Office Policy Spanish - Southside Dental Clinic

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GraciasporveniralSouthsideDentalClinic
Queremosaprovecharestaroportunidadparadarlelabienvenida!Elpropósitodeestapólizaesparainformarlessobrenuestro
cuidadodepacientes.
Citas:
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Porfavorllegueatiempoparasucita.Estonospermitepermanecerenhorario.Sillegatardetendremosquecancelar
sucita,hastaotroprevisto.
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Lepedimosqueporfavornosavisecon24horasdeadelantoparaalgúntipodecambioensucita.Siustednose
presentaasucita,nosotrostenemoselderechoanegarlenuestroservicio.
FormasdePago:
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Aceptamosestostiposdepago:Efectivo,Cheque,ylassiguientestarjetasdecrédito:Visa,MasterCard,Discovery,
AmericanExpress.
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FinanciamientoesdisponibleconCareCreditparacubrirsusgastosdentales,yhacerpagosmensualescon0%interés.
Porfavorpregúntenoscomoaplicar.
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Esnecesariopagarsutratamientoeldíadesucita.
SeguroDental:
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Susegurodentalesuncontratoentreustedysuseguro.Nosotrosnonosasociamosconsucontrato.
Nosotrosaceptamoslosbeneficiosasignadosdesusegurodental.Sinembargo,cualquierytodosloscargos
nopagadosporsusegurodentalserásuresponsabilidad.
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Vamosahacertodoloposibleparaofrecerleunestimadodeloquecubresusegurodental,ysabercuanto
aproximadamentetienequepagardesubolsilloconlainformaciónqueustednosproporciona.Sinembargo,
lospagosdesusegurodentalpuedenvariar.PerosigustanosotrospodemosmandarunaautorizacióndePREtratamientoasusegurodental,estainformaciónpuedetomarde2-3semanasparaprocesar.
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Eldeducibledebeserpagadoeldíadetutratamiento.
ResponsabilidadFinanciera:
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Si usted tiene una cuenta abierta de 90 días o mas, existe un cargo administrativo o cargo de colección y será
añadido a su cuenta. El abajo firmante se compromete pagar losgastos de cobranza razonables para los
servicios prestados que entran en un estado predeterminado.
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Certificoquesoyelpacientedebidamenteautorizadooagentegeneraldelpacienteautorizadoafacilitarlainformación
solicitada.Heleído,entiendo,yestoydeacuerdoconlapolíticadeoficina
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FirmadePaciente/PersonaResponsable:_______________________________________Fecha:_______________

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