Envejecimiento cutáneo - Archivos Argentinos de Dermatología

Transcripción

Envejecimiento cutáneo
Lorena Consalvo\m Dahbar^, María Marta Santisteban^ y Fernando M. Stengel"
RESUMEN: El envejecimiento cutáneo es un proceso biológico complejo, progresivo e irreversible, condicionado por determinantes genéticos individuales y el acumulo de diversas agresiones ambientales. Comprende dos procesos clínico-biológicos interdependientes que se
desarrollan simultáneamente^:
1) Envejecimiento intrínseco o cronológico: determinado genéticamente, afecta la piel y a
todos los demás órganos a través de un deterioro tisular lento e irreversible. Respecto a la piel,
representa el conjunto de alteraciones fisiopatológicas cutáneas que se producen como consecuencia del paso del tiempo. Se manifiesta por laxitud, sequedad, palidez, atrofia variable,
arrugas y diversas neoformaciones benignas o malignas (tumores benignos).
2) Fotoenvejecimiento: la dermatosis fotoinducida por excelencia. Es la demostración clínica que el daño por radiación ultravioleta (UVB y UVA) es acumulativo e irreversible. Se manifiesta por modificaciones funcionales y estructurales en zonas expuestas como la cara, cuello,
antebrazos, dorso de manos y escote. El grado de fotoenvejecimiento depende de factores
genéticos, del fototipo y la calidad de reparación de los mecanismos del ADN. Deben incluirse
aquí también diversas reacciones de fototoxicidad por medicamentos con secuelas de fotoenvejecimiento.
En este trabajo se realiza una revisión de los mecanismos biológicos, bioquímicos y moleculares, la clínica, las pautas de diagnóstico y los tratamientos para el envejecimiento cutáneo.
Se agregan comentarios basados en la experiencia y opinión de los autores.
ABSTRACT: Cutaneous photoaging is a complex biological pfienomenon.
It is a progressive, irreversible and conditioned by individual genetic determinants and a
number of diverse external ambiental factors.
We review the biological, biochemical and molecular mechanisms of photoaging as well as
it diagnostic signs and treatment options. The authors include their experience and opinions.
Arch. Argent. Dermatol. 56:1-15, 2006
INTRODUCCION
La mayoría de las personas desean "morir viejas luciendo jóvenes", y no ahorran sacrificios para lograrlo.
Sin embargo, la búsqueda de la juventud eterna sigue
siendo una promesa no satisfecha, denunciada por la
promoción desenfrenada de productos y procedimientos para paliar y/o reparar los estragos visibles en la piel.
Por esta razón, miles de personas consumen "sueños
envasados en envases de ensueño", intentando aplazar
siquiera los signos y síntomas del envejecimiento cutáneo^.
En la década del 30, Mme. Esteé Lauder comenzó a
distribuir "Crema Facial Vienesa" en las peluquerías de
Queens - New York. Transmitía su mensaje con convicción: las mujeres debían lucir bellas y ella les proporcionaría los medios para lograrlo. Fue precursora de mu' Médica residente.
' Médica dermatóloga. Hospital de Clínicas.
^ Médica de planta. Instituto Universitario CEMIC.
" Jefe del Servicio de Dermatología. Instituto Universitario CEMIC.
Recibido: 19-1-2006.
Aceptado para publicación:
20-2-2006.
chas y muy eficaces estrategias de venta y es un verdadero hito de la cosmética moderna. Ayudó a millones de
mujeres y hombres a aceptar, en forma gradual y menos
traumática, que los años no vienen solosF.
Hoy la dermatología debate el énfasis de la "cosmética - cosmecéutica" en nuestra práctica cotidiana y se
plantea los requerimientos de educación dermatológica
para los futuros especialistas^. Actualmente las consultas por la presencia de signos de envejecimiento intrínseco y fotodaño en la piel son cada vez más frecuentes.
En un futuro próximo, ¿superarán a las de acné y otras
dermatosis comunes?.
Es importante diagnosticar y tratar precozmente el
fotodaño porque:
1) el aumento de la longevidad conlleva a una mayor
incidencia de daño actínico cutáneo y sus consecuencias indeseables. Pero es el estilo de vida actual que
valoriza las actividades al aire libre y el "bronceado saludable", el factor de mayor importancia que condiciona
la sobre-exposición solar. A ello se agregan hábitos y
costumbres que comprometen los mecanismos antioxi-
1
Lorena Consalvo y colaboradores
dantes naturales, como el tabaquismo, la ingestión de
comidas hipergrasas y dietas no balanceadas, la falta
de ejercicio físico y la ingesta excesiva de alcohol. Todo
ello se superpone al envejecimiento cronológico, de gran
variabilidad interpersonal. La prevención, el diagnóstico
y el tratamiento adecuado para cada caso, deben formar parte de la práctica cotidiana de todos los dermatólogos.
2) el fotodaño es también la causa principal del envejecimiento prematuro de un sinnúmero de personas,
típicamente evidente en la cara, el cuello y escote, antebrazos, dorso de manos y piernas.
3) es la causa conocida más importante del aumento
de la incidencia de carcinoma'espinocelular y posiblemente del carcinoma basocelular y el melanoma (a estos últimos se los relaciona con quemaduras solares en
la infancia y/o episodios repetidos de quemadura solar
a lo largo de la vida).
CONCEPTO DE FOTOENVEJECIMIENTO SU IMPORTANCIA
Al hablar de fotoenvejecimiento nos referimos a los
cambios macroscópicos, microscópicos, celulares y
moleculares cutáneos que son consecuencia de la irradiación solar crónica y acumulativa. Existen evidencias
convincentes que no es sólo una aceleración de las alteraciones dependientes de la edad, sino que tiene características únicas y distintivas que lo diferencian del
envejecimiento cronológico. Se afirma que el tabaquismo y ciertos factores ambientales (viento, frío, sequedad ambiental) exacerban este daño.
La severidad del daño varía entre individuos. Afecta
principalmente, aunque no en forma exclusiva, a personas de piel blanca (fototipos 1 a 111) con antecedentes de
exposición excesiva al sol en el pasado. Esto ocurre también en personas de piel morena y aún negra, aunque
en forma mucho menos severa. Se cree que ésto es
debido a un mayor contenido de melanina y un patrón
de dispersión de melanosomas diferente en la epidermis, que generan una barrera más eficaz para la irradiación UV^. Se demostró un aumento de ARNm de metaloproteinasa-1 (MMP-1) y la formación de dímeros de
timidina en personas de pieles blancas, a diferencia de
las personas de piel negra que sólo presentaban una
pequeña inducción del ARNm de MMP-1 y daño al ADN
luego de la exposición a rayos UVB/UVA. Se comprueba que la pigmentación atenúa la penetración de la irradiación UV dentro de la pieP.
EFECTOS DE LA RADIACION UV SOBRE LA PIEL
biología son: ultravioleta (UV), visible e infrarrojo (IR).
Dentro del rango UV y para su mejor análisis se consideran tres grandes divisiones según la longitud de onda:
uve - UVB - UVA.
La división entre UVC y UVB en el campo biológico
se estableció en 290 nm: las longitudes de onda menores son absorbidas en la atmósfera y prácticamente no
llegan a la superficie terrestre. Se deja constancia que
muchos autores utilizan el límite de 280 nm. La división
entre UVB y UVA se estableció en 320 nm, longitud de
onda que marca el límite superior de la radiación fuertemente eritematógena.
El porcentaje de cada región del espectro que llega
a'la superficie terrestre es variable: los rayos de mayor
energía (UVB) constituyen sólo entre el 0,5 y el 1 % del
total, los rayos UVA el 9%, visible el 50% e infrarrojo el
40% del total".
b) Radiación UVA y UVB: sus efectos sobre la piel
Anteriormente se consideraba a los rayos UVB como
responsables de la quemadura solar, los cambios dérmicos y la carcinogénesis. Estudios en animales confirman la formación de ligaduras cruzadas de ADN e inducción de tumores por UVB.
En la actualidad reconocemos que los rayos UVA
(320-400 nm) potencian el efecto de la quemadura solar
por los rayos UVB en los seres humanos y la carcinogénesis en animales de experimentación y humanos. La
radiación UV (UVA y UVB) activa mecanismos inmunosupresores a través de ciertas citoquinas, contribuyendo
al fotodaño y eventualmente a la fotocarcinogénesis^^.
