Para acelerar la tramitación, por favor, envíe una solicitud de

Para acelerar la tramitación, por favor, envíe una solicitud de

Solicitud de reembolso electrónica
(Por favor, en letras de imprenta)
Usted puede enviar esta misma solicitud de reembolso junto con facturas médicas a la dirección electrónica; [email protected]
Datos personales del titular del seguro
Nombre(s)
Appