inesperadas complicaciones tras politraumatismo

inesperadas complicaciones tras politraumatismo

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
INESPERADAS
HISTORIA CLÍNICA
Paciente traída en UVI móvil al servicio de
COMPLICACIONES
urgencias tras sufrir accidente de tráfico.
TRAS
copiloto contra un árbol, saltando los airbags
POLITRAUMATISMO
Choque frontal del vehículo en el que iba de
frontales. No llevaba puesto el cinturón de
seguridad. La paciente no recuerda lo
ocurrido. Niega consumo de alcohol ni otros
Autores:
tóxicos. Presenta politraumatismo y refiere
Jesús Santaliestra Grau
Isabel Torres Peña
Patricia Sánchez Galán
Manuel Griabal García
dolor principalmente en abdomen y dolor en
cadera izquierda.
EXPLORACIÓN FÍSICA
TA: 146/88, FC: 114 p.m., FR: 20, SatO2:
96% (gafas nasales), Glucemia: 125
Consciente,
Centro de trabajo:
ligera
desorientación
temporoespacial. Glasgow 14 (4-4-6). Pupilas
isocóricas normorreactivas. Normocoloreada,
Servicio de Urgencias
Normohidratada.
Taquipneica.
No
ingurgitación yugular. Tráquea centrada. Piel
Hospital de Barbastro
de temperatura y aspecto normal. Sensibilidad
y fuerza aparentemente conservada en las
Email de contacto del autor principal:
[email protected]
cuatro
extremidades
aunque
con
imposibilidad de movilización de cadera
izquierda por dolor.
Hematoma subgaleal frontal; desviación de
ANTECEDENTES
tabique nasal con crepitación del mismo y
PERSONALES
Mujer
de
30
hematoma periorbitario izquierdo. Restos de
años,
sin
alergias
sangre seca en narinas. No restos hemáticos
medicamentosas conocidas ni antecedentes
en faringe.
médico-quirúrgicos de interés. No refiere
No otorragia ni hematomas retroauriculares,
ninguna medicación habitual. Fumadora de
no sangrados externos objetivos. No marcas
10-15 cigarros al día. Niega otros hábitos
toracoabdominales del cinturón de seguridad.
tóxicos.
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AC: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos
Rx
de
columna
audibles.
odontoides:
AP: normoventilación bilateral, no ruidos
objetivable.
patológicos sobreañadidos.
Rx de pelvis: luxación posterior de la cabeza
Parrilla costal simétrica, con dolor a la
femoral izquierda.
palpación en arcos laterales bilaterales de
Body Tac: (Figura 1)
últimas costillas. No crepitación ni enfisema
- Fractura de huesos propios nasales.
subcutáneo.
-Fractura de últimos arcos costales bilaterales.
Abdomen: peristaltismo disminuido, blando y
- Pequeñas áreas de hipodensidad hepática en
depresible, importante dolor a la palpación de
región interlobar/segmento IV, sospechosas
hemiabdomen derecho e hipogastrio, con
de
defensa voluntaria por el dolor. No masas ni
parenquimatosa. (Fig1.- 1.1)
megalias; no signos de irritación peritoneal.
- Páncreas con ligera hipodensidad y pérdida
Pelvis sin signos de inestabilidad
del
EEII: acortamiento + rotación interna de la
cuerpo/ segmento caudal proximal, con
pierna izquierda.
hipodensidad lineal transversa asociada por
No focalidad neurológica.
posible contusión pancreática. (Fig 1.-1.2)
No dolor a la palpación de apófisis espinosas.
- Pequeña área irregular de ocupación de
no
vertebral,
patología
contusión/hematoma
desflecamiento
apófisis
ósea
o
aguda
laceración
parenquimatoso
en
densidad elevada adyacente a vena ilíaca
PRUEBAS
externa izquierda, que sugiere pequeña fuga
COMPLEMENTARIAS
hemática,
Hemograma: Hb: 13.6g/dl; Htc: 40%; VCM:
controlar. (Fig 1.-1.3)
90.8 fl; Leucos: 17.9 x10^3/µL (87.7% N).
-
Bioquímica: Glu: 121 mg/dl, Urea: 35 mg/dl,
coxofemoral izquierda, con pequeña fractura
Creat: 1.14 mg/dl, Na: 142 mEq/L, K: 3.9
por impactación en la cabeza femoral.
mEq/l.
(Figura 2)
Sistemático de orina: Hb: 5mg/L. Resto
anodino.
ECG:
ritmo
sinusal
a
105
lpm,
sin
tórax:
sin
alteraciones
pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
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Luxación
posterior
contenida.
en
A
articulación
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
alteraciones significativas.
