Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué

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Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué
Eduardo Padrós Serrat
E. Padrós
Resumen
En este artículo se exponen algunas de las técnicas de ortodoncia invisible más relevantes de la actualidad. Se revisan desde el punto de vista
del autor las características principales de la ortodoncia lingual, de la aparatología de Mew, y de los alineadores transparentes, haciendo especial
hincapié en la técnica de Invisalign®.
Palabras clave: Ortodoncia invisible. Invisalign®. Ortodoncia lingual. Incognito. Biobloc. Clear Aligner.
Invisible orthodontics: when and why
E. Padrós Serrat
ABStract
In this article some of the most important techniques in invisible orthodontics are reviewed. From the point of view of the author, techniques such
as lingual orthodontics, Mew’s invisible appliances and transparent aligners are reviewed, with a special dedication to the Invisalign® technique. (Rev
Esp Ortod. 2011;41:95-101).
Corresponding author: Eduardo Padrós Serrat, [email protected]
Key words: Invisible orthodontics. Invisalign®. Lingual orthodontics. Incognito bracket. Biobloc. Clear Aligner.
Introducción
Las diferentes técnicas de ortodoncia invisible han pro‑
piciado que muchos pacientes adultos y adolescentes se
acerquen a la ortodoncia y acepten alinear su dentición. El
paciente que sólo se deja tratar con técnicas «camufladas»
se puede beneficiar en la actualidad de diferentes técnicas
que tienen una efectividad prácticamente igual a la de la
ortodoncia convencional.
Vamos a revisar algunas de las técnicas que existen
para hacer que «no se note» que el paciente lleva apara‑
tología ortodóncica.
Hermann1 clasifica como sigue las técnicas invisibles en
ortodoncia:
– Técnica lingual, bracket de Kurz y similares.
– Técnica lingual con el sistema Incognito de Wie‑
chmann 2.
– Técnica Invisalign®.
– Técnica lingual con el sistema StB.
– Técnica MTM y el Clear Aligner de Kim.
A esas posibilidades yo añadiría las siguientes:
– Aparatología invisible de Mew3.
– Sistema STARS de Rains y Truax4.
– Essix Windows and Divots de Sheridan5.
– Sistema de alineadores All In® de Micerium.
– Sistema InviFlex®.
Ortodoncista exclusivo. Barcelona
Correspondencia:
Eduardo Padrós Serrat. Muntaner, 373, 2-1. 08021 Barcelona. E-mail: [email protected]
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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
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Rev Esp Ortod. 2011;41:95-101
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Figura 1. Brackets de séptima generación de Kurz.
Rev Esp Ortod. 2011:41
Figura 2. Brackets de Scuzzo‑Takemoto.
– Sistema Invisacryl®.
– Sistema Originator® de TP Orthodontics.
– Alineador estético de Ortoteam®.
– Sistema Ortho 3D®.
– Otras técnicas de alineadores transparentes.
– Sistema Inman Aligner® y similares.
– Brackets removibles (sistema SAR® –sistema de ali‑
neamiento rápido–).
– Otras técnicas de alineadores transparentes.
Vamos a repasar brevemente algunas de estas técnicas.
La ortodoncia lingual6
Al principio de la década de 1970 dos clínicos de re‑
nombre comenzaron a trabajar en el desarrollo de un mé‑
todo más estético para tratar a los pacientes de ortodoncia:
Kurz7, de Beverly Hills, California, EE.UU., y Fujita8, de
Japón. Estos autores desarrollaron, casi de manera simul‑
tánea, el primer prototipo de bracket lingual.
Figura 3. Brackets Conceal.
Moody, que contribuyeron de forma significativa en el de‑
sarrollo del aparato lingual.
En 1970, Kurz comenzó a colocar en sus pacientes
brackets transparentes de plástico en la superficie lingual
de los dientes.
Se suele considerar que el máximo apogeo de la prime‑
ra etapa de la ortodoncia lingual tuvo lugar sobre el año
1982. Después cada vez se fue utilizando menos; la apa‑
rición de las brackets transparentes y cerámicas llevó a la
ortodoncia lingual a su nivel más bajo hacia el año 1996.
Pero poco después el advenimiento de nuevos materiales
y técnicas favoreció que las técnicas linguales experimen‑
taran un resurgir considerable.
En 1976 presentó ante la Oficina de Patente de EE.UU.
la primera patente de aparato lingual.