En el fotoenvejecimiento, los RUVA tienen un rol protagónico, basado en su capacidad de penetrar los estratos profundos de la piel (donde se producen los principales cambios de fotoenvejecimiento)'.
El espectro UV no es el responsable exclusivo del
fotoenvejecimiento: la luz solar es policromática, comprende también las ondas de luz visible que pueden producir efectos perjudiciales: reacciones fototóxicas y urticaria solar en personas susceptibles. El rol de los rayos
infrarrojos no está bien dilucidado aún, pero sin duda
son capaces de inducir cambios significativos en la piel
- eritema ab igne. Las mal llamadas "camas solares"
(que no son camas ni emiten energía solar) son equipos
emisores de rayos UV que se acumulan en la piel y la
dañan en forma irreversible. Las radiaciones ultravioletas que emiten pueden causar quemaduras y envejecimiento precoz de la piel. Pueden aumentar el riesgo de
padecer cáncer de piel. Su uso con fines cosméticos es
injustificable y desaconsejable^.
a) Naturaleza de la radiación UV
c) Mecanismos de acción
El sol es una fuente notablemente estable de radiación electromagnética. Las que son de interés en foto-
Para que exista acción fotobiológica se requiere que
la energía electromagnética sea absorbida por los teji-
2
Arch. Argent. Dermatol.
dos. El fotodaño de la piel es causado por los efectos
acumulativos de la radiación UV que proviene principalmente, pero no en forma exclusiva, del sol. El colágeno
de la dermis superior se altera y disminuye en cantidad,
aumentan los glicosaminoglicanos de la matriz y se producen importantes alteraciones de las fibras elásticas.
El mecanismo por el cual la irradiación UV inicia los
cambios moleculares en la piel es a través de la generación de especies reactivas de oxígeno (ERO) que actúan directamente con los lípidos (peroxidación) de la
membrana celular. A d e m á s producen la oxidación de
otros constituyentes celulares c o m o proteínas y A D N .
Hay fotodaño UV directo e indirecto. Los R U V B , y
los UVA en menor medida, dañan directamente al A D N
induciendo mutaciones genéticas c o m o los dímeros de
pirimidina. Los RUVA dañan más indirectamente a través de ERO, pero también contribuyen al daño directo.
El envejecimiento cronológico resulta de la acumulación
de daño celular por exceso de E R O que son generadas
por el metabolismo oxidativo. El daño asociado con la
edad incluye la oxidación del A D N , proteínas y membranas lipídicas con la consecuente producción de mutaciones y disminución de la eficiencia en el transporte y
pasaje transmembrana. La principal c a u s a del exceso
de ERO en el envejecimiento intrínseco es la generación de energía oxidativa mitocondrial. C o n el daño a c u CUADRO 1
Metaloproteinasa 1 ( M M P - 1 )
Metaloproteinasa 3 y 10 (MMP-S y10)
Metaloproteinasa 2 y 9 ( MMP-2 y 9)
Colagenasa
Estromelisinas
Gelatinasa A y B
mulativo, la célula disminuye su capacidad antioxidante,
exacerbando el daño mediado por las ERO y el envejecimiento.
Las ERO tienen un rol central tanto en el fotoenvejecimiento c o m o en el envejecimiento cronológico.
El fotoenvejecimiento y el envejecimiento cronológico comparten algunos patrones moleculares importantes. La radiación ultravioleta d e s e n c a d e n a cambios moleculares responsables del daño al tejido conectivo c u táneo. C a u s a la activación de receptores de factores de
crecimiento, citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, TNF-a, IL6, IL-8) y moléculas de adhesión c o m o ICAM-1 en la
superficie de los queratinocitos y fibroblastos. Los receptores extracelulares activados estimulan la transcripción del factor proteico de activación -1 (AP-1), compuesto de proteínas c-jun y c-fos, vías de señalización intracelular. La activación del complejo AP-1 estimula la transcripción de genes de metaloproteinasas (Cuadro 1) e
interfiere en la síntesis del colágeno I y III dérmico.
Las metaloproteinasas son e n z i m a s secretadas por
los fibroblastos y queratinocitos que degradan el colágeno y las proteínas de la matriz extracelular dérmica.
El A P - 1 , también es activado por las E R O . En los
fibroblastos, el AP-1 inhibe la expresión de genes de procolágeno tipo 1 y 2, disminuyendo así la síntesis de colágeno. A d e m á s existe una disminución del receptor del
factor transformante beta que contribuye a disminuir la
expresión del gen de pro-colágeno (mediado por AP-1).
La degradación del colágeno lleva a una acumulación
de moléculas de colágeno parcialmente degradadas en
la dermis que alteran la integridad estructural de la piel
(Cuadro 2). En individuos de edad avanzada también se
CUADRO 2
Radiación
ultravioleta
Citoquinas,
f a c t o r e s de c r e c i m i e n t o
y
m o l é c u l a s de a d h e s i ó n
*AP-1 f o r m a d o
por m i e m b r o s de
la familia J u n y
fos.
*ERO e s p e c i e s
reactivas d e
oxígeno
Tomo 56 ns 1, Enero-Febrero 2006
•ERO
D i s m i n u c i ó n del
r e c e p t o r del f a c t o r
t r a n s f o r m a n t e beta
Factor nuclear
de t r a s c r i p c i ó n
*AP-1
Metaloproteinasas
±
D i s m i n u y e la
s í n t e s i s de
pro-colágeno y T
d e g r a d a c i ó n de
c o l á g e n o y elastina
Tabaquismo
3
observó una mayor actividad de AP-1 que regula la expresión de MMPs. El colágeno degradado aumenta 4
veces en personas mayores y en pieles fotodañadas,
en comparación con las pieles fotodañadas y jóvenes.
El estrés oxidativo aumenta los niveles de A R N m de elastina en los fibroblastos dérmicos, contribuyendo a los
cambios elastóticos de la piel fotodañada. Existen varios estudios publicados sobre el rol de las M M P s en el
proceso de formación de arrugas inducidas por la radiación UVB. La aplicación tópica de inhibidores de M M P s
podría ser efectiva para prevenir la formación de arrugas causadas por radiación U V B ^ " .
Teoría m i t o c o n d r i a l del e n v e j e c i m i e n t o :
Las mitocondrias contienen su propio A D N que codifica su funcionamiento. Aún cuando en el tejido normal
se reconoce la presencia de mutaciones en el A D N mitocondrial, en la piel fotodañada el número de mutaciones estaría significativamente aumentada, afectando severamente la producción de energía con la consiguiente
reducción del consumo de oxígeno, la fosforilación oxidativa y la formación de especies reactivas de oxígeno.
La senescencia de las células eucarióticas está ligada a
mutaciones (deleciones comunes) de su g e n o m a mitocondrial (ADN mitocondrial).
Las deleciones o mutaciones del A D N mitocondrial
pueden ser útiles c o m o marcadores del fotoenvejecimiento (no del envejecimiento intrínseco) por exposición
a radiación ultravioleta acumulada'^. Esto fue observado hasta 16 meses después de la exposición a UVA, no
sólo en los fibroblastos sino también en los queratinocitos^ l
IVIetaloproteinasas:
Las metaloproteinasas son e n d o p e p t i d a s a s d e p e n dientes del zinc, activadas por las radiaciones ultravioletas, que intervienen en la h o m e o s t a s i s del tejido conectivo de la dermis. Esta familia de e n z i m a s de degradación está constituida al m e n o s por 14 proteasas
diferentes con especificidad de sustrato. Por ejemplo,
algunas de ellas p u e d e n d e g r a d a r fibras c o l á g e n a s
nativas, c o l á g e n o d e s n a t u r a l i z a d o ( g e l a t i n a ) , f i b r a s
elásticas, proteoglicanos y f i b r o n e c t i n a , a d e m á s de
otros componentes de la matriz extracelular d é r m i c a .
Se han reconocido 5 familias de M M P s : c o l a g e n a s a s ,
estromelisinas, matrilisinas, gelatinasas y M M P s de tipo
membrana (Cuadros 1 y 2). Se ha d e m o s t r a d o que la
exposición a radiación UV a u m e n t a la activación de
metaloproteinasas, asociada con la d e g r a d a c i ó n de fibras de colágeno tipo 1, el c o l á g e n o m á s importante
en la piel h u m a n a . Este daño a c u m u l a t i v o del c o l á g e no es el principal factor que contribuye al fotoenvejecimento (y también al envejecimiento cronológico y e n vejecimiento cutáneo prematuro).