Rx
posiblemente
Al asociar múltiples lesiones traumáticas
producidas por un mismo accidente y que
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pueden suponer riesgo vital para el paciente,
La TC es de máxima utilidad para evaluar las
se trata de un politraumatismo.
lesiones intraabdominales y llegar a un
A su llegada a nuestro Servicio la paciente se
diagnóstico certero.
encuentra estable hemodinámicamente, sin
La pelvis está estable aunque sospechamos
focalidad neurológica ni signos de shock. Tras
posible fractura-luxación de cadera izquierda
la exploración y pruebas complementarias se
por la exploración física.
descarta tórax inestable y complicaciones
Ante la exploración de una sensibilidad
asociadas al trauma torácico. Destaca el dolor
conservada, fuerza y pulsos distales presentes,
a la palpación de últimos arcos costales
descartamos afectación medular inicial.
bilaterales y la sospecha de su posible
fractura, nos hace pensar que puede existir
EVOLUCIÓN
lesión hepática, esplénica o diafragmática
El mismo día del accidente se realiza
secundarias.
reducción quirúrgica de la luxación de cadera
La paciente no se encuentra en estado de
en quirófano sin complicaciones.
shock, que en ausencia de hemorragia externa
La paciente ingresa a cargo de cirugía para
nos haría sospechar hemorragia de órgano
valorar evolución tras descartar indicación
sólido, rotura de grandes vasos abdominales o
quirúrgica urgente.
líquido en un tercer espacio.
Se instaura tratamiento médico conservador
Por ello, se
descartó la necesidad de cirugía urgente.
con
Llama la atención en la exploración el dolor
analgesia, protección gástrica, HBPM y
abdominal, lo que nos hace descartar una
controles seriados analíticos y de imagen.
probable lesión intraabdominal secundaria al
A las 48 horas de su ingreso la paciente
traumatismo.
presentó dolor lumbar. Se solicita nuevo TAC
El hígado es el órgano más comúnmente
para control y descartar complicaciones:
afectado en el traumatismo abdominal y sobre
Traumatismo
todo ante la presencia de dolor referido en
Luxación cadera izquierda reducida (Figura
hipocondrio derecho, tórax derecho inferior e
3-3.1). Contusión de la cola de páncreas sin
incluso por irritación peritoneal a nivel de
complicaciones.
hombro derecho. Igualmente pueden verse
colección hemática adyacente a vena iliaca.
comprometidos otros órganos y vísceras
(Fig.3-3.2). Trombosis parcial de la rama
abdominales,
posterior de la vena renal derecha (Figura 4).
vasculares.
así
como
las
estructuras
sueroterapia,
nutrición
hepático
en
Reabsorción
parenteral,
resolución.
parcial
de
La paciente permaneció ingresada durante 20
días. La evolución fue lenta pero satisfactoria,
siendo dada de alta con tratamiento analgésico
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y HBPM y con control ambulatorio en las
clínicamente significativa después de un
consultas de los diferentes especialistas.
trauma abdominal cerrado son: marca del
cinturón de seguridad, hipotensión, distensión
DIAGNÓSTICO FINAL
abdominal, defensa abdominal y fractura de
• TRAUMA ABDOMINAL
fémur concomitante1.
• TRAUMATISMO HEPÁTICO CON
En el caso de nuestra paciente, presentaba
LACERACIÓN.
• TROMBOSIS
dolor a palpación abdominal con defensa, y
DE
LA
RAMA
luxación posterior de cadera, lo que ya nos
POSTERIOR DE LA VENA RENAL
puso
DERECHA
intraabdominales.
• LUXACIÓN
POSTERIOR
DE
CADERA IZQUIERDA
• FRACTURA
alerta
de
posibles
lesiones
El hígado es el órgano más comúnmente
dañado2. El manejo no quirúrgico es el
CERRADA
DE
tratamiento de elección para los pacientes
HUESOS PROPIOS Y FRACTURAS
hemodinámicamente estables con lesiones
COSTALES.
hepáticas. Estudios retrospectivos de la
National Trauma Data Bank y otros estudios
DISCUSIÓN
observacionales han encontrado que más del
El traumatismo abdominal cerrado se presenta
80% de los pacientes con lesión traumática
mayoritariamente por colisión de vehículo a
hepática se pueden tratar sin cirugía con tasas
motor.
de éxito en más del 90% de los pacientes3.
La
prevalencia
de
lesiones
intraabdominales en los pacientes con trauma
La radiografía simple de abdomen es poco útil
abdominal cerrado que acuden al servicio de
en la evaluación del trauma abdominal y se ha
1
urgencias es de aproximadamente un 13% .
sustituído por tomografía computarizada (TC)
En personas conscientes y sin lesiones
y ecografía. El uso de la TC sigue siendo
distractoras, los síntomas y signos más fiables
limitado en gran medida a los pacientes
de traumatismo abdominal cerrado son dolor
hemodinámicamente
y
nuestro caso.
signos
de
irritación
peritoneal.
