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Medicina basada en la evidencia: ¿Cuántos vasos de salida se
debe abrir?
Dr. José Antonio Muñoa Prado
El concepto de angiosoma, un territorio
vascular tridimensional, fue introducido por
Taylor y cols. y posteriormente desarrollado
por Attinger y cols. con el fin de planear el
tratamiento de las lesiones isquémicas del pie
y del tobillo
Con estas bases el pie y el tobillo pueden
dividirse en 6 distintos angiosomas, cada uno
de los cuales es irrigado por una rama arterial
en particular
Directo
Indirecto
Flujo a la arteria
diana involucrada
en la lesión
Flujo a la arteria
o arterias
secundarias
Flujo óptimo
Flujo por rebosamiento
o Choke
Revascularización por modelo angiosoma
Revascularización al mejor vaso
“Se ha encontrado que es necesaria la amputación mayor
en un 15% de los pacientes con úlceras isquémicas de la
extremidad a pesar de tener un by-pass permeable”
Berceli et al. J Vasc Surg. 1999;30:499-508.
!
“Sin embargo sabemos bien que a pesar de obtener flujo
directo a la arteria pedia no siempre obtenemos el
salvamento de la extremidad”
Dorros et al. Circulation. 2001;104:2057-62.
Vasos de salida en
pacientes con diabetes
• 16% tres vasos de salida Faglia et al
• 10 % tres vasos de salida Dosluoglu et al
AMPUTACIONES O FRACASOS A PESAR DE
BYPASS PERMEABLE
ESTUDIO
Goodney et al
J Vasc Surg
2010,51:1419
Simons et al
J Vasc Surg
2010,51:1419
PACIENTES
CON CLI
RESULTADOS
2306 bypass
8% amputaciones en un
año, 17% de ellas con bypass
permeable
1012 bypass
10% con bypass
permeable sin
mejoría clínica
Angiosoma
apropiado
tratado
Angiosoma
secundario
tratado
ATP
83%
CICATRIZADOS
59%
CICATRIZADOS
BYPASS
91%
CICATRIZADOS
62%
CICATRIZADOS
Metodo de
Reavscularización
Alexandrescu et al
J Endovasc Ther 2008;15:580
Neville et al
Ann Vasc Surg 2009;23;367
Directo=49%
Indirecto=29%
Directo=49%
Indirecto=29%
Directo=49%
Indirecto=29%
Directo=82%
Indirecto=68%
Directo=49%
Indirecto=29%
Directo=82%
Indirecto=68%
Directo=49%
Indirecto=29%
Directo=82%
Indirecto=68%
Directo=51%
Indirecto=28%
Muñoa JA, et al
Global
Indirecto
Directo
Se necesitarían 81 colaterales con un diámetro
de 1 mm para obtener la misma resistencia de
una arteria tibial con un diámetro de 3 mm
Los vasos colaterales son capaces de permitir
la sobrevivencia del tejido en reposo, pero no
de cicatrizar las heridas profundas