción en el plan
puede ser cancelada:
• por cometer fraude;
• por negarse con regularidad a seguir las instrucciones
de su médico en cuanto al tratamiento.
Si esto ocurre, recibirá una carta con la explicación del
proceso de baja.
Cómo renovar su seguro
Es posible que pierda la cobertura si no renueva el
seguro con NJ FamilyCare o con Medicaid. Debe hacer la
renovación todos los años para mantener su seguro.
Miembros de NJ FamilyCare
El HBC le enviará su solicitud de renovación previamente
impresa a su hogar. Complétela y envíela a NJ
FamilyCare. Llame al HBC, al 1‑800‑701‑0710 (TTY:
1‑800‑701‑0720), si tiene alguna pregunta o si necesita
ayuda. Si no renueva el programa de NJ FamilyCare todos
los años, será dado de baja del programa y no podrá
reinscribirse.
Miembros de Medicaid
Para evitar un lapso en su cobertura, debe renovar
con Medicaid de Nueva Jersey antes de su fecha de
terminación. Si no lo hace, puede perder su cobertura de
Medicaid de Nueva Jersey y también su cobertura de Aetna
Better Health of New Jersey. Para permanecer inscrito,
llame a al encargado de su caso para asegurarse de que
no haya ninguna interrupción en su cobertura de salud
un mes antes de su fecha de terminación. Inscripción
vigente significa que si no hay ninguna interrupción en
su cobertura de Medicaid, su inscripción en el plan de
salud continuará automáticamente. Si se muda, llame al
encargado de su caso para informarle su nueva dirección,
así puede recibir su solicitud de renovación.
Si usted es padre primerizo o madre primeriza, recuerde
registrar a su bebé recién nacido en su Agencia de
Bienestar Social local o en NJ FamilyCare. Para mantener
sus beneficios sin ninguna interrupción, renueve el plan
tan pronto como reciba la notificación de la oficina de
dicha agencia o del programa de NJ FamilyCare.
Instrucciones anticipadas
Es posible que su proveedor le pregunte si tiene una
instrucción anticipada. Estas son instrucciones sobre la
atención médica. Se utilizan cuando no puede comunicar
sus deseos o hablar por sí mismo debido a un accidente o
una enfermedad.
Recibirá atención médica aunque no tenga una
instrucción anticipada. Usted tiene derecho a tomar
decisiones médicas. Incluso puede rechazar la atención
médica. Las instrucciones anticipadas ayudan a los
proveedores a saber lo que desea cuando no puede
informárselos. Las instrucciones anticipadas por escrito
en Nueva Jersey se dividen en dos grupos principales.
Depende de usted si quiere tener ambas o solo una.
Instrucción de poder (poder legal duradero para la
atención de salud)
Usted utiliza este documento para designar a una persona
para que tome decisiones sobre su atención de salud en
caso de que usted no esté en condiciones de tomarlas por
sí solo. Este documento tiene vigor independientemente
de si su incapacidad para tomar decisiones de atención de
salud es temporal debido a un accidente o es permanente
debido a una enfermedad. La persona que usted designa
se conoce como “representante de atención de salud”. Es
responsable de tomar las mismas decisiones que usted
hubiese tomado en las mismas circunstancias. Si no
puede determinar lo que usted desearía en una situación
específica, debe basar su decisión en lo que piensa que es
lo más conveniente para usted.
Directiva de instrucción (testamento vital)
Usted utiliza este documento para decirles a su médico
y a su familia los tipos de situaciones que usted desearía
o no desearía que tengan tratamiento de soporte vital
en caso de que usted no esté en condiciones de tomar
sus propias decisiones de atención de salud. También
puede incluir una descripción de sus creencias, valores y
preferencias relacionadas con la atención en general y el
tratamiento. Esto guiará a su médico y a su familia cuando
tengan que tomar decisiones sobre su atención de salud
en situaciones que no están específicamente cubiertas por
su instrucción anticipada.
Es importante que todas las personas tengan instrucciones
anticipadas, independientemente de la edad o del estado
de salud. Le permiten expresar qué tipo de atención desea
o no en la etapa final de la vida.
Si tiene una instrucción anticipada, tome estas medidas:
• Mantenga una copia de las instrucciones anticipadas
para usted.
• También entréguele una copia a la persona que elija
para que represente su poder legal para atención
médica.
• Entréguele una copia a cada uno de sus proveedores.
• Lleve una copia con usted si tiene que ir al hospital o a
la sala de emergencias.
• Mantenga una copia en su automóvil, si tiene.
61
También puede hablar con su proveedor si necesita
ayuda o tiene preguntas. Lo ayudaremos a encontrar un
proveedor que lleve a cabo sus instrucciones anticipadas.
Puede presentar una queja si no se respeta su instrucción
anticipada.
62
711 para obtener ayuda. También puede visitar http://
www.state.nj.us/health/healthfacilities/documents/ltc/
advance_directives.pdf para obtener más información
sobre instrucciones anticipadas. Si la ley estatal cambia, le
informaremos sobre esto antes de los 90 días luego de la
fecha de entrada en vigor del cambio.
PREGUNTAS FRECUENTES
P. ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de
identificación o si no la recibo?
R. Llame al número gratuito de Servicios al Cliente, al
dificultades de audición) 711 para obtener una nueva
tarjeta de identificación.
P. ¿Cómo sabré el nombre de mi PCP?
R. El nombre y número de teléfono de su PCP figuran en
la parte frontal de su tarjeta de identificación.
P. ¿Puedo cambiar mi PCP si lo necesito?
R. Sí. Llame al número gratuito de Servicios al Cliente al
dificultades de audición) 711 para obtener ayuda.
Verificaremos si el nuevo PCP acepta pacientes.
P. ¿Cómo puedo averiguar los servicios que están
cubiertos y los que no lo están?
R. La lista de servicios cubiertos comienza en la página
16. Allí también figura la lista de servicios que no
están cubiertos. Puede preguntarle a su proveedor.
Puede llamar al número gratuito de Servicios al
personas con dificultades de audición) 711. También
puede consultar nuestro sitio en Internet, en www.
P. ¿Qué debo hacer si recibo una factura?
R. Si recibe una factura, comuníquese con el consultorio
del proveedor. Bríndele al personal su información. Si
sigue recibiendo facturas, comuníquese con Servicios
P. ¿Qué hospitales puedo usar?
R. Utilizamos muchos hospitales contratados. Consulte
el Directorio de proveedores en línea, en www.
aetnabetterhealth.com/newjersey. También puede
llamar a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la
711 para obtener una lista actualizada de nuestros
hospitales contratados.
P. ¿Qué es una emergencia?
R. Una emergencia es un problema médico grave y que
lo pone en riesgo de sufrir un daño permanente o
morir. Si tiene una emergencia, diríjase al hospital más
cercano o llame al 911.
P. ¿Tienen atención de urgencia?
R. Sí. Si tiene una necesidad de atención de urgencia,
llame a su PCP. Por las noches, los fines de semana o
feriados, el servicio de atención de llamadas de su PCP
lo atenderá también. Entonces, su PCP lo llamará y le
dirá qué hacer. Consulte la página 53 para obtener más
información sobre la atención de urgencia.
P. ¿Cómo obtengo servicios que no están cubiertos
por Aetna Better Health of New Jersey, pero que
sí están cubiertos por el pago por servicio de
Medicaid?
R. Llame a Servicios al Cliente, al 1‑855‑232‑3596 o a la
711, y nuestro personal le dirá cómo obtener estos
servicios.
63
Notas:
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