Los
estables4,
como
fue
pacientes con lesión visceral se presentan con
Los pacientes con daño hepático u otras
dolor abdominal local o general en un 90% de
lesiones graves que requieren hospitalización
1
los casos .
se
Según una revisión sistemática de 12 estudios
tromboembolismo y deben recibir profilaxis
que incluyen 10.757 pacientes, los hallazgos a
de la trombosis5.
la
más
Nuestra paciente, a pesar de tratamiento
intraabdominal
profiláctico con HBPM, presentó trombosis
exploración
física
estrechamente con lesión
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asociados
encuentran
en
un
alto
riesgo
de
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parcial de la rama posterior de la vena renal
pulmonares recurrentes (detectable hasta en
derecha como complicación del traumatismo
un 35% de los casos de trombosis venosa
abdominal sufrido. Como factores de riesgo,
renal), o con la aparición de edemas en las
la paciente había presentado traumatismo de
extremidades inferiores desproporcionados
alta energía e inmovilización.
para el grado de hipoalbuminemia si el
El síndrome nefrótico es la causa más
trombo se extiende hasta la vena cava7.
frecuente de trombosis de la vena renal en
El diagnóstico definitivo se puede establecer
adultos. Otras causas incluyen: traumatismo,
mediante venografía renal selectiva con
compresión
por
visualización del trombo. El ultrasonido
carcinoma de células renales, deshidratación
Doppler, TAC con contraste y RNM suelen
(niños), anticonceptivos orales, embarazo,
hacer posible la comprobación definitiva de la
terapia con corticoides, síndrome de Behçet,
presencia de un trombo6.
síndrome anticuerpos antifosfolípidos y otros
En nuestro caso se llegó al diagnóstico tras la
estados de hipercoagulabilidad, trasplante
realización del TAC abdominal de control de
renal o el lupus eritematoso sistémico6.
las lesiones abdominales iniciales.
La incidencia de la trombosis venosa renal es
El tratamiento de esta patología consiste en la
muy variable en la población general,
anticoagulación, iniciándose con heparina
apareciendo en un 10%-50% de pacientes que
sódica o de bajo peso molecular a dosis
presentan síndrome nefrótico6.
terapéuticas. Tras 5-7 días, se instaura
Durante su ingreso la paciente presentó dolor
tratamiento con anticoagulantes orales con
lumbar y microhematuria, que corresponden a
una duración de 3-6 meses7.
extrínseca,
invasión
la forma aguda de presentación de la
trombosis venosa renal. Las manifestaciones
clínicas dependen de la gravedad y la rapidez
BIBLIOGRAFÍA
de instauración. El cuadro agudo se presenta
1. Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH,
en un 10% de los casos, y cursa con dolor
Holmes JF. Does this adult patient
lumbar uni o bilateral con aumento del
have a blunt intra-abdominal injury?
tamaño
JAMA 2012; 307:1517.
renal,
proteinuria,
hematuria,
leucocitosis, elevación de la LDH sérica e
2. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, et al.
insuficiencia renal aguda7.
American Association for the Surgery
En los casos de trombosis gradual, que
of Trauma Organ Injury Scale I:
habitualmente se da en ancianos, los pacientes
spleen, liver, and kidney, validation
suelen permanecer asintomáticos, o presentar
based on the National Trauma Data
como
Bank. J Am Coll Surg 2008; 207:646.
Pág. 5 de 7
única
manifestación
émbolos
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3. Petrowsky H, Raeder S, Zuercher L, et
IMÁGENES
al. A quarter century experience in
liver
trauma:
computed
a
plea
for
early
tomography
conservative
management
hemodynamically
stable
and
for
all
patients.
World J Surg 2012; 36:247.
4. Soto JA, Anderson SW. Multidetector
CT of Blunt Abdominal Trauma.
Radiology 2012; 265:678.
5. Eberle BM, Schnüriger B, Inaba K, et
al. Thromboembolic prophylaxis with
low-molecular-weight
heparin
in
patients with blunt solid abdominal
organ
injuries
nonoperative
undergoing
management:
current
practice and outcomes. J Trauma
2011; 70:141.
Figura 1.- 1.1: Lesión Hepática; 1.2:
Contusión pancreática; 1.3: hematoma vena
iliaca; 1.4: vena renal sin trombosis.
6. Eric Kau, Rupa Patel, Ojas Sha.
Isolated renal vein thrombosis after
blunt trauma. Urology. 64(4): October
2004; 807-808.
7. L. Hernando Avendaño. Síndrome
nefrótico: fisiopatología y tratamiento
general. Nefrología clínica 7: 2009;
331
Figura 2.- Luxación posterior de cadera con
pequeño
fragmento
de
fractura
por
impactación
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Figura 3.-3.1: Cadera izquierda reducida;
3.2: Reabsorción parcial de hematoma vena
iliaca.
Figura 4.- Trombosis vena renal
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