Así, las brackets linguales de Ormco han ido evolucio‑
nando hasta llegar a la séptima generación (Fig. 1).
En 1979 se fabricó la bracket de Kurz (Ormco), gracias
a la cooperación de la ingeniería de C. Andreiko.
Por su parte, la bracket de Takemoto10 (Fig. 2) utiliza
una ranura de inserción de vestibular a lingual para evitar
la utilización de ligaduras complicadas (como requería la
bracket de Kurz).
En 1981 la casa Ormco formó un grupo de trabajo sobre
la ortodoncia lingual, la Task Force9, formada esencialmente
por Kurz, Gorman y Smith. Estos autores trabajaron con‑
juntamente con otros ortodoncistas, como Hilgers, Wick y
Existen otras brackets linguales en el mercado, como la
bracket Stealth, el sistema Conceal (Fig. 3) o las brackets
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Figura 4. Brackets de Hiro11.
Figura 5. Brackets Incognito.
alambre para cada paciente concreto, según la anatomía
de la superficie lingual de sus dientes. Todo el proceso es
informatizado y guiado para minimizar al máximo los erro‑
res clínicos.
Alineadores transparentes
Los alineadores removibles transparentes se han gana‑
do, incuestionablemente, un lugar de importancia capital
en la ortodoncia estética/invisible actual.
Los alineadores transparentes se basan en la ortodoncia
elástica u elastodoncia (Fig. 6)12.
Figura 6. Ortodoncia elástica o elastodoncia.
de Hiro (Fig. 4). Todos ellos buscan disminuir la complejidad
técnica y facilitar el cementado indirecto.
Personalmente, sigo creyendo que las brackets linguales
siguen precisando de un control clínico muy estricto para
conseguir un resultado óptimo, y que no es fácil de conse‑
guir. La importancia de la posición del cementado de las
brackets es capital, y aunque las técnicas para implemen‑
tarlo han mejorado considerablemente, siguen suponiendo
un reto en el quehacer clínico cotidiano. Además, sobre
todo en la arcada inferior, el perfil de las brackets sigue
actuando como «irritante» de la lengua en pacientes espe‑
cialmente sensibles.
Uno de los sistemas de ortodoncia lingual que más
aceptación encuentran actualmente es la técnica Incognito
(Fig. 5) de Wiechmann. Se trata de una técnica de orto‑
doncia lingual basada en un sistema de CAD CAM que
individualiza las brackets y la conformación de los arcos de
37
La idea de utilizar aparatos elásticos confeccionados
sobre un modelo corregido del paciente (posicionadores) y
usarlos de forma seriada data de 1945, año en el que H.
Kesling empezó a difundir la posibilidad de utilizar «posi‑
cionadores seriados» para corregir malposiciones dentarias
leves.
En 1964, Nahoum13 propuso la utilización de sus «apa‑
ratos de vacío», con un fin muy similar al de Kesling.
En el año 1971 Pontiz14 describió sus retenedores de
vacío para movilizar dientes de forma sencilla utilizando
los conceptos de la elastodoncia u ortodoncia elástica.
Más adelante McNamara incorporó el concepto de los
alineadores transparentes, y en 1985 surgió el Serial Truax
Appliancre Rains System (STARS) de Truax y Rains. Las
incorporaciones de estos autores fueron la medición del
movimiento sobre el modelo utilizando cuadrículas espe‑
ciales, y la utilización de los crown contours o contornea‑
dores de corona antes de la colocación del alineador. Los
crown contours son pequeñas piezas de cerámica y resina
que se cementan sobre algunos dientes antes de colocar
los alineadores para favorecer determinados movimientos
(en especial de rotación).
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E. Padrós Serrat: Ortodoncia invisible. Cuándo y para qué
Figura 7. Sistema Clear Aligner de Kim.
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Figura 8. Smile Aligner de Sheridan. Windows y Divots.
Figura 9. Programa ClinCheck.
Los crown contours constituyen la base de los attachments
de composite que se colocan en algunas piezas dentarias uti‑
lizando una plancha de plástico especial a modo de plantilla.
También en 1985, Kim describió el sistema Clear Alig‑
ner15 (Fig. 7), que se basa en una secuencia de aparatos
de diferente grosor. Cada movimiento se lleva a cabo con
varios alineadores de consistencia diferente para asentar
cada movimiento en su momento más idóneo.
