Admissions Application for the 2013 – 2014 School Year APPLY

Admissions Application for the 2013 – 2014 School Year APPLY

Please return application to:
2560 Darwin St. Hayward, CA 94545
Phone: (510) 300-1560 / Fax: (510) 300-1565
Admissions Application for the 2013 – 2014 School Year
Please complete all information. Incomplete applications may not be considered.
APPLY ONLINE AT WWW.ES-IMPACT.ORG
th
Impact Academy is a public, tuition-free, open enrollment school with a limited number of spaces in each grade. For 9
grade, if the number of applications exceeds the number of available spaces, we will hold a random drawing (lottery) to
th,
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determine admission. Admission to the 10 11 , and 12 grades is dependent upon available space in the grade level
and an administrative review of records from previous schools.
Grade Applying For: q 9th
q 10th
q 11th
q 12th
STUDENT INFORMATION
First Name
Gender
q FEMALE
Middle Name
Last Name
Birthdate
Age
City and State
Current Grade
q MALE
Current School
With whom does student primarily live?
q Father q Mother
q Both q Step-Father
q Step-Mother
q Guardian
q Foster Home
Is there a custody order or other court order in place that Impact Academy should be aware of?
q Other _______________
q Yes q No
PRIMARY PARENT/GUARDIAN INFORMATION
First Name
Address
Apt. #
Home Phone
Last Name
Email
City
State
Cell Phone
Work Phone
Zip
What is this person’s relationship to the student? ___________________________
What is this person’s preferred language for receiving written and phone communication? ____________________________
SECONDARY PARENT/GUARDIAN INFORMATION
First Name
Address
Apt. #
Home Phone
Last Name
Email
City
State
Cell Phone
Work Phone
Zip
What is this person’s relationship to the student? ___________________________
What is this person’s preferred language for receiving written and phone communication? ____________________________
HOW DID YOU HEAR ABOUT IMPACT ACADEMY?
q School Fair
q Presentation at your school
q Mailer
q Internet; How did you find us? _______________________________
q Guidance Counselor/Teacher; Name ______________________
q Sibling/Friend; Name ________________
q Other (please specify) _____________________________
PLEASE READ AND SIGN BELOW
I/we understand that Impact Academy is a public charter school with a limited capacity in each grade level, and submission of this application
does not guarantee admission. In addition, I/we understand that any failure to disclose or accurately provide information on this registration form
may jeopardize my child's registration at Impact Academy. Furthermore, I/we understand that if the student is offered a space, additional
documentation and forms will be required to secure admissions.
Student Signature _____________________________________________________________ Date _____________________________
Parent / Guardian Signature _____________________________________________________ Date _____________________________
Por favor envíela a:
2560 Darwin St. Hayward, CA 94545
Phone: (510) 300-1560 / Fax: (510) 300-1565
Aplicación de Ingreso para el Año Escolar 2012 – 2013
(Favor de llenar toda la información. No se consideraran las aplicaciones incompletas).
APLIQUE EN NUESTRA WEBSITE – WWW.ES-IMPACT.ORG
Impact Academy es una escuela pública, gratis y abierta para todos. La matricula escolar tiene un número limitado de plazas en
cada grado. Para el 9 º grado, si el número de solicitudes supere el número de plazas disponibles, se llevará a cabo un sorteo al
azar (lotería) para determinar la admisión. Las admisiones a los grados 10, 11 y 12 depende del espacio disponible en el nivel de
grado y una revisión administrativa de los registros de las escuelas anteriores.
Aplicando al grado: q 9th
q 10th
q 11th
q 12th
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Nombre
Nombre Segundo
Apellido
Genero
Fecha de Nacimiento
Edad
Ciudad y Estado
Grado Actual
q FEMENINO q MASCULINO
Escuela Actual
Con quien vive el estudiante?
q Padre q Madre q Ambos
q Padrastro
q Madraste
q Tutor
q Casa de Grupo
q Otro _________________
¿Hay una orden vigente del tribunal sobre la custodia u otro asunto que Impact Academy debe de saber?
q Si q No
INFORMACION DEL PADRE/TUTOR PRIMERA
Nombre
Dirección
Apellido
Apt. #
Teléfono de Casa
Ciudad
Correo Electrónico
Estado
Teléfono Celular
Código Postal
Teléfono del Trabajo
Que es la relación de este persona al estudiante? __________________
Que lengua prefiere este persona para comunicación escrito y del teléfono? ________________________________________
INFORMACION DEL PADRE/TUTOR SECONDARIA
Nombre
Dirección
Apellido
Apta. #
Teléfono de Casa
Ciudad
Correo Electrónico
Estado
Teléfono Celular
Código Postal
Teléfono del Trabajo
Que es la relación de este persona al estudiante? _________________
Que lengua prefiere este persona para comunicación escrito y del teléfono? ________________________________________
¿POR FAVOR DIGANOS COMO SE ENTERO DE IMPACT ACADEMY?
q
q
q
q
Feria Escolar
Presentación en su escuela
Por el correo
Internet
q
q
q
q
Consejero; Nombre______________________________
Hermano/Amigo; Nombre _________________________
Asisto a otro escuela Envision. Cual? _______________
Otro (Por favor espifique) _________________________
POR FAVOR LEA Y FIRME ABAJO
Yo / nosotros entendemos que Impact Academy es una escuela pública autónoma, con una capacidad limitada en cada nivel de grado, y la
presentación de esta solicitud no garantiza la admisión. Si se reciben más solicitudes que plazas en la clase, un sorteo público al azar (lotería) se
llevará a cabo para determinar los ingresos. Además, yo / nosotros entendemos que el hecho de no revelar ni proporcionar información precisa sobre
este formulario de inscripción puede poner en peligro el registro de mi hijo en Impact Academy. Además, Yo / nosotros entendemos que si al
estudiante se le ofrece un espacio, documentación adicional y formularios se requieren para asegurar los ingresos.
Firma del Estudiante ____________________________________________________________Fecha____________________________
Firma del Padre/Tutor Legal______________________________________________________ Fecha ___________________________