Favor de escribir atrás cualquier pregunta que tenga. ¡Gracias!

Favor de escribir atrás cualquier pregunta que tenga. ¡Gracias!

Instrucciones:
Los Lideres Adolescentes trabajaran con miembros de la familia y amistades de confianza que sean adultos para compartir información acerca del programa de cobertura de
salud del estado de California, quien es elegible, y como sus familias se pueden inscribirse en un programa de cobertura de salud de calidad. Miembros de la familia que sean
adultos escribirán sus iniciales dentro de cada cuadro en cuanto terminen cada actividad, y el/la Líder Adolescente firmara donde se le indica.
Iniciales
del
Adulto
Relación del Adulto al Líder Adolescente (Marque uno):
Actividades Completadas:
Adulto de confianza conocido por la familia
El/la estudiante pregunto “¿Están cubiertos?”
Familiar
El/la estudiante usó folletos para hablar de los 10 beneficios esenciales al tener
cobertura de salud
Amistad
El/La estudiante compartió informacion sobre el proceso para renovar y hacer cambios
a mis beneficios.
Vecino
El/la estudiante me ayudo a explorar www.coveredca.com por computadora
Otra:
Usamos la calculadora para “Buscar y Comparar”
Favor de escribir atrás cualquier
pregunta que tenga.
¡Gracias!
Nombre del estudiante (letra de molde)
Hicimos click
Ayúdeme a
inscribirme
para encontrar un Consejero Certificado de
Inscripción dentro de 5 millas de mi código postal
El/La estudiante compartió folletos y hojas de datos acerca de Covered CA
Firma del estudiante
Fecha
Hora que comenzó:
Hora que terminó:
Minutos en total