Cirugía resectiva en paciente con pobre reserva funcional

Cirugía resectiva en paciente con pobre reserva funcional

Cirugía Resectiva en Paciente con
Pobre Reserva Funcional Respiratoria
en Cáncer Pulmonar
Claudio Suárez , Rodrigo Aparicio, Mauricio Fica
Clínica Santa María, Santiago de Chile
XXI Congreso Iberoamericano de Cirugía Torácica
1er Congreso Sociedad Mexicana de Cirugía Torácica
Mexico DF, 26 de Septiembre de 2013
Enfrentamiento inicial
l  Intentar
operar al paciente
l  Evitar mortalidad por IR y Cor P
l  Buena calidad de vida postoperatoria
–  VEF1 postoperatorio >40%
l  Si
es menor:
– Entrenar+BD+corticoides y Reevaluar
l  Intentar resección oncológica
Evaluación del paciente
l 
General, metabólica, performance status
l 
l 
l 
Locorregional: TAC/RNM Tx, FBC, EBUS /Med / VTC
Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo
Cardiovascular:
–  ECG reposo-esfuerzo
–  Ecocardio-P art Pulmonar
l  Funcional
Respiratoria:
–  Gases, Espirometría, DLCO
–  Test Cardiopulmonar, VO2
–  Cintigrafía pulmonar
Pobre Reserva Funcional
VEF1 y/o DLCO <80% (neumonectomía)
l  VEF1 < 60% (lobectomía)
l  Test Cardiopulmonar - VO2 max
l 
–  <40% o < 10 ml/kg/min
inoperable
–  40-75% o 10-20ml/kg/min cintigrama pulmonar
–  >75% o > 20 ml/kg/min
operar
l  Entrenamiento
Kinesico Preoperatorio
Pobre Reserva Funcional
l  Cx
Pulm muestra VEF1 Postop <40%,
pero con PA pulmonar normal
–  Entrenamiento+BD+Corticoides
–  Reevaluar a las 2 semanas
l  RESECCION ECONOMICA SI:
–  VEF1 Pop <40% con resección reglada,
pero mayor si es económica
–  Resecar el volumen que garantice 40%
Volumen reducción y cáncer pulmonar
Si cáncer es de LS y el enfisema es
predominantemente de LS
–  Mejoría de ambos
–  Disminución de los valores de exclusión
–  Cintigrama pulmonar por perfusión
T
7ª Clasificación TNM
 T1aN0M0
y T1bN0M0
 T2aN0M0
IB
 T2bN0M0,T1N1M0
 T2bN1M0
y T2aN1M0
y T3N0M0
 T3N0M0
 M1a
IIA
IIB
IIB
 T3N1M0,
 T4N2M0
IA
T1-3N2M0 y T4N0-1M0
IIIA
y T1-4N3M0
IIIB
o M1b
IV
Cáncer pulmonar
Cirugía para VEF1 pop >40%
l  Lobectomía
+ LAM
Y para VEF pop < 40%
l  Resecciones
limitadas:
–  pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo
l 
Además resecciones limitadas
–  2007¿<1cm adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B?
–  2013 carcinoma in situ menor de 2 cms ¿área invasión?
Segmentectomia VATS
Resecciones limitadas
l 
90” Ginsberg: sólo en pacientes con función
pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA)
l 
Los japoneses piensan diferente
l 
Naruke: T1 menores de 1 cm 100%
Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico <1% ¿LAM es mayor?
Noguchi: clasificación histológica ABCDEF
90”-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
l 
l 
l 
Tumores Pequeños ¿T1N0?
l 
l 
l 
l 
T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%)
T1a: <2 cms (77%***)
T1b: 2-3 cms (71%***)
Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke)
*Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%)
**Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%)
***Rami Porta et al JTO 2:593-602, 2007(>100.00 pac)
****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm)
Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134:1306-12,2007
Raz et al. Chest.132:193-199, 2007
Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007
Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2:193-302,2007
Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a
Sobrevida sin tto 13 meses
Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT
VATS o Clásica es igual en Etapa I
Despues del 2000
l 
Chest 2007; 131:136-140
l  Kraeb
et al
289 pacientes
l  No hubo diferencia significativa en pacientes
estadío I, en sobrevida ni recidiva
l  La sobrevida podría ser mayor en T1 con
lobectomía (<3 cms)
l 
Y otro más
l 
Br J Cancer 2005; 92:1033-37
l 
Nakamura et al.
l 
Metaanalisis de 14 estudios
1887 lobectomías y 903 resecciones limitadas
l 
l  No
hubo diferencia significativa en la
sobrevida
Y otro más
Thorac Cardiovasc Surg 2011;59:137-41
H. Nakamura y cols.
Comparison of the Surgical Outcomes of Thoracoscopic
Lobectomy, Segmentectomy, and Wedge Resection for Clinical
Stage I Non-Small Cell Lung Cancer
411 p cpncp etapa I,
sobrevida a 5 años
–  289 lobectomias
–  38 segmentectomias
–  84 cuñas
l 
Vidrio esmerilado- Adenoca in situ
l 
Solidos con comorbilidad y/o pobre reserva funcional
82,1%
87,2%
55,4%
83,3%
41%
Y otro más
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) 816–820 February 2012
Maya K. De Zoysaa*, Dima Hamedb, Tom Routledgeb and Marco Scarcia
Is limited pulmonary resection equivalent to lobectomy for surgical
management of stage I non-small-cell lung cancer?
Revisión de 16 importantes trabajos y meta analisis
7/16 No había diferencia
3/16 Ginsberg, Landreneau y El Sharif, menor sobrevida para segmentectomias, con limitada
muestra ganglionar
En tamaño < 2 cms No hay diferencia, Kraeb < 3 cms
En Adenoca in situ no hay diferencias T1a
BEST EVIDENCE TOPIC
“Para pacientes mayores con limitación cardio respiratoria o tumores periféricos pequeños, las
resecciones menores pueden proporcionar similares tasas de sobrevida que las lobectomías”
Pobre reserva funcional =
Resecciones limitadas y Entrenamiento Kinésico
l 
90-2000 Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas
l 
2009 Nueva clasificacion Adenocarcinoma (in situ/ GGO), es un
Noguchi occidentalizado Resecciones Económicas
l 
2009 Nuevo TNM, T1a < 2 cms (no 1 cm como creíamos)
l 
2013 limitados funcionalmente o Adenoca in situ <2 cms
C Suárez: pacientes etapa I
l  116
pacientes cpncp etapa I operados
l  enero 1998 a marzo de 2006
l  Se analizó para la serie:
–  Tipo de cirugía
–  Sobrevida global
Sobrevida según tipo de cirugía
(25% resecciones limitadas)
1
0,9
sobrevida ( % )
0,8
0,7
0,6
lobect
sublobar
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
3
6
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69
meses
Conclusiones
Siempre intentar operar al paciente
l  Buena calidad de vida postoperatoria
l 
–  VEF1 postoperatorio >40%
l 
Si es menor:
– Entrenar+BD+corticoides y
–  Reevaluar con VO2
–  90% logran llegar a cirugía económica
l 
¿Cuál es la resección oncológica para él?