4
Los extractos de tabaco son c a p a c e s de inducir, en
fibroblastos de piel h u m a n a "in vitro", A R N m para las
MPPs de la matriz 1 y 3 (MMP-1 y M M P - 3 ) . No inducen
a los inhibidores tisulares de las M M P s , conocidos por
las siglas T I M P 1 y 3, que frenan la actividad proteolítica
de las M M P s . Los autores postulan que el cigarrillo podría inducir un desequilibrio entre la actividad de las
M M P s y sus inhibidores TIMP, favoreciendo la acción de
las MMP-1 en los fibroblastos de la dermis. Ellas contribuirían a degradar el colágeno y producir los signos de
envejecimiento cutáneo^".
En los fumadores existe una correlación entre paquetes de cigarrillos c o n s u m i d o s y la severidad de los
cambios cutáneos tales c o m o decoloración de la piel y
aumento de las arrugas. Las fibras elásticas se fragmentan. El cigarrillo conduce t a m b i é n a un daño tisular oxidativo extenso a través de la producción de ERO'^'-^
La radiación ultravioleta puede afectar directamente
a los fibroblastos dérmicos y activar a las metaloproteinasas de la matriz: hay un incremento de la degradación de la matriz sin un a u m e n t o compensatorio de la
síntesis de proteínas. Además, no sólo induce a las MMP1 sino también a los inhibidores titulares de las M M P s ,
los cuales regulan a esta proteína'^.
Telómeros y Telomerasas:
Telómeros^'^^
- Son la parte terminal de los c r o m o s o m a s .
- Son repeticiones de pequeños fragmentos de A D N (secuencia de nucleótidos T T A G G G ) .
- Protegen a los c r o m o s o m a s contra los f e n ó m e n o s de
degradación o de fusión.
- Es la secuencia genética que determina el número de
divisiones celulares antes de la senectud.
- Se acortan con cada división celular.
- Trabajan c o m o un reloj biológico, determinando la d u ración funcional de las células.
- En los queratinocitos y fibroblastos de la dermis de las
personas ancianas, las regiones teloméricas son m á s
cortas que en las jóvenes.
- La generación de E R O por radiación UV contribuye al
acortamiento de los telómeros.
- La señal fisiológica que determina el comienzo del e n vejecimiento de una célula luego de la lesión aguda del
A D N o de un acortamiento de los telómeros es probablemente el acceso a la secuencia de nucleótidos TTAGGG.
- La RUV utilizaría la vía de la proteína p53 (gen supresor de tumor).
TelomerasB'^:
- Es una enzima transcriptasa reversa (complejo de ribonucleoproteínas) responsable del mantenimiento del
final del A D N telomérico de los c r o m o s o m a s .
- Sintetiza secuencias repetidas teloméricas T T T A G G G
usando su A R N c o m o guía para adicionar esta s e c u e n cia al final de los c r o m o s o m a s .
- En la epidermis h u m a n a sólo los queratinocitos básales expresan t e l o m e r a s a , mientras que los fibroblastos
y queratinocitos s u p r a b a s a l e s son t e l o m e r a s a negativos.
Los telómeros están f o r m a d o s por 150-200 bases en
el extremo 3 ' con repeticiones de secuencia T T A G G G
formando un anclaje que se inserta en la parte proximal
de la doble hélice.
La exposición a radiación ultravioleta de los ácidos
nucleicos produce dímeros de pirimidinas y 8 HO-guanina. Ambos ocasionan alteraciones del DNA (de la doble
hélice). También originan disfunción del último paso del
sistema de reparación de excisión de nucleótidos (NER)
por disminución de la expresión de los factores responsables de la síntesis de DNA, la aparición de mutaciones, alteraciones de la función celular, fotoenvejecimiento
y carcinogénesis cutánea^^. Se inicia así el período de
envejecimiento y apoptosis de la célula. En la piel severamente fotodañada hay degradación y fragmentación
de las fibrillas de colágeno (tipo 1 y 3). También se observa una alteración de la síntesis de procolágeno tipo
1, lo que ocasiona una disminución de la tensión mecánica de las mismas para alcanzar su óptima actividad
de síntesis de colágeno. Estos hallazgos t a m b i é n se
observan en el envejecimiento cronológico, aunque el
daño del tejido conectivo suele ser menos severo que
en piel fotodañada^^.
C o m o ya h e m o s referido anteriormente, se piensa
que las M M P s de la matriz que se originan en los fibroblastos y queratinocitos j u e g a n un rol importante en la
fisiopatología del fotoenvejecimiento. En algunos estudios se ha descrito la presencia de sustancias proteolíticas producidas por los neutrófilos que infiltran la piel fotoenvejecida. Se sugiere que los neutrófilos participan
en el proceso de fotoenvejecimiento, infiltrando la piel
f o t o e x p u e s t a y liberando e l a s t a s a s e n z i m á t i c a m e n t e
activas (elastasa neutrofílica), colagenasa ( M M P 1) y gelatinasa ( M M P 9 ) 2 " . Se trataría de un proceso de "fotoviolación" aguda, frecuentemente olvidado en la fisiopatología del fotoenvejecimiento y que no se trata habitualmente. ¿Cabría la indicación de drogas antiinflamatorias para neutralizar eso efectos en q u e m a d u r a s por
RUV a g u d a s ? .
A d e m á s de las radiaciones ultravioletas, las ERO, el
cigarrillo y drogas c o m o el cisplatino son las otras causas que con más frecuencia producen lesión del DNA
activando la vía de la proteína P 5 3 ' (Cuadro 3).
El envejecimiento intrínseco y extrínseco depende
de la ruptura telomérica situada en el extremo de los
c r o m o s o m a s . La parte terminal se mantiene por 150 200 bases situadas en el extremo 3 ' (donde la secuencia consiste en T T A G G G ) . Esta repetición de bases, se
llaman T-oligos, forma un bloque que se inserta en la
parte proximal de la doble hélice. C u a n d o , en forma experimental, se r o m p e n los telómeros y se liberan T-oligos que ingresan a la célula, ocasionan daño al A D N .
CUADRO 3
-Cigarrillo.
-ERO
-Cisplatino
-Otras d r o g a s
UVA
UVB
Proteína
P53
8-hidroxiguanina
Dímeros
de t i m i n a s
Telómeros
(secuencia TTAGGG)
Tomo 56 ns 1, Enero-Febrero 2006
5
Estos resultados sugieren que la señal fisiológica que
determina el comienzo del envejecimiento de una célula
luego de la lesión aguda del A D N o de un acortamiento
de los telómeros es probablemente el acceso a la secuencia TTAGGG del bloque de nucleótidos {T-oligos)^
La hipótesis experimental que surge de estos trabajos
señala que bloqueando la liberación de T-oligos, se podría evitar el daño al A D N .
Alteraciones genéticas:
Tanto el envejecimiento cronológico c o m o el fotoenvejecimiento alteran la expresión de g e n e s , que producen en la epidermis: c r e c i m i e n t o , diferenciación e
inmunomodulación. El envejecimiento cronológico a u menta el gen S P R 2 en queratinocitos h u m a n o s y el receptor antagonista de interleuquina 1. En contraste, el
fotoenvejecimiento a u m e n t a los p r o t o o n c o g e n e s c-fos
y disminuye el gen de expresión S P R 2 en queratinocitos humanos y el receptor a n t a g o n i s t a de la interleuquina 1. Esto puede explicar en parte la predisposición
a fotocarcinogénesis en individuos con exposición solar c r ó n i c a " .
DIFERENCIAS ENTRE ENVEJECIMIENTO
INTRINSECO Y FOTOENVEJECIMIENTO
Los cambios en la piel de un adulto que son interpretados c o m o envejecimiento intrínseco se deben en gran
medida al fotodaño. Los cambios propios del envejecimiento cronológico pueden ser observados con más claridad en las áreas no expuestas: hay adelgazamiento
epidérmico y dérmico, con alteraciones funcionales (piel
laxa en zona de mandíbula y cuello, xerosis, fragilidad
capilar, líneas de expresión, etc.).
