Rev Neurol

L.
DOMÍNGUEZ-GADEA, ET AL
ORIGINAL
Perfusión cerebral durante la repetición de palabras
en pacientes epilépticos
L. Domínguez-Gadea a, P. Martín b, F. Maestú b, E. Gómez-Utrero c, R.G. Sola d,
J.L. Rodríguez Eyré a
CEREBRAL PERFUSION DURING WORD REPETITION IN EPILEPTIC PATIENTS
Summary. Objective. To localize the cortical regions for language in patients who are to have brain surgery. Patients and
methods. We made a SPECT (Single Photon Emission using Computerized Tomography) study of cerebral perfusion in 14
patients with drug-resistant temporal epilepsy who were candidates for brain surgery. The patients were selected consecutively from those attending for surgical assessment. We selected the patients in whom two 99mTc-HMPAO studies could be
done in the same week: one without sensory stimulation and one whilst listening and repeating a series of ordinary words
in fairly frequent use. The two studies were assessed qualitatively (on a 16 colour image scale, with a background subtraction
of 20% and standardized to the point of maximum uptake). Changes were considered to be significant when a greater intensity
of two colours was localized and semiquantitative (with regular areas of interest, of 4x4 pixels, placed on the region in which
the qualitative change was observed and referenced to cerebellar activity). Results. We found increased perfusion in the
temporo-parietal regions in 11 of the 14 patients. In most (9/14 cases) this was bilateral and in two cases on the left only.
We observed a certain predominant pattern: a bilateral increase in temporal perfusion, involving the more anterior regions
of the left hemisphere and also the middle and posterior regions of the right hemisphere. The maximum percentage increase
in perfusion on semiquantitative assessment was 12%. Conclusion. Although the changes seen may correspond to activation
in the cortical regions related to different cerebral functions, we consider that with the SPECT technique one may detect
changes in perfusion of the regions of the brain which are involved in language processing. [REV NEUROL 2001; 32: 6-10]
[http://www.revneurol.com/3201/k010006.pdf]
Key words. 99mTc-HMPAO. Activation. Cerebral perfusion. Epilepsy. Language. SPECT.
INTRODUCCIÓN
En los pacientes candidatos a cirugía cerebral (epilepsia, tumores, etc.) es importante localizar las regiones corticales que
soportan determinadas funciones, como el lenguaje o la memoria, para preservarlas durante la intervención y así evitar déficit
neuropsicológicos posquirúrgicos.
La estimulación cortical y la escucha dicótica se han utilizado para identificar las áreas cerebrales del lenguaje y el hemisferio dominante [1]. Estas técnicas adolecen de ciertos inconvenientes como su invasividad o baja especificidad. También se ha empleado el test del amobarbital sódico o test de
Wada, que consiste en inyectar este anestésico por vía carotídea unilateral y valorar sus efectos; considerando, que en el
hemisferio dominante para el lenguaje se producirán afasias
transitorias. Esta técnica tiene buenos resultados, pero es un
procedimiento invasivo, que requiere cateterización arterial y,
además, no puede delimitar qué regiones del hemisferio son las
responsables del lenguaje [2].
Actualmente, el rápido desarrollo de las técnicas de neuroimagen está permitiendo una menor utilización de exploraciones invasivas para el estudio de la función cerebral. La resonancia magnética funcional (RMf) y tomografía de emisión de
Recibido: 10.03.00. Recibido en versión revisada: 07.04.00.
Aceptado: 12.04.00.
a
Servicio de Medicina Nuclear. d Servicio de Neurocirugía. c Servicio de
Neurofisiología. Hospital Universitario de la Princesa. b Departamento
de Psicología. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. L. Domínguez Gadea. Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital de la Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid.
 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
6
positrones (PET, del inglés Positron Emission Tomography)
han demostrado su capacidad para localizar áreas cerebrales
relacionadas con el proceso del lenguaje [3,4].
Con la tomografía computarizada por emisión de fotón único
(SPECT, del inglés Single Positron Emission Computerized
Tomography) de perfusión cerebral se obtienen imágenes de la
distribución del flujo sanguíneo cerebral. Esta técnica se emplea en pacientes epilépticos para localizar el foco epileptógeno. En la fase intercrítica estas zonas se comportan como áreas
de disminución de la perfusión, y durante el período crítico se
observa una hipervascularización en la región [5].
