hoja de admisión para el programa del verano

hoja de admisión para el programa del verano

Tina & Paul McEnroe Reading & Language Arts Clinic Gevirtz Graduate School of Education UC Santa Barbara Santa Barbara, CA 93106-­‐9490 Teléfono: 805-­‐893-­‐7905; Correo electrónico: [email protected] HOJA DE ADMISIÓN PARA EL PROGRAMA DEL VERANO Solamente los estudiantes que comenzarán en los grados 1 a 7 en el otoño pueden calificar para el programa del verano. Se tiene que entregar la hoja de admisión con un depósito (sin la posibilidad de reembolso) de $25 (en efectivo o en cheque al nombre de UC REGENTS). El depósito se aplica al costo total. El costo restante de los $375 se debe el primer día del programa de verano, el 5 de julio. Información Personal Nombre y apellido(s) del niño ___________________________________________________ Fecha de nacimiento _______________________________________________ Grado escolar al que entra en el otoño _______ Escuela _________________________________________________________________________________________________________________________ Nombre y apellido(s) de los padres _________________________________________________________________________________________________________ Dirección postal _______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono del hogar ( ) _______________________________ Teléfono diurno/celular ( )_________________________________ Correo electrónico ____________________________________________________________________________________________________________ ¿Cómo prefiere que le contactemos? ☐ Teléfono del hogar ☐ Teléfono diurno/celular ☐ Correo electrónico ☐ Otro ________________________________ Información Académico ¿Cómo describiría Ud. el rendimiento actual de lectura de su hijo/a? __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Su hijo/a tiene un Plan de Educación Individual (IEP) Sí ______ No _______ En caso afirmativo, ¿ cuál es su discapacidad? ______________________________________________________________________________ Otra información ¿Hay alguna otra información que Ud. piensa que nos pueda servir? ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Consentimiento para una evaluación Doy mi autorización para que la McEnroe Reading & Language Arts Clinic evalúe a mi hijo/a. Entiendo que esta evaluación se trata de un evaluación de lectoescritura funcional que la Clínica usa para tomar decisiones acerca de la enseñanza; no se trata de una prueba clínica de diagnosis. Entiendo que la información en los archivos de la Clínica puede ser utilizada para fines de investigación. La confidencialidad se asegura. ___________________________________________________________________________________________________ (Firma del padre o de la madre) (Fecha) INFORMACIÓN PARA EMERGENCIAS El contacto de los padres en caso de emergencia: _______________________________________________________________ Teléfono ( ) _______________________ En caso de no localizarse Usted/Ud. durante una emergencia, nos autoriza a contactar a y, de ser necesario, entregarle a su hijo/a a cualquiera de las siguientes personas: Nombre y apellido(s) _______________________________________________________ Teléfono ( ) _______________________ Nombre y apellido(s)_______________________________________________________ Teléfono ( ) _______________________ Médico primario de su hijo/a__________________________________________ Teléfono ( ) _______________________ Otra(s) persona(s) aparte de los padres o guardianes legales que autorizo para recoger a mi hijo/a: Nombre __________________________________ Relación _________________ Teléfono: ( ) _____________ Nombre __________________________________ Relación _________________ Teléfono: ( ) _____________ Nombre __________________________________ Relación _________________ Teléfono: ( ) _____________ El abajo firmante, como padre de ________________________________________________________, por medio del presente autoriza al director o persona designada, habiéndosele encomendado el cuidado del estudiante, a acceder a cualquier análisis con radiografía, anestesia, diagnóstico médico o quirúrgico, tratamiento y/o atención en hospital para el estudiante, según lo especifique un médico acreditado y/o dentista. Estoy al tanto de que esta autorización se extiende antes de cualquier diagnóstico, tratamiento o atención en hospital necesaria y otorgo la autoridad y facultad a la McEnroe Reading & Language Arts Clinic de dar consentimiento a todo y cualquier diagnóstico, tratamiento, o atención en hospital con un médico acreditado o dentista conforme se determine necesario. Esta autorización seguirá en vigencia hasta que se revoque por escrito y dicha revocación se entregue a la Clínica. Entiendo que la Clínica, sus empleados no asumen responsabilidad de cualquier índole en relación con el transporte del estudiante. También estoy al tanto de que el costo de transporte de paramédicos, hospitalización, análisis, radiografías, o tratamiento que se proporcione en relación con esta autorización será responsabilidad exclusivamente mía, como padre del estudiante. Firma del padre o de la madre __________________________________________ Fecha ____________________ Enviar por correo con el depósito de $25.00 (Cheques a nombre de UC REGENTS) a: McEnroe Reading & Language Arts Clinic Graduate School of Education UC Santa Barbara Santa Barbara, CA 93106-­‐9490