El fotoenvejecimiento difiere del envejecimiento intrínseco por dos razones: 1) la acumulación de mayor
número de mutaciones génicas que a u m e n t a la posibilidad de malignidad; 2) por la señal celular inducida por la
radiación ultravioleta que posee una acción pro-inflamatoria que estimula la degradación de la matriz de colágeno^
En el Cuadro 4 se detallan las principales diferencias
histológicas entre el crono-envejecimiento y el fotoenvejecimiento. M u c h a s veces en la práctica no es posible
diferenciar uno de otro, dado que las características descriptas suelen superponerse.
CUADRO 4
CRONOENVEJECIMIENTO
FOTOENVEJECIMIENTO
•
•
•
EPIDERMIS
A d e l g a z a m i e n t o c o n a p l a n a m i e n t o d e la u n i ó n
dermo-epidérmica.
•
Atipía nuclear o c a s i o n a l .
"Tumores" queratosis seborreicas.
•
•
Menos melanocitos.
Menos células de Langerhans.
•
•
•
•
•
•
DERMIS
Engrosada - acantosis.
Atípías, i r r e g u l a r i d a d en el t a m a ñ o
de las c é l u l a s , p é r d i d a de p o l a r i d a d .
Aumento de melanocitos.
D i s m i n u c i ó n de células de L a n g e r h a n s .
Lentigos - Queratosis aclínicas
tempranas.
L e n t i g o m a l i g n o de H u t c h i n s o n .
•
Atrofia (pérdida de volumen dérmico).
Fibras e l á s t i c a s : p u e d e n estar a u m e n t a d a s cierto deterioro.
•
Elastina aumentada
Elastosis
•
Glicosaminoglicanos disminuidos.
•
Glicosaminoglicanos aumentados.
•
•
•
Celularidad disminuida: fibroblastos y mastocitos
disminuidos.
Colágeno más estable y resistente.
D i s m i n u c i ó n de p e q u e ñ o s v a s o s , a f e c t a c i ó n de
asas c a p i l a r e s s u b e p i d é r m i c a s .
•
•
•
Mastocitos abundantes y parcialmente
degranulados.
Fibroblastos numerosos e
hiperplásicos, histiocitos y
mononucleares aumentados
Colágeno disminuido.
O b l i t e r a c i ó n vascular, a l g u n o s v a s o s
dilatados.
CIRCULACIÓN
•
6
Plexos de configuración conservada.
•
D e s a p a r i c i ó n de los p l e x o s n o r m a l e s .
SIGNOS CLINICOS DE FOTODAÑO Y DIAGNOSTICO
ROL DE L A F O T O E D U C A C I O N
Es muy importante reconocer los s i g n o s clínicos del
Se trata de un c o n c e p t o que integra los c o n o c i m i e n -
fotodaño. Cuánto m á s alerta se esté, se r e c o n o c e r á la
tos y pautas necesarias para a y u d a r n o s a modificar con-
dimensión del problema en su c o n c e p c i ó n de p r e v e n -
ductas, hábitos y c o s t u m b r e s e n nuestra relación con el
ción primaria. La o b s e r v a c i ó n c u i d a d o s a de la piel nos
sol. Contribuye a preservar la s a l u d de la piel y el bien-
permite evaluar la extensión del f o t o d a ñ o . Para ello d e -
estar g e n e r a P ' . No prohibe la e x p o s i c i ó n solar sino pro-
ben buscarse los siguientes signos^*^ ( C u a d r o 5 ) .
m u e v e una relación a r m ó n i c a c o n el s o l .
CUADRO 5
Arrugas
La piel e n v e j e c i d a p r o t e g i d a del s o l presenta a r r u g a s f i n a s y s u p e r f i c i a l e s q u e d e s a p a r e c e n al
estirar la piel, las líneas d e e x p r e s i ó n facial están m u y m a r c a d a s ( a r r u g a s d i n á m i c a s ) y la l a x i t u d
de l o s t e j i d o s lleva a la f o r m a c i ó n d e a r r u g a s p o r f l a c c i d e z ( a r r u g a s p o r g r a v e d a d ) .
Cambios v a s c u l a r e s
Los p e q u e ñ o s v a s o s de la d e r m i s s u p e r i o r pierden su trama d e s o p o r t e : se p r o d u c e ectasia vascular
c o n a t r o f i a d e las p a r e d e s . Es c o m ú n el eritema d i f u s o p e r s i s t e n t e y la p r e s e n c i a d e n u m e r o s a s
telangiectasias y en ocasiones, lagos venosos o poiquilodermia de Civatte.
Atrofia 0 a f i n a m i e n t o transparencia-laxitud
Xerosis
Se m a n i f i e s t a c l í n i c a m e n t e c o m o :
- Piel a d e l g a z a d a c o n u n a r e d v e n o s a f á c i l m e n t e v i s i b l e .
- L a x i t u d ( a l t e r a c i ó n d e las f i b r a s e l á s t i c a s ) : la piel " n o v u e l v e a s u l u g a r " l u e g o d e ser estirada.
- Piel seca, r u g o s a , d e s c a m a d a y a veces a g r i e t a d a .
DIscromías: p i g m e n t a r i a s M e l a n o c i t i c a s :
Efélides: Se d e s a r r o l l a n l u e g o d e la e x p o s i c i ó n a la r a d i a c i ó n UV, e s p e c i a l m e n t e en pieles c o n
f o t o t i p o l-ll.
L e n t i g o s a c l í n i c o s : Se d e s a r r o l l a n en áreas e x p u e s t a s y se c o n s i d e r a q u e e s t á n d i r e c t a m e n t e
r e l a c i o n a d a s c o n la r a d i a c i ó n UVA.
No m e l a n o c i t i c a s :
Están r e l a c i o n a d a s e n general c o n los c a m b i o s v a s c u l a r e s d e s c r i p t o s en b.
No p i g m e n t a r i a s
Elastoidosis
Hiperplasia sebáceacomedones solarescicatrices e s t r e l l a d a s
H i p e r p l a s i a s e b á c e a : afecta la cara, p r e d o m i n a n t e m e n t e la f r e n t e .
C o m e d o n e s s o l a r e s : a p a r e c e n en el área p e r i o r b i t a r i a , e n p e r s o n a s d e e d a d avanzada en piel
e x p u e s t a al s o l .
C i c a t r i c e s e s t r e l l a d a s : es el r e s u l t a d o del d e s g a r r o d e la piel f o t o d a ñ a d a ( a n t e b r a z o s ) .
Queratosis
Están a s o c i a d a s c o n el r i e s g o de c a r c i n o m a e s p i n o c e l u l a r .
Neoplasias
Los f a c t o r e s d e r i e s g o s o n piel b l a n c a , d i f i c u l t a d para b r o n c e a r s e , e d a d a v a n z a d a , f a c i l i d a d para
q u e m a r s e y q u e m a d u r a s antes d e los 20 a ñ o s .
FOTOENVEJECIMIENTO: C l a s i f i c a c i ó n p r o p u e s t a p o r R.G. G l o g a u , 1990
GRUPO
EDAD
QUERATOSIS
ARRUGAS
DISCROMIAS
COSMETICOS
1-Leve
25-35
No
Sin / e s c a s a s
Sin/ mínimas
Si 0 n o
II- Moderado
35-45
Queratosis aclínicas
tempranas
Tempranas- sonrisa
A m a r i l l e n t a / parda leve
No c u b r i t i v o s
III -Avanzado
45-60
Queratosis
Arrugas + en reposo
Amarillenta y parduzcas;
c/s T e l a n g i e c t a s i a s
Cosméticos cubritivos
IV- Severo
60-75
Queratosis aclínicas
++C/S t u m o r e s
Aclínicas,
gravitacionales,
d i n á m i c a s , severas
Importantes y
telangiectasias
Cosméticos+++
Tomo 56 n M , Enero-Febrero 2006
7
La fotoeducación debería abarcar a la c o m u n i d a d
toda. Para crear o modificar hábitos y conductas hay
que explicar cuándo, cuánto y cómo se debe actuar frente
al sol. Son tres los mensajes que propone enfatizar:
1) Respetar los horarios de sol m á s fuerte. "Sombra
corta, riesgo alto" y "Sombra larga, riesgo bajo con protección".
2) Reconocer la importancia de la s o m b r a c o m o factor protector. Adecuar la protección a las condiciones de
exposición solar. Sombreros, ropas, sombrillas.