Habiendo utilizado algunas de las técnicas disponibles
en este sentido, hay que reconocer que Invisalign®16‑18 sigue
ofreciendo ventajas con respecto a muchas de las otras, en
concreto dos.
En 1997, Sheridan perfeccionó su sistema Essix con
Windows y Divots para el alineamiento dentario4. Los Divots
son deformaciones que se realizan en el alineador para que
ejerza más presión en un lugar determinado, y las Windows
o ventanas se conforman en el lado contrario a los Divots,
como porciones de plástico que se recortan del alineador,
para dejar sitio a que el diente se mueva hacia donde le
indica el Divot (Fig. 8).
La primera es precisamente el programa ClinCheck, que
aparte de ofrecer una previsión bastante fidedigna de lo
que puede suceder durante el tratamiento, permite actuar
en forma de set up virtual que puede modificarse cuantas
veces se quiera para obtener una visualización del trata‑
miento frente a diferentes escenarios terapéuticos (p. ej.
extracción de premolares vs extracción de incisivo inferior
vs no extracciones; o apertura de espacios de agenesias de
incisivos laterales superiores vs cierre de esos mismos es‑
pacios). Modificando el ClinCheck pueden obtenerse visua‑
lizaciones del posible resultado oclusal en cada caso, y
evaluarlo antes de tomar la decisión final para la confección
de los alineadores.
Desde el año 1997 se han empezado a desarrollar otras
técnicas de alineadores transparentes. Entre ellas destaca la
técnica Invisalign® (aunque existen o existieron otras, como
Invisacryl, Ortho Clear, Orthoclonic de Díaz Rendón16, que
permite también conseguir efectos funcionales con su apa‑
ratología, etc.), que basa la secuencia de sus alineadores
en un programa informático que utiliza tecnología en tres
dimensiones. Este programa se llama ClinCheck (Fig. 9).
Y la segunda son las continuas investigaciones y me‑
joras que propone año tras año para que los resultados
clínicos sean aún más predecibles. Cierto es que algunas
de las demás técnicas que utilizan alineadores transparen‑
tes implementan ideas que pueden resultar mejoras técni‑
cas en la clínica, pero las que Invisalign® suele aportar
normalmente se revelan como especialmente útiles. Desde
la utilización de materiales especialmente indicados para
38
Figura 10. Implementación de nuevos attach
ments con las mejoras del ECP, especial‑
mente para movimientos mucho más difí‑
ciles hasta la fecha, y colocación de power
ridges en los alineadores en los casos que
pueden beneficiarse de un torque coronario
hacia vestibular (sobre todo los casos que
empiezan con una excesiva inclinación de
la corona de los incisivos hacia lingual).
Figura 11. Los alineadores transparentes en general e Invisalign® en particular tienen una indicación especial en denticiones con
amelogénesis imperfecta, fluorosis u otras condiciones que pueden afectar la adhesión con brackets convencionales
pónticos estéticos en los alineadores, hasta la recomenda‑
ción de determinados alicates e instrumentos para defor‑
mar los alineadores, recortarlos o incorporarles ganchos
para colocar elásticos de Clase II, Clase III o para cerrar
mordidas, desde el principio Invisalign® apostó por la in‑
novación continua.
Lo más reciente de Invisalign® desde el punto de vista de
aplicación clínica se podría considerar que es el Invisalign®
Teen19 (para adolescentes y preadolescentes desde los
11 años de edad, aproximadamente, incluyendo indicado‑
res de cooperación azules que se vuelven transparentes si
el niño lleva los aparatos el número idóneo de horas); el
Invisalign® Lite (para casos poco complejos que requieren
poco movimiento y no más de 14 alineadores), y los pro‑
cedimientos clínicos mejorados (enhanced clinical procedures [ECP]) (Fig. 10).
El ECP incluye las siguientes mejoras:
– Forma de attachments mejorada para el control ra‑
dicular, extrusión anterior y rotación de caninos.
– Optimización en la velocidad del tratamiento (núme‑
ro de alineadores) desde el ClinCheck, que no con‑
sidera sólo la disposición de la corona, sino que
desde este año se basa en una representación tridi‑
mensional de la totalidad del diente, incluyendo la
inclinación de la raíz.
– Utilización de los power ridges para optimización del
torque anterior en casos que lo requieran (y no sólo
en los alineadores de Invisalign® Teen).
