Fecha de nacimiento: Firma del Padre o Guardian

Fecha de nacimiento: Firma del Padre o Guardian

HtsToRtA DE SALUD DEL N|NO/A
Nombre completo delnifro
Fecha de
laz_
Nombre preferido:-
nacimiento:
sexo:
Mascirlino-Femenino-cantidad
de ninos en ta familia
Historia Dental
Es
esta la primera visita de su hijo/a a un dentista?
Si-No
Si no lo es,
Ha tenido su hijo/a miedo al dentist o experiencias desagradables?
_Dolor
de dientes
_Hinchazon en
_Trauma
el
_ronca
labios
.Tratamiento dental con Anestesia General
-"Fuego"
chupon
_usa
_chupa el
cuantas veces se cepilla los dientes su
Cuantas veces usa el hilo
_Tratamiento dental con Sedacion Oral
Infeccion en los
dedo
si_No_
Dental
la Cara
Su Hiio/a tiene aleun habito:
_chupa
nombre del dentist anterior
_toma
labi
biberon
_respira
por la boca durante la
Hijola_udia_2/dia_Mas
dental-Nunca_1/dia_Mas seguido..
_morderse
noche
Otro
adulto_si_No
seguido.. con asistencia de
Con asistencia de
las unas
adulto_Si_No
Usa su Hijo alguno de los siguientes-Pasta dental con fluoruro-Gotas/Pastillas de fluoruro_Enjuage
de fluoruro
Toma su h'rjo/a agua de la
llave? Si-No..
Fuente de
Agua
Agua de Ciudad-Agua de
Noria-otro
Historia Medica
Nombre del Doctor del
Su Hijo/a usa
elefono
medicamentos?
Sufre de alergias su
hijo/a?
Ha sido hospitalizado su
Si
No..Si es SL Nombres
Si_No..Si
hijo/a?
es Si, Nombres
Si_No..Si
es Si,
HatenidosirujiassuhUo/a?Si-No..SiesSi,No'b'"'
Tiene su hiio/a historia de
_Problemas de
:
Sangrado
de Aprendizaje (ADD o ADHD)
-Desorden
del
_Quimio o Radioterapia _Enfermedad del
Rinon
_Asma
_Diabetes
Corazon
_Sida/VlH
oido
-Dificultades
en el
Desarrollo
-Retraso
Emocionales/Mentales
-Problemas
del
Hlgado
-Enfermedad
Si
_Enfermedad del
de
-Dificultad
_Condiciones
_sindrome de
Down
Habla
_Desordenes
Cerebrales
_Ronca al dormir
Epilepticos
otro, por favor, Erpliqre'
Firma del Padre o
Guardian:
Fecha
_Autismo
_Hepatitis
Otro
Informacion del/a paciente
Nombre de la Madre
Seguro Social:
Direccion
Ciudad_
Numero de Telefono:
Estado_
de Celular:
Codigo
postal_
delTrabajo:
Ocupacion_
Empleador
Nombre del
Fecha de Nacimiento
Padre-
Direccion
Seguro
Social-Fecha
Ciudad_
Numero de Telefono
Estado_
de Celular
Empleador
de Nacimiento
Codigo postal
delTrabajo
Ocupacion
Nombre del persona legalmente responsible (si es applicable
Social
Direccion
Seguro
Fecha de Nacimiento
Estado_
Ciudad
Numero de Telefono
de Celular
Empleador
Codigo
postal_
delTrabajo
Ocupacion
Aseguransa Primaria
Aseguransa Secundaria (si es applicable)
Suscribidor
Suscribidor
Seguro Social
Seguro
Nombre de Aseguransa
Nombre de Aseguransa
Grupo
Grupo
Social_
Como cortesia ha usted, estaremos felizes de cobrarle a su aseguransa dentalsi usted ha llenado
esta forma.
Polisa de la oficina: Hacemos lo posible para estar a la hora con las citas. Como cortesia a nuestros pacientes,
con
placer le daremos otra cita con 24 horas de notificacion. Si llega mas de diez
minutos tarde, su cita sera cancelada, y le
daremos otra cita a su combeniencia. Si falta a su cita y no nos ha notificado, se le mandara una advertencia por
escrito
a su hogar. Si falta a su cita sin notificarnos por segunda vez, un cobro de $50 sera aplicado para poder
darie su
siguiente cita' Sifalta a una cita sin notificarnos por una tercera vez, un cobro de $S0 sera apiicado y elllapaciente
sera
despedido de nuestra oficina.
E leido la polisa indicada arriba y estoy de acuerdo con los terminos. Ademas, autoriso mis beneficios de aseguransa que
sean pagados directamente a la Yakima Pediatric Dentistry. Entiendo que soy financialmente responsible por servicios
que no sean cubiertos, aparte de cualquier balance despues que micompania de aseguransa haya pagado.
ta
informacion de arriba es correcta segun como lo entiendo.
Persona Legalmente
Responsible
Fecha_
Reconocimiento de Practicas de Privacidad
Yakima Pediatric Dentistry
3909 Creekside Loop #140
Yakima, WA 98902
Mi firma confirma que he sido informado de mis derechos a la privacidad con respecto a mi informaci6n m6dica protegida, de la
Portabilidad de Seguro M6dico y Acto de Contabilidad del 1996 (HIPAA). Yo entiendo que esta informaci6n puede y ser6 usada
para:
!
!
!
Proveery coordinar mi tratamiento entre un ndmero de proveedores de atenci6n de la salud que pueden estar implicados
en mi tratamiento directa e indirectamente.