3) Promocionar el uso correcto de los fotoprotectores tópicos; son un c o m p l e m e n t o fundamental en la estrategia de prevención del fotoenvejecimiento. Es importante destacar que el factor de protección solar es testeado con una aplicación de 2 mg/cm^ y generalmente
se aplica solamente 0,5 mg/cm^^". La aplicación diaria,
repetida y suficiente es esencial para lograr una eficaz
protección.
Los fotoprotectores contribuyen a disminuir el riesgo
de queratosis actínicas, carcinoma espinocelular y fotodaño. La disminución del riesgo de carcinoma basocelülar depende principalmente de la exposición solar d u rante la infancia.
TRATAMIENTO
Existen muchos tratamientos para el envejecimiento
cutáneo, desde técnicas no invasivas hasta procedimientos invasivos, pero se debe elegir el más idóneo para
las alteraciones que quiere corregir el paciente. D e b e
considerarse un enfoque de terapéuticas complementarias q u e m o d i f i q u e n la s u p e r f i c i e d e la piel (aspecto) y la p r o f u n d i d a d ( f o r m a s / v o l ú m e n e s / p l i e gues), q u e a d e m á s , d e b e r á n a d a p t a r s e a las c a r a c terísticas p e r s o n a l e s d e c a d a c a s o .
Tratamiento f a r m a c o l ó g i c o :
Humectantes:
Para restaurar la función de barrera en la piel envejecida y seca se deben suspender irritantes, controlar
las causas del ambiente, usar jabones adecuados y emolientes en forma de cremas o emulsiónese^
Retinoides
tópicos:
El uso de la tretinoína tópica en el tratamiento de las
dermatosis se inició con Stüttgen y Krause en 1959.
Cuando los Dres. A.A. Cordero y A. Cordero en 1983
observaron que los pacientes que tenían enfermedad
de Favre-Racouchot tratados con tretinoína mejoraban
su fotoenvejecimiento cutáneo, c o m e n z ó su tratamiento
con tretinoína a diversas concentraciones, observando
que mejoraba el aspecto global de la piel, con una disminución de las arrugas superficiales y aumento de la
circulación en la dermis^^. Kligman y colaboradores en
1984 publican por primera vez los resultados beneficio-
8
sos del ácido retinoico en la piel d a ñ a d a por la luz ultravioleta.
- La tretinoína se une a receptores nucleares y produce
la transcripción de genes, g e n e r a n d o cambios en la piel;
a u m e n t o del colágeno dérmico, disminución de la elastina anormal, a u m e n t o de la mucina epidérmica y dérmica y disminución de melanina^°.
- A d e m á s , produce a u m e n t o de las fibras de anclaje, de
las estructuras moleculares de la epidermis y dermis
superficial y de la vascularización.
- La tretinoína tópica induce la expresión del receptor
del T G F - B , por lo cual favorece la producción de procolágeno I y III.
- No interfiere en la síntesis de los inhibidores de las
M M P s , favoreciendo la preservación del colágeno.
- La actividad del AP-1 se opone a su acción.
En el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo se
puede utilizar la tretinoína a concentraciones a s c e n d e n tes desde 0 , 0 1 , 0,025, 0,05 hasta el 0 , 1 % . Se aplican
por la noche en la cara, excepto párpados. Los primeros
efectos se observan a los 3 m e s e s de tratamiento y son
máximos a los 12 m e s e s . Después es aconsejable un
tratamiento de mantenimiento, tres veces por semana^'
Luego de 6 meses de tratamiento con tretinoína se
observó una reducción de las arrugas finas y profundas
por a u m e n t o del depósito de colágeno en la dermis papilar y de los lentigos por reducción y redistribución de
la melaninf: en la epidermis. También se puede utilizar
peeling con tretinoína en concentraciones del 1 % - 5 % con
buenos resultados clínicos e histológicos, especialmente en pieles fotodañadas con fototipos 1 y 2^^ C o m o efectos colaterales pueden aparecer eritema, prurito, descamación y sensación de ardor. Durante el tratamiento se
deben utilizar filtros solares, sobre todo al principio del
tratamiento. El tratamiento con tretinoína parece igualmente prevenir las modificaciones histológicas asociadas al envejecimiento intrínseco, sugiriendo que vías
similares median en el envejecimiento cronológico y el
fotoenvejecimiento; a m b a s t o m a n la m i s m a vía m o l e c u lar del P53\
Otros retinoides tópicos que se pueden usar s o n ;
- la isotretinoína al 0 , 1 % , un metabolito del retinol - vitamina A, el retinaldehído al 0 , 0 5 % que es el precursor
natural del ácido retinoico^''^^ y el tazarotene al 0 , 1 % en
crema. Tanto la tretinoína c o m o el tazarotene al 0 , 1 %
fueron aprobados por la FDA para el tratamiento del fotoenvejecimiento^^.
- el adapalene es un producto químico derivado del ácido naftoico, con algunas acciones similares a la tretinoína, pero con propiedades físico-químicas individuales.
A diferencia de la tretinoína tiene afinidad por receptores nucleares, es selectivo para RAR-beta y RAR g a m ma y no se une a las proteínas citosólicas de unión del
ácido retinoico. Su característica más relevante es su
alta estabilidad q u í m i c a y a la luz ultravioleta. Existen
estudios aislados con formulación con adapalene que
demuestran su utilidad en el tratamiento del fotoenvejecimiento cutáneo^'.
Durante el tratamiento con retinoides se deben utilizar filtros solares, sobre todo al inicio^^.
2 % . Al no ser irritante puede usarse en pieles sensibles.
Tiene acción antioxidante, inhibe la tirosinasa, acelera
el transporte de oxígeno y previene la acumulación de
calcio'"'.
Antioxidantes:
Alfahidroxiácidos
(AHAs):
Los AHAs son utilizados desde la antigüedad. Cleopatra fue la primera mujer que utilizó el ácido tartárico
diariamente en su cara y se bañaba en lechie fermentada para mejorar su piel. Son sustancias que se extraen
de los alimentos, sobre todo las frutas. Incluyen al ácido
glicólico (caña de azúcar), láctico (leche fermentada),
cítrico (limón), málico (manzana), mandélico y tartárico
(uva). El más utilizado es el ácido glicólico, que es la
molécula más pequeña de los AHA, lo que confiere una
mayor capacidad de penetración transepidérmica.
Los AHA a concentraciones de 5 - 1 5 % disminuyen el
espesor de la capa córnea, a u m e n t a n el grosor epidérmico principalmente y también dérmico y la cohesión de
los corneocitos en su parte inferior. A concentraciones
superiores entre 5 0 - 7 0 % (en peeling) hay epidermólisis
completa con separación de la epidermis y una serie de
efectos pocos conocidos sobre la dermis papilar y reticular que puede dar lugar a la síntesis de colágeno y
mucopolisacáridos. También pueden usarse en hiperpigmentaciones porque disminuyen el contenido de melanina epidérmica. La tendencia es combinario con retinoides tópicos para potenciar sus efectos. Pueden causar irritación severa según el pH y concentración de la
preparación^^-".
Cuando en el fotoenvejecimiento existen lesiones pigmentadas, se pueden asociar despigmentantes como:
Hidroquinona:
Es el despigmentante más utilizado. Bloquea la melanogénesis al actuar directamente sobre los melanocitos al inhibir la tirosinasa, impidiendo la conversión de
Dopa en melanina. Se emplea a concentraciones del 2
al 5%.
Acido
azelaico:
Es un ácido dicarboxílico que se obtiene por la oxidación de ácido oleico con ácido nítrico. Se utiliza a una
concentración del 2 0 % en crema''^. No h e m o s tenido
experiencias muy favorables con esta droga.
Acido l<ójico:
Inhibe la tirosinasa por la quelación del cobre. Se usa
a concentraciones entre el 0,05% y el 4 % " ^ Se puede
formular combinado con AHA, tretinoína o hidroquinona.
Acido
fítico:
Es un quelante del cobre y del hierro que se usa al 1 -
Tomo 56 n - 1 , Enero-Febrero 2006
El disbalance entre las especies reactivas de oxígeno y los antioxidantes producirían modificaciones en macromoléculas importantes, c o m o el A D N . La reducción
del estrés oxidativo ocasionado por la disminución del
metabolismo celular o por el a u m e n t o de las defensas
antioxidantes es un medio de lucha contra el envejecimiento.