Esta capacidad de evidenciar cambios de perfusión cerebral, según el momento de la exploración, ha motivado que
iniciáramos un estudio con el fin de valorar la capacidad de esta
técnica para detectar cambios de perfusión cerebral durante la
realización de una tarea de activación del lenguaje. Comparamos la SPECT cerebral realizada durante la repetición de palabras con el estudio llevado a cabo en condiciones de reposo,
y valoramos las regiones temporales y parietales que mostraron aumentos de la captación.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes
Se estudiaron 14 pacientes con epilepsia temporal farmacorresistente
(ocho mujeres y seis varones, con edades comprendidas entre los 16 y los
37 años, media de edad: 28 años) candidatos a tratamiento quirúrgico.
Todos mostraban una dominancia manual ‘diestra preferente’, según la
escala de Edimburgo [6].
A cada paciente se le realizaron, en días diferentes, dos estudios con
99mTc-HMPAO-SPECT. Uno en reposo (basal) y otro tras la escucha y
repetición de una serie de palabras (activado). Estas palabras fueron
escogidas de la base computarizada de palabras de la Universidad de
REV NEUROL 2001; 32 (1): 6-10
PERFUSIÓN CEREBRAL
Tabla I. Pacientes y exploraciones realizadas.
Paciente
Tabla II. Regiones con aumento de perfusión en el estudio de activación.
Edad
Sexo
EEG
RM
SPECT
basal
JME
35
F
T-I
Les. T
T-I
JJMM
22
M
T-I
Les. T
T-I
AML
29
F
T-B
Les. T
T-I
CAR
25
M
T-B
N
T-D
ALF
20
F
T-D
Les. T
T-D
RLO
41
M
T-D
EM-D
T-D
CPA
33
F
T-B
A-T-I
MDMM
29
F
T-I
JIF
37
F
CVAV
39
RRP
Regiones
Ínsula
GT Sup. GT Med. GT Inf. LP Sup. LP Inf. %
Pacientes
JME
B
I
8
JJMM
I
B
D
10
AML
I
I
D
5
CAR
I
B
ALF
B
B
B
4
T-B
RLO
I
B
D
9
N
T-I
CPA
T-I
A-T-I
T-I
MDMM
M
T-B
N
T-B
JIF
I
I
52
M
T-I
N
T-B
CVAV
I
I
B
AMV
47
F
T-I
Les. T
T-I
RRP
B
B
B
RBM
29
M
T-I
N
T-I
AMV
AMGO
31
F
T-I
A-T-I
T-I
RBM
M: masculino; F: femenino; T: temporal; I: izquierdo; D: derecho; B: bilateral;
Les: lesión; EM: esclerosis mesial; A: atrofia; N: normal.
4
12
B
9
I
I
B
7
12
D
I
7
AMGO
GT: giro temporal; LP: lóbulo parietal; Sup.: superior; Med.: medio; Inf.: inferior;
I: izquierdo; D: derecho; B: bilateral; % Incremento de actividad.
Valencia [7], todas ellas con baja imaginabilidad y frecuencia de uso
medio.
Adquisición de imágenes
La SPECT se realizó con una gammacámara General Electric 400 XC/T
de una cabeza, equipada con un colimador multipropósito para bajas
energías. En cada estudio se adquirieron 96 imágenes de 17 segundos, en
una matriz de 64 × 64, con un zoom de 1,6 (tamaño de píxel: 40 mm).
Se utilizó una ventana de energía simétrica del 20% centrada en
140 Kev. La resolución espacial del sistema para Tc99 es de 15 mm
(FWHM). En cada estudio se adquirieron aproximadamente 6.000 kctas.
La cabeza del paciente se colocó en un cabecero especial para SPECT
cerebral, y se le pidió que no se moviera durante el estudio.
Procedimiento
Para cada exploración se situó al paciente en una habitación tranquila con
luz de penumbra. Previamente, se había cateterizado una vía venosa
antecubital y se había hecho pasar lentamente un suero con solución
salina al 0,9%.