Obtener pago de pagadores o de seguro para mis servicios de salud
Realizar las operaciones normales de atenci6n medica como la evaluaci6n de calidad y actividades para mejorar.
He sido informado de mis proveedores dentales del Aviso de Prdcticas de Privacidad que contiene una descripci6n mds completa de
los usos y revelaciones a la informaci6n protegida de salud. Se me ha dado el derecho a revisar y recibir una copia de los mismos.
Entiendo que mi proveedor dental tiene derecho a cambiar el Aviso de Practicas de Privacidad y que puedo comunicarme con esta
oficina en la direcci6n arriba y obtener una copia actual del Aviso de Practicas de Privacidad, Incluyendo la nueva versi6n en
9-23-2073 de la NOPP reflectando eIOMNIBUS reglas.
Entiendo que yo puedo solicitar por escrito c6mo se debe restringir mi informaci6n privada y de autorizar c6mo sea usada o
revelada para llevar a cabo mi tratamiento,
atenciones m6dicas y entiendo que no est5n obligados a aceptar
las restricciones de mi petici6n, pero si usted
a cumplir con estas restricciones.
Nombre del Paciente:
Firma:
Relacion con el Paciente:
Miembros de la familia que tambi6n est6n
Autoridad de la revelaci6n adicional
Cualquier miembro de mi familia inmediata:
Su Esposo/Esposa:
Otro-especifiq ue:
Firma
Nombre de El o Ella/Su Firma
Nombre de El o Ella/Su Firma
For Office use onlv:
We were unable to obtain the patient's written acknowledgement of our Notice of Privacy Practices due to the following reason:
tr
tr
!
!
The patient refused to sign
Communicationbarriers
Emergency situation
Other
POTIZA FINANCIERA
Nuestra misi6n es entregar odontologia compasiva, centrada en calidad y econ6mica. Nos esforzamos en atenderlo a
tiempo. Como cortesia a nuestros pacientes, con mucho gusto les haremos otra cita si cancela su cita 24 horas antes. Si
falta o cancela su cita con menos de 24 horas de aviso resultar6 en un cargo de cita rota. Citas mdltiples rotas resultar5 en
el despido de la familia.
Pago por el tratamiento dental se
deberi pagar el dia del tratamiento.
ofrecemos varias opciones de pago:
1) Efectivo o Cheque
2) Tarjeta Visa, MasterCard, American Express, o Discover
3) Financiamiento Care Credit - Si est5 interesado, por favor pida una solicitud.
4\ Financiamiento con Tarjeta de Salud Citi - Si est6 interesado, por favor pida una solicitud.
MUTTAS POR CITAS FALTADAS. INTERESES Y CARGOS POR PAGOS ATRASADOS, CHEQUES
.
Reconozco que un cargo de $SO serd determinado por una cita faltada o cancelaci6n fuera de plazo (menos de
24 horas de anticipaci6n). Tambi6n entiendo que si llego m6s de diez minutos tarde a una cita, puede resultar en
una falta o cita rota y posiblemente habr6 un cargo de S50.
.
o
.
Reconozco que habrii un cargo de 1.0% mensual, a una tasa del l2Yo anual, con un cargo minimo de 51.00 por
mes, en todos los saldos sin pagar que est6n mds de 30 dias vencidos.
Reconozco que evaluar6 un cargo de $25 por cualquier cheque vencido o sin fondos.
Reconozco que si no mantengo mi cuenta al corriente, puede causar que esta oficina no ofrezca servicios
dentales adicionales para mi familia. En el caso de que esta cuenta sea enviada a una agencia de colecci6n,
estoy de acuerdo en pagar todos los costos de la agencia de cobranza, honorarios razonables de abogados y
gastos legales incurridos para colectar el saldo atrasado.
AUTORIZACI6N. TIBERACI6N Y RECONOCIMIENTO DE LA POTIZA FINANCIERA
1.
Yo autorizo a su oficina para liberar cualquier informaci6n relacionada con el tratamiento dental de mi familia,
incluyendo cualquier diagn6stico, registro o radiografia de cualquier tratamiento o examen rendido durante el
periodo del cuidado dental, para cualquier pagador, agencia de seguro, profesionales dentales o de salud.
2.
Yo autorizo y solicito a mi compaffia de seguro, si alguno, a pagarle directamente a su oficina. Entiendo que su
oficina estd proporcionando una cortesia a mi por haberme permitido asignar beneficios de seguro a su
consultorio dental, y que su oficina puede terminar esta cortesfa en cualquier momento.
Entiendo que mi compafiia de seguro dental puede pagar menos de la totalidad de los servicios recibidos. Me
comprometo a ser el inico responsable por el pago total de todos los servicios prestados en nombre de mis
dependientes si por alguna raz6n mi compaffia de seguro no paga o paga menos de lo cobrado por los servicios
recibidos.
Reconozco que he revisado y acepto la p6liza financiera de Yakima Pediaric Dentistry.
Firma de Padre/Tutor
Fecha
por llenar este formulario completamente y revisar las p6lizas de nuestra oficina. La informaci6n que usted ha
proporcionado nos ayuda16 a servir las necesidades de salud dental de su familia m5s eficaz y eficiente. Si usted tiene
cualquier pregunta en cualquier momento, por favor preg0ntenos. Siempre estamos encantados de ayudarle!
GRACIAS
Formulario de registro de pacientes, Yakima Pediatric Dentistry