La piel tiene naturalmente antioxidantes que la protegen del estrés oxidativo g e n e r a d o por la exposición
solar y la contaminación ambiental.
Hay pocas dudas que la ingesta de vegetales y frutas que contengan antioxidantes pueden reducir el riesgo de e n f e r m e d a d e s asociadas con la edad c o m o cáncer, enfermedad cardíaca, degeneración macular y cataratas. No hay evidencias suficientes que los antioxidantes prolonguen la vida. Pero todavía no se comprende c ó m o los radicales libres (antioxidantes) juegan un
rol en procesos fisiológicos tales c o m o la respuesta inmune y la comunicación celular. Los antioxidantes no
enzimáticos incluyen: el ácido-L-ascórbico en fase fluida, glutatión en el compartimiento celular, vitamina E en
m e m b r a n a s y ubiquinol en mitocondrias. El ácido-L-ascórbico es el antioxidante predominante en la piel. La
única forma de aumentar su concentración en la piel es
a través de su aplicación tópica. La exposición solar disminuye los niveles de antioxidantes no enzimáticos. La
aplicación tópica de antioxidantes evitaría la limitación
en su absorción, solubilidad y transporte en la piel, que
se observa luego de su administración por vía oral, pero
su inestabilidad hace difícil su formulación tópica. Su
absorción se favorece a un pH menor de 3,5 y a una
concentración entre 10 y 15%.
Al hablar del uso de antioxidantes en dermatología,
nos referimos a ¿revertir el fotodaño ya producido, o a
disminuir daño futuro?. La evidencia nos inclina más a
pensar en la s e g u n d a opción, la protección antioxidante
parecería disminuir el daño solar que aún no ha ocurrido.
La vitamina
C merece una excepción
a esto ya
que además de su acción antioxidante,
posee:
- efectos estimulatorios en la biosíntesis del colágeno,
lo que si podría ayudar a revertir el daño pasado.
- disminuye las alteraciones producidas por la radiación
U V B y retrasa las alteraciones producidas por la Puvaterapia.
- también inhibe la síntesis de elastina e inhibe a la tirosinasa. ¿Será suficiente un estudio en 10 voluntarios
sanos publicados en una revista científica de primer ni-
9
vel, donde se muestra que la vitamina C aumenta los
niveles de A R N m de colágeno tipo I y III (aumenta la
síntesis de colágeno), para poder asumir que es útil para
revertir el fotoenvejecimiento?.
El término vitamina E es utilizada para nombrar a una
mezcla de tocoferoles; sus 8 tipos tienen actividad biológica, aunque el d-alfa -tocoferol es el m á s c o m ú n .
La vitamina E es:
- el antioxidante de fase lipídica más importante, protege la piel del estrés oxidativo.
- abundante en el estrato córneo, ya que protege a las
estructuras lipídicas y proteicas de la oxidación.
- a nivel epidérmico disminuye los niveles de hidroperóxidos lipidíeos (previene la peroxidación lipídica).
- también disminuye el grado de depleción de glutatión y
de glutatión peroxidasas producidas por UV, así como
aumenta los niveles de superóxido dismutasa, lo que
indica una protección antioxidante a distintos niveles.
- la esterificación del grupo hidroxilo ayuda a estabilizar
el alfa-tocoferol tópico, pero se produce muy lentamente luego de su uso sobre la piel.
La vitamina C más la vitamina E disminuyen el eritema inducido por UVB, efecto debido en su mayor parte
a la vitamina E. La combinación ayuda a estabilizar la
formulación. Los trabajos parecen mostrar que la vitamina C es más útil en prevenir daño por UVA, mientras
que la vitamina E es para prevenir daño por UVB"^"'^.
- recientemente se ha demostrado que es un supresor
tumoral. Actúa convirtiendo rápidamente el anión superóxido en oxígeno molecular y peróxido de hidrógeno;
este último luego es metabolizado por la catalasa y glutatión peroxidasa.
- luego de la radiación UVB se observó un aumento del
A R N m de la M n S o D en los fibroblastos humanos, inducido por la a c c i ó n parácrina de la I L - 1 a , IL-1 (3 y el
T N F - a secretados por las células epidérmicas (interacción epidermis-dermis).
- la R U V B en forma repetida pero por poco tiempo, podría contribuir al efecto antioxidante protector inmediato
de los fibroblastos dérmicos humanos, pero la exposición prolongada podría comprometer la actividad antioxidante de S O D .
- la disminución de la actividad de la M n S O D ha sido
relacionada con la disminución de la función mitocondrial relacionada con la e d a d .
Con estos hallazgos, existiría una susceptibilidad individual para el desarrollo de fotosensibilidad, envejecimiento prematuro y cáncer cutáneo, a través de la inducción parácrina de M n S O D . Se sugiere que así c o m o el
aumento de las ERO juega un rol importante en el envejecimiento, al estimular la expresión de genes relacionados con la degradación del colágeno y acumulación de
elastina, la respuesta antioxidante desencadenada por la
estimulación por vía autócrina o parácrina de diferentes
enzimas antioxidantes, como la MnSoD en fibroblastos,
podrían ser efectivos en el envejecimiento celular"^
El ácido ferúiico es:
- Un potente antioxidante.
- Inhibe la apoptosis debido a que disminuye la inducción de la caspasa 3 y 7.
- Disminuye la formación de dímeros de timina.
- Protege la piel del eritema y q u e m a d u r a solar.
- Su incorporación a una concentración del 0 , 5 % dentro
de la solución tópica de 1 5 % de ácido ascórbico y 1 %
alfa tocoferol mejora la estabilidad química de la vitamina C-i-E.
- Esta combinación de antioxidantes de bajo peso molecular natural provee significativa protección contra el
estrés oxidativo en la piel y es útil para la protección del
fotoenvejecimiento y cáncer de piel''^
n/lanitol - mañosa - ectoína:
- La ectoína es una molécula natural sintetizada por bacterias. El manitol es un azúcar natural, derivado de la
mañosa. Este último es un potente anti-radicales libres,
fundamentalmente de radicales hidroxilados (-OH).
Manganeso superóxido
dismutasa:
- es una enzima antioxidante, que se encuentra dentro
de las mitocondrias.
- es la primera línea de defensa contra el radical superóxido generado como producto de la fosforilación oxidativa mitocondrial, irradiación UV y procesos inflamatorios.
- ha sido identificado como el controlador más importante de la senescencia celular y generación de tumores.
- juega un rol en el balance de tumorogénesis y envejecimiento celular.
Cinetina:
- La cinetina (N-6-furíuriladenina) es un regulador del
crecimiento vegetal, con efecto antisenescente en vegetales, que regula la división celular.
- En las células animales tendría un efecto inhibitorio del
crecimiento y antitumoral. Se ha visto que su agregado
al medio de cultivo de fibroblastos retrasa la aparición
del envejecimiento celular in vitro.
- También sugiere una acción sobre la síntesis de proteínas, mejorando la eficiencia de varios mecanismos
de reparación, c o m o la neutralización de radicales libres
10
Las principales propiedades del manitol y de la ectoína son;
- preservación de las células de Langerhans (in vivo).
- expresión de las proteínas de shock térmico por los
queratinocitos (in vitro).
- protección del A D N de los núcleos de los melanocitos
(in vitro).
Estos componentes se encuentran en las fórmulas
de novedosos protectores solares^"
y remoción de macromoléculas dañadas'^^.
- A ú n se necesitan estudios clínicos randomizados, doble ciego, para demostrar su m e c a n i s m o de acciórren la
piel humana^^.
gesterona mejoran los cambios fisiológicos asociados
con la edad del individuo, pero hasta la actualidad no
hay nada aprobado para que se use con ese fin.
Imiquimod:
Peelings q u í m i c o s :
El envejecimiento cutáneo facial, leve a moderado,
puede mejorar con peelings químicos. Clásicamente se
los divide en superficiales, medios y profundos. Los más
utilizados son los superficiales a base de alfa-hidroxiácidos y ácido salicílico. El ácido tricloroacético puede aplicarse según la concentración c o m o superficial (10-20%),
medio (20-35%) o profundo ( 5 0 - 7 0 % ) .
El peeling con ácido pirúvico al 5 0 % se utiliza en arrugas (fotodaño moderado). Puede usarse del 40 al 7 0 %
con bajo riesgo de dejar cicatrices. Induce una descamación epidérmica con adelgazamiento de las c a p a s
superficiales de la epidermis^-*.