Para el estudio de reposo el trazador se inyectó pasados 5-10 minutos
de que el paciente estuviera en reposo sensorial, sin recibir ningún estímulo. Esta situación se mantuvo al menos otros cuatro minutos después
de la inyección.
Para el estudio de activación se situó al paciente en la misma habitación y con idénticas condiciones ambientales. Previamente, se instruyó
al enfermo para realizar la tarea de escuchar y repetir en voz baja una serie
de palabras grabadas en un casete de 15 minutos de duración. Las palabras se emitían cada cuatro segundos y el paciente repetía cada palabra
después de escucharla. El trazador se inyectó entre los 5-7 minutos de
iniciada la tarea, y ésta se continuó hasta finalizar la grabación.
REV NEUROL 2001; 32 (1): 6-10
La adquisición de las imágenes se realizó entre los 15 y 60 minutos
posteriores a la inyección.
Procesado de las imágenes y análisis
La reconstrucción se realizó mediante la utilización de la técnica de
retroproyección, con el empleo de un filtro tipo Butterworth con una
frecuencia de corte de 0,6 y un orden de 10. Se llevó a cabo una corrección
de atenuación con un coeficiente de 0,12/cm y se asumió una atenuación
uniforme sobre el contorno circular de cada paciente.
Se realizó un proceso de reorientación tridimensional de los estudios
mediante el programa CORT-EX [8]. Previamente, se definió un nuevo
plano transaxial, sobre la imagen sagital media, orientado según una
línea que transcurre desde la base del lóbulo frontal hasta un punto medio
entre el lóbulo occipital y el cerebelo.
La valoración cualitativa de las imágenes se efectuó mediante su presentación en una pantalla con una escala de 16 colores, con sustracción
del 20% de fondo y normalizadas al píxel de máxima captación. Así, cada
cambio de color representa un 5% de diferencia. Se consideraron cambios significativos los que presentaban diferencias de, al menos, dos
colores en la misma región, tanto en el eje coronal como transaxial, en
más de dos cortes consecutivos. Para definir la localización anatómica,
se dispuso de un atlas anatómico adaptado a las imágenes de SPECT y de
la RM de cada paciente.
Se realizó una valoración cuantitativa mediante el empleo de las cuentas medias por píxel, calculadas con áreas de interés regulares de
4 × 4 píxeles, colocadas sobre las zonas en las que se apreció cambio
cualitativo. Éstas se referenciaron al punto de máxima captación obtenido en el cerebelo, con la misma región de interés de 4 × 4 píxeles.
7
Figura 1. Estudio de perfusión cerebral basal y durante la repetición de
palabras. Cortes transaxiales. Aumento de captación temporal izquierdo
anteromedial (>).
El porcentaje de cambio entre las regiones valoradas se calculó mediante la fórmula: 100 × (A-B/B) (incremento A-B).
RESULTADOS
Los datos de los pacientes y los estudios realizados se representan en la
tabla I. Se realizó el test de Wada a dos pacientes (RLO y JIF) en los que
indicó dominancia izquierda. Otra paciente (AMV) tuvo un hematoma
posquirúrgico temporal izquierdo que le produjo afasia transitoria.
Las localizaciones de las zonas que mostraban aumento de captación
en el estudio activado se han clasificado según regiones anatómicas. En
la tabla II se describen dichas regiones y el porcentaje máximo de cambio
registrado.
En la mayoría de los pacientes (9/14) se apreció un aumento de captación temporal bilateral; en dos casos solamente izquierdo y en tres
enfermos no se apreciaron cambios temporoparietales significativos. La
intensidad de los incrementos de captación varió entre un 4 y un 12%. La
extensión máxima de las zonas implicadas varió entre 3 y 6 píxeles, es
decir, entre 1,2 y 2,4 cm.
En nueve de las 11 regiones temporoparietales izquierdas con aumento de captación, ésta se localizaba en las zonas anteriores, laterales y
mediales, del lóbulo temporal (giro temporal superior-ínsula) (Fig. 1).
En las otras dos, la zona se localizaba en las regiones anterolaterales del
lóbulo temporal (giro temporal superior-medio) (Fig. 2)
En seis de las nueve regiones temporoparietales derechas con aumento
de captación, ésta se ubicó en las regiones medias del lóbulo temporal
(giro superior y medio) (Fig. 3), y las otras tres en las regiones anteriores
del lóbulo temporal (giro superior y medio).