La técnica Invisalign y algunas similares están, pues,
indicadas en casos en que se precise alineación dentaria
y preocupe la estética general durante el tratamiento, con
®
39
la ventaja de que hay que sacarse los alineadores de la
boca para cepillarse los dientes y para comer. Y también
son técnicas que pueden indicarse en algunos casos de
enfermedad de la articulación temporomandibular (aque‑
llos en los que el componente muscular no es demasiado
grave), o en casos que precisan ortodoncia pero presentan
un esmalte muy deteriorado que dificulta la adhesión de
las brackets tradicionales (como en casos de fluorosis, le‑
siones por ácido u otras alteraciones (Fig. 11).
Casos clínicos tratados exclusivamente con Invisalign®
(Figs. 12‑14).
Consideraciones clínicas
con otras técnicas
El sistema de Divots y Windows propuesto para los Essix
por su creador, Sheridan, es un sistema parecido pero que
favorece algunos movimientos creando deformaciones es‑
pecíficas en algunos lugares del alineador, utilizando el ca‑
lor transmitido a un instrumento específico o a una máqui‑
na especial, y fabricando «ventanas» recortando el alineador
por el otro lado, hacia donde el diente deberá moverse.
El sistema STARS de Truax y Rains y los Essix con Divots
y Windows (sistema que ha dado origen al denominado Smile
Aligner) son técnicas útiles en casos con pequeñas faltas de
alineación dentaria, y no son tan útiles en casos complejos.
La ortodoncia invisible
de Mew (Fig. 15)3
Mew, de Purley (Reino Unido), cree firmemente en la
importancia de evitar que la cara tenga un desarrollo ver‑
tical excesivo. Para ello se ha dedicado durante muchísi‑
mos años a tratar de encontrar algún medio terapéutico
99
100
Figura 12. En este caso se alinearon los sectores anteriores superior e inferior, pero no se modificó la clase molar.
Figura 13. Alineación de arcada inferior
tras exodoncia del 42. Obsérvense los
attachments accesorios a nivel de los tres
incisivos inferiores.
Figura 14. Caso con incisivo lateral cruzado, tratado con Invisalign®.
Figura 15. Biobloc estadio I, II y III. El II se considera el aparato «invisible» de Mew.
40
capaz de cambiar un crecimiento excesivo verticalmente
en otro con dirección predominantemente horizontal.
El resultado de sus investigaciones es la técnica Biobloc,
que se basa en la utilización diurna y nocturna de una
serie de aparatos removibles. La idea del Biobloc es forzar
la mandíbula a mantener una postura de boca cerrada a
todas horas.
El Biobloc de estadio I es un aparato de expansión su‑
perior que se caracteriza por favorecer su activación en toda
la longitud del tornillo hasta dos o tres veces. Este aparato
removible no lleva arco vestibular y lleva unos resortes an‑
teriores, denominados por el autor «alambres catenarios»,
que sirven para ir alineando los dientes anteriores.
El Biobloc de estadio II sirve de transición entre el de
estadio I y el de estadio III, que es el aparato de avance
mandibular que requiere que los niños mantengan su boca
cerrada siempre (las prolongaciones anteriores y posterio‑
res del aparato se clavan en la mucosa lingual si el pacien‑
te trata de abrir la boca sin protruir primero la mandíbula).
El aparato de estadio II es simplemente un mantenedor de
la expansión lograda durante el estadio I, y al no llevar
tornillo ni arco vestibular, sino en general sólo unos alam‑
bres catenarios anteriores, puede reducirse a la mínima
expresión en casos en que se requiera máxima estética
durante el tratamiento, de forma que desde fuera no se
note que el paciente lo está llevando. Los alambres cate‑
narios anteriores son capaces de alinear casos con malpo‑
siciones dentarias leves.
Conclusiones
Las constantes mejoras en los materiales plásticos utili‑
zados en ortodoncia, en conjunción con las mejoras tecno‑
lógicas, permiten la progresiva implementación de técnicas
41
mejor aceptadas por los pacientes, sobre todo en relación
con la percepción visual de la aparatología utilizada y la
comodidad de los medios prácticamente invisibles disponi‑
bles hoy en día. En este sentido, las constantes mejoras en
ortodoncia plástica y en ortodoncia lingual están favorecien‑
do que los tratamientos cada vez sean más aceptables para
un rango mayor de población, y eso hay que tenerlo muy
en cuenta en nuestra práctica clínica diaria.
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