Otras o p c i o n e s :
Restricción calórica:
Lo óptimo sería reducir la ingesta calórica de 2500 a
1750 calorías por día, a p r o x i m a d a m e n t e el 3 0 % . Ese
régimen es difícil sobre todo al final de la vida.
Los roedores con restricción calórica tenían un promedio de vida mayor que los roedores que tenían una
alimentación libre, sin control.
El 2DG (2-deoxy- D glucosa) imita la restricción calórica en animales. C u a n d o el cuerpo no puede obtener la
suficiente energía de la glucosa de la comida se puede
obtener la energía de otros caminos alternativos. Limitando la ingesta calónca se minimiza la cantidad de glucosa que ingresa a la célula y disminuye la generación
de ATP y la emisión de radicales libres disminuyendo el
daño celular. La dosis efectiva y la dosis tóxica están
muy cerca y la dosis que se da en animales es tóxica
para humanos.
La restricción calórica prolongaría la vida probablemente porque reduce los riesgos de enfermedades. Se
demostró que la restricción calórica reduce el estrés oxidativo y disminuye el envejecimiento. Es posible que la
restricción calórica aumente la c a p a c i d a d del organismo a captar los derivados de oxígeno, más que a disminuir su producción.
La meta es desarrollar c o m p u e s t o s que mantengan
la actividad dentro de la célula y reparen su actividad
conduciendo a mayor salud y longevidad. Se necesitan
más investigaciones para lograr este objetivo^^.
Es un i n m u n o m o d u l a d o r que estimula la liberación
de IL-1, TNF-alfa e IFN. La IL-1 a u m e n t a la densidad de
les cuerpos lamelares en el citoplasma de las células
del estrato granuloso y la cantidad de organelas en la
interfase del estrato córneo y granuloso. El imiquimod al
1 0 % acelera la recuperación de la barrera epidérmica
en un estudio con ratas, aplicándolo 1 vez por día d u rante 7 días. Este estudio sugiere una nueva opción de
tratamiento para la piel fotoenvejecida=^.
Toxina botulínica:
Existe una hipertonicidad de los músculos creada por
los cambios dinámicos que se manifiestan c o m o líneas
en el área glabelar y frente. La toxina botulínica bloquea
la acción de estos músculos d i s m i n u y e n d o las líneas y
arrugas finas. Hay dos antígenos de la toxina botulínica
(tipo A y tipo B). En diciembre del año 2003 la toxina tipo
A fue aprobada para su uso cosmético (en líneas del
área glabelar m o d e r a d a s y severas). Se aplican inyecciones en la zona a tratar por única vez y los resultados
duran entre 4 a 6 m e s e s . Se necesitan 2 ó 3 tratamientos por año para mantener el efecto.
Luz Pulsada Intensa:
Es un procedimiento no invasivo que actúa con un
mínimo riesgo y sin período de recuperación.
Basada en la teoría de la fototermólisis selectiva, se
utiliza para el tratamiento de lesiones vasculares, pigmentadas y fotodepilación. Su eficacia es variable, por
lo que deben manejarse las expectativas de los/las pacientes. Emite longitudes de ondas c o m p r e n d i d a s entre
550-1200 n m (dentro del espectro visible e infrarrojo
cercano). Permite el tratamiento global de toda la superficie cutánea problema (cara, cuello, escote y dorso de
manos). Está indicado a cualquier e d a d . Disminuye las
lesiones de fotodaño c o m o la superficie rugosa, hiperpigmentación, lentigines, telangiectasias y eritema.
Consigue buenos resultados d e s p u é s de 4 a 6 sesiones con un intervalo de 3 a 4 semanas. Los efectos
colaterales son temporarios c o m o eritema en las lesiones vasculares u oscurecimiento de las lesiones en las
pigmentadas que resuelven usualmente rápidamente^'
L á s e r d e N d : Y A G 1320 n m :
Hormonas:
Algunos estudios han demostrado que las hormonas
como de crecimiento, testosterona, estrógenos y pro-
Tomo 56 n- 1, Enero-Febrero 2006
Los láseres ablativos - "resurfacing" - tradicionales
remueven la epidermis y dañan la dermis produciendo
el remodelamiento del colágeno, resultando en una no-
11
table mejoría del fotoenvejecimiento pero con tiempos
de recuperación prolongados, potenciales complicaciones postoperatorias y costos elevados.
Los láseres no ablativos utilizan altas longitudes de
onda en el rango medio infrarrojo para poder penetrar
profundamente dentro de la dermis. Poseen un mecanismo de enfriamiento superficial que protege a la epidermis de la injuria térmica. Es un método seguro diseñado
para inducir una injuria térmica al colágeno dérmico, estimula la activación de fibroblastos y la producción de nuevo colágeno. Se ha demostrado su utilidad en el tratamiento del fotoenvejecimiento facial. Hay estudios que proponen su uso para el tratamiento de manos fotodañadas,
pero se necesitan más estudios para confirmarlo^^
Láseres a b l a t i v o s :
Láser de dióxido de carbono
(C02):
L.M. David y cois. (1989) fueron los primeros en usar
láser C O j para tratar la piel facial fotodañada^".
En 1990, Coherent Láser Corp. introduce el primer
láser de CO^ ultrapulsado de alta energía (emite el rayo
como una corriente de pulsos que respetan el tiempo de
relajación térmica).
Indicaciones
y selección
de
pacientes:
Rejuvenecimiento
facial:Moeme\ec\m\enXo
tipos II, III
y IV (Glogau). El tipo IV exige cirugía complementaria
para corregir las arrugas gravitacionales.
La indicación más importante es el tratamiento del
fotoenvejecimiento facial en aquellos pacientes con fototipo de piel I a III. Dentro de los signos que se tratan
en estos pacientes, estimamos su porcentual de mejo| . | a 6 1 62.
1. Arrugas finas: corrección 9 0 - 1 0 0 % .
2. Arrugas profundas y surcos: 3 0 - 6 0 % . Mayor elastoidosis, menor recuperación.
3. Arrugas dinámicas (por contracción m u s c u l a r ) ,
4. Discromías.
5. Elasticidad/turgencia cutánea.
Láser Erbio:
YAG
Tiene una longitud de onda de 2 9 4 0 - 2 3 0 0 n m , infrarrojo A o cercano. Es útil para casos c o n poco fotodaño
y arrugas mínimas, trata más a la epidermis. Sus efectos sobre el colágeno son limitados. Es útil para el tratamiento del fotodaño del cuello, ya que produce m e n o s
daño térmico y menor incidencia de efectos adversos
como eritema persistente y secuelas cicatrizales que el
láser de C O / ^ .
Radiofrecuencia
no
ablativa
El procedimiento "thermalifting" (termo-estiramiento)
se basa en aplicaciones de energía eléctrica en forma
12
de radiofrecuencia que, al pasar a través de la piel, generan calor y calientan la dermis en forma controlada^''.
A través de un sistema de enfriamiento especial se protege la epidermis. C a d a disparo consiste en tres ciclos:
pre-enfriamiento, enfriamiento y post-enfriamiento. Los
cambios primarios ocurren a nivel del colágeno, al romper las uniones de hidrógeno, alterando la estructura de
la triple hélice con la consecuente contracción del colágeno. En f o r m a secundaria existe una contracción más
gradual debida a la regeneración del colágeno, induciendo un remodelamiento de la dermis (luego de 2 a 6 meses). Los efectos del tratamiento, no "lifting" sino contracción de tejidos, son visibles precozmente, aunque
hasta pasados los 4 m e s e s no se logra el resultado c o m pleto. Se estima que la mejoría de la piel dura no menos
de 2 años^".
En noviembre del 2002 fue aprobado por la FDA para
disminuir las arrugas en la z o n a de las órbitas de los
ojos y para el estiramiento de la piel de la frente logrando mejorar la posición de las cejas. También se lo utiliza
en otras áreas de la cara c o m o mejillas y zona s u b m e n toniana. En el 2005 fue a p r o b a d o para brazos y abdomen. Se están realizando estudios para usarlo en el tratamiento de acné y en otras zonas c o m o piernas. Se
indica en pacientes entre 30 y 60 años con laxitud de
cuello y cara, leve a m o d e r a d a .