Figura 2. Estudio de perfusión cerebral basal y durante la repetición de
palabras. Cortes transaxiales. Aumento de captación temporal izquierdo
anterolateral (>).
DISCUSIÓN
Diversos estudios con PET han demostrado la capacidad de las
técnicas isotópicas para detectar regiones cerebrales que intervienen en el proceso del lenguaje [9]. A pesar de los excelentes
resultados, esta técnica no tiene una amplia disponibilidad y
sus costes son elevados, si se compara con exploraciones más
asequibles en la práctica clínica como la SPECT cerebral.
Con la técnica de SPECT se ha demostrado capacidad para
detectar cambios de perfusión cerebral en respuesta tanto a
estímulos físicos como farmacológicos [10-12]. Entre sus inconvenientes destaca la menor resolución espacial y la dificultad de repetir estudios con diferentes estímulos en el mismo
día.
En nuestro estudio hemos observado cambios de perfusión,
visualmente apreciables, producidos por incrementos porcentuales relativos de captación de escasa significación estadística. Aunque el número de casos estudiados aún es pequeño,
puede apreciarse un cierto patrón de distribución predominante: hipercaptación temporal bilateral con implicación de las
regiones más anteriores en el hemisferio izquierdo y medias o
posteriores en el derecho.
Los cambios detectados pueden representar diferentes regiones que intervienen en varios aspectos del proceso de lenguaje. El estímulo de activación utilizado, con entrada auditiva, probablemente conlleve una activación de las regiones
Figura 3. Estudio de perfusión cerebral basal y durante la repetición de
palabras. Cortes transaxiales. Aumento de captación temporal derecho (>).
auditivas primarias, en parte, responsable de la hipercaptación
bilateral en los giros temporales superiores. Varios estudios
han demostrado que el proceso de descodificación de los sonidos que representan las palabras activa regiones neurales bilaterales del giro temporal superior [13-15].
Asimismo, aunque se pidió a los pacientes que la repetición
de las palabras se hiciera con escasa participación de movimientos musculares bucales, las hipercaptaciones en la región
temporal izquierda anterior-insular podrían corresponder a
regiones motoras relacionadas con la articulación [16].
Las áreas activadas en el hemisferio derecho, además de las
relacionadas con el proceso sensorial auditivo, pueden corresponder a áreas asociativas o regiones que intervengan en el
proceso de comprensión del lenguaje [17].
No hemos encontrado activación de áreas en regiones temporoparietales posteriores (área de Wernicke) que clásicamente se han implicado en el proceso de comprensión verbal [18].
Quizás se deba a que su intervención en el tipo de tarea utilizada en el estudio suponga un menor porcentaje de cambio en
la perfusión cerebral, no detectable con nuestra técnica.
Aunque se trata de resultados preliminares, podemos concluir que, con un equipo de SPECT convencional, es posible
detectar cambios de perfusión cerebral durante una tarea de
repetición de palabras. La identificación de las regiones activadas no permite describir un mapa cerebral exclusivo y completo del proceso de lenguaje, pero sí las regiones más significativas que intervienen en él y que deberían tenerse en cuenta
durante la intervención quirúrgica. Son necesarios estudios
con equipos que tengan mejor resolución espacial y temporal,
así como diseñar estudios con diferentes estímulos, que identifiquen aspectos concretos y específicos del proceso del lenguaje.