Plantas antioxidantes:
Té
verde
Se pueden prevenir los daños oxidativos inducidos
por la radiación ultravioleta y por las metaloproteinasas
in vivo en la piel de ratones, c o n la administración de
polifenoles de té verde por vía oral.
El té verde j u e g a un rol importante en el fotoenvejecimiento por su potente actividad antioxidante al inhibir
la expresión de M M P s en ratones, limitando la peroxidación lipídica y la oxidación proteica de la piel.
Esto sugiere que el té verde puede ser útil c o m o un
suplemento en la dieta para atenuar el fotodaño inducido por la radiación ultravioleta. La administración oral
de polifenoles del té verde (GTP) podría prevenir el daño
oxidativo de las proteínas producido por R U V B . A d e m á s
se demostró que la administración oral de G T P inhibe la
expresión de M M P s en vivo en la piel de ratones, sugiriendo su acción anti-envejecimiento.
El té verde es un compuesto flavonoide constituido
por polifenoles llamadas catequinas, principalmente epigallocatequinas ( E G C G ) y 3-gallate, con efectos antiinflamatorios, anti-envejecimiento y en la fotocarcinogénesis. El proceso de la hoja no implica ningún proceso
de fermentación, solamente el calentamiento de la misma, por lo cual no se inactiva la oxidasa de polifenoles,
preservando la actividad antioxidante de los polifenoles.
Es un agente no tóxico que protege la piel contra la radiación ultravioleta. Hay m á s de 150 publicaciones tan-
to in vivo o in vitro que d e m u e s t r a n los efectos del té
verde sobre la piel. El c o n s u m o promedio de té verde en
China es una taza por persona por día. Existen datos
que sugieren que tiene un efecto protector de la carcinogénesis.
La aplicación tópica antes de la exposición U V B en
ratas tiene un efecto antioxidante al inhibir la oxidación
de proteínas y lípidos, a d e m á s podría aplicarse c o m o
fotoprotector en humanos al formularlo en pantallas solares. Por ésto tiene un importante valor en la prevención del fotoenvejecimiento. A d e m á s inhibe la expresión
de la colagenasa en los fibroblastos epidérmicos y promueve la actividad del NF-KB (factor de transcripción
que regula las células tumorales). Sus desventajas son
el elevado costo, la dificultad de mantener su estabilidad y penetración epidérmica^^^^.
Silimarína
Es un extracto de la planta Silybum m a r i a n u m y consiste en una mezcla de 3 flavonoides. Ha sido usada
para el tratamiento de la intoxicación por Amanita phalloides, problemas hepáticos y vesicales. Tiene un efecto antioxidante ya que previene la peroxidación lipídica,
inhibe la oxidación de lipoproteínas y especies reactivas
de oxígeno.
Isoflavonas
de soja
Tienen un efecto estrogénico débil. La administración tópica aumenta el grosor y el contenido de colágeno de la piel, mejorando los c a m b i o s producidos durante y luego de la menopausia.
Polypodium
leucotomos
(P.L.)
El P.L. ha sido usado en e n f e r m e d a d e s inflamatorias
de la piel por más de 30 años sin efectos colaterales
significativos.
En un estudio se combinó RUVA y Polypodium
leucotomos. El PUVA ocasiona deterioro de las células por
daño oxidativo o por daño directo de A D N . Demostraron
que la administración por vía oral de P.L. disminuyó significativamente la fotoxicidad, el eritema y el e d e m a .
Estos resultados son debidos principalmente a su propiedad antioxidante que ocasiona una m a r c a d a reducción de células de q u e m a d u r a solar y preservación de
células de Langerhans (tanto morfológicamente c o m o
en número), lo que hace también que mejore el estado
inmunológico de la piel. La c a p a c i d a d antioxidante es
debida a que inhibe la peroxidación lipídica de la m e m brana endotelial de la célula, que c o n d u c e a la disminución de la vasodilatación, la sensación de calor y dolor.
También disminuye la formación de ERO y de radicales
libres que dañan el A D N . También se observó disminución de la pigmentación. El daño de A D N por sí mismo
conduce al aumento de la melanogénesis, al igual que
produce aumento de diacyiglicerol, que estimula la me-
Tomo 56 n- 1 , Enero-Febrero 2006
lanogénesis a través de la activación de la protein-quinasa"
Implantes
cutáneos:
En la práctica diaria se usan diferentes sustancias
para rellenar arrugas y líneas profundas no dinámicas.
Los implantes faciales se clasifican en reabsorbibles y
permanentes. Dentro del grupo de las sustancias reabsorbibles en 3 a 6 m e s e s se encuentran el ácido hialurónico, colágeno y la grasa autóloga. Dentro de las reabsorbibles en 12 a 18 m e s e s están las microesferas de
dextrosa m á s ácido hialurónico, el ácido poliláctico y la
hidroxiapatita de calcio. Las sustancias para implantes
faciales permanentes son la silicona líquida o sólida y
las microesferas de acri'lico. La inyección de silicona líquida se usó por primera vez en 1940. En 1965 la FDA
prohibió esta técnica por presentar complicaciones, aunque no impidió que se siga utilizando. En nuestro medio, el A N M A T no ha autorizado el uso de estos productos en h u m a n o s . Los materiales de relleno aprobados
por la FDA son el colágeno bovino, el ácido hialurónico
y el ácido poliláctico. Son temporarios, su efecto dura
entre 3 a 6 m e s e s . Presentan c o m o efectos secundarios dolor, ardor, reacciones alérgicas, eritema transitorio e inducción de e n f e r m e d a d e s autoinmunes con colágeno bovino (más frecuente c o n el re-tratamiento).
Microdermoabrasión:
Consiste en un sistema de presión negativa para remover la superficie de la epidermis a través de cristales de
óxido de aluminio o cloruro de sodio. Indicado en el tratamiento del fotoenvejecimiento. Puede causar cicatrices, cambio de pigmentación, dolor e infecciones.
Maquillaje
correctivo:
El poder disimular o virtualmente "hacer desaparecer"
de la vista diferentes tipos de lesiones cutáneas en forma rápida y sin efectos indeseables es un hecho de enorme significancia para el paciente. Por ésto el maquillaje
correctivo es una medida terapéutica de gran importancia frecuentemente olvidada^^.
CONCLUSION
Desde la antigüedad el h o m b r e busca la fuente de
juventud eterna y mantener sana su piel y embellecerla,
con cremas, vitaminas, antioxidantes, etc.
Muchas veces nos olvidamos que se debe modificar
también el estilo de vida: evitar fumar, exceso de alcohol, de peso y exposición excesiva al so!, lo cual disminuiría el riesgo de e n f e r m e d a d e s c o m o hipertensión arterial, diabetes, ateroesclerosis, cáncer, mejorando la
13
calidad y la expectativa d e vida.
No se puede evitar el e n v e j e c i m i e n t o . Se necesitaría
revertir la integridad de la d e g r a d a c i ó n molecular e n todas las células y tejidos. ¡ D e j a m o s d e e n v e j e c e r c u a n d o morimos...es lo ú n i c o c i e r t o ! .
A pesar de los esfuerzos y las investigaciones v i n c u ladas al envejecimiento, d e b e m o s reconocer que sus
cambios cutáneos son sólo p a r c i a l m e n t e prevenibles y/
o reversibles. Por ello la t e r a p é u t i c a integral del envejecimiento debe involucrar al " Y O " de la p e r s o n a , lográndose así una armonía t e r a p é u t i c a .
Por ello q u e r e m o s decir que se d e b e n evitar m u c h o s
de los extremos a que se llegan e n p e r s o n a s c u y o " Y O "
no acepta los cambios físicos del e n v e j e c i m i e n t o .
Mencionamos al p s i c o e n v e j e c i m i e n t o c o m o una e n fermedad adquirida en las últimas d é c a d a s , q u e incluye
a personas que no dejan de buscar p r o c e d i m i e n t o s y
técnicas para revertir lo irreversible. Es responsabilidad
médica de no participar en ese "juego" que no f a v o r e c e
al envejecimiento ni a la e s p e c i a l i d a d .
Agradecimientos:
boración
Dra. Cristina
en la revisión
del
Eclieverría,
por su cola-
trabajo.
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Córdoba 1184. 1^ B
1055 Capital
15

Envejecimiento cutáneo - Archivos Argentinos de Dermatología

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