BIBLIOGRAFÍA
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L. DOMÍNGUEZ-GADEA, ET AL
PERFUSIÓN CEREBRAL DURANTE LA REPETICIÓN
DE PALABRAS EN PACIENTES EPILÉPTICOS
Resumen. Objetivo. Localizar las regiones corticales que soportan la
función del lenguaje en pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica cerebral. Pacientes y métodos. Hemos estudiado con
tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) de
perfusión cerebral a 14 pacientes con epilepsia temporal farmacorresistente candidatos a tratamiento quirúrgico. Los pacientes se eligieron de forma consecutiva entre los que acudían para su valoración
prequirúrgica. Se seleccionaron aquellos enfermos en los cuales pudo
realizarse dos estudios con 99mTc-HMPAO en la misma semana: uno
en reposo sensorial y otro durante la escucha y repetición de una serie
de palabras con baja imaginabilidad y frecuencia de uso medio. Se
valoraron ambos estudios de forma cualitativa (imagen en escala de
16 colores, con sustracción del 20% de fondo y normalizadas al punto
de máxima captación), y se consideraron cambios significativos, cuando
se localizaba un aumento de intensidad mayor de dos colores, y semicuantitativos (con áreas de interés regulares, de 4×4 píxeles, colocadas sobre la región donde se apreciaba el cambio cualitativo y referenciadas a la actividad de cerebelo). Resultados. Se encontraron
aumentos de la perfusión en las regiones temporoparietales, en 11
de los 14 pacientes. En la mayoría (9/14 casos) fueron bilaterales y
en dos casos solamente izquierdo. Se observó un cierto patrón predominante: aumento de perfusión temporal bilateral, con implicación de las regiones más anteriores del hemisferio izquierdo, así como
medias y posteriores del derecho. El porcentaje de incremento máximo
de la perfusión en la valoración semicuantitativa fue del 12%. Conclusión. Aunque los cambios observados pueden corresponder a la activación de regiones corticales relacionadas con diversas funciones
cerebrales, consideramos que con la técnica de SPECT son detectables cambios de perfusión en las regiones cerebrales que intervienen
durante el proceso del lenguaje. [REV NEUROL 2001; 32: 6-10]
[http://www.revneurol.com/3201/k010006.pdf]
Palabras clave. 99mTc-HMPAO. Activación. Epilepsia. Lenguaje. Perfusión cerebral. SPECT.
10
PERFUSÃO CEREBRAL DURANTE A REPETIÇÃO
DE PALAVRAS EM DOENTES EPILÉPTICOS
Resumo. Objectivo. Localizar as regiões corticais que suportam a
função da linguagem em doentes que vão ser submetidos a uma
intervenção cirúrgica cerebral. Doentes e métodos. Estudámos com
tomografia computerizada por emissão de fotão único (TCEFU) de
perfusão cerebral 14 doentes com epilepsia temporal refractária,
candidatos a tratamento cirúrgico. Os doentes foram escolhidos de
forma consecutiva entre os que recorreram para avaliação pré-cirúrgica. Entre estes, foram seleccionados aqueles doentes em que foi
possível efectuar dois estudos com 99mTc-HMPAO na mesma semana;
um em repouso sensorial, e outro durante a escuta e repetição de uma
série de palavras com baixa imaginabilidade e frequência de uso
médio. Avaliaram-se ambos os estudos de forma qualitativa (imagem
em escala de 16 cores, com substracção de 20% de fundo e normalizadas ao ponto de máxima captação), e consideraram-se como alterações significativas a localização de um aumento de intensidade
superior a duas cores e semi-quantitativos (com áreas de interesse
regulares, de 4x4 pixels, colocadas sobre a região onde se apreciava
a alteração qualitativa e referenciadas à actividade do cerebelo).
Resultados. Encontraram-se aumentos de perfusão nas regiões temporo-parietais em 11 dos 14 doentes. Na maioria (9/14 casos) foram
bilaterais e em dois casos somente esquerdos. Observou-se um certo
padrão predominante: aumento de perfusão temporal bilateral., com
envolvimento das regiões mais anteriores do hemisfério esquerdo,
assim como médias e posteriores do direito. A percentagem de incremento máximo de perfusão na avaliação semi-quantitativa foi de
12%. Conclusão. Embora as alterações observadas possam corresponder à activação de regiões corticais relacionadas com diversas
funções cerebrais, consideramos que, com a técnica de TCEFU são
detectáveis alterações de perfusão nas regiões cerebrais que intervêm
durante o processo da linguagem. [REV NEUROL 2001; 32: 6-10]
[http://www.revneurol.com/3201/k010006.pdf]
Palavras chave. 99mTc-HMPAO. Activação. Epilepsia. Linguagem.
Perfusão cerebral. TCEFU.
REV NEUROL 2001; 32 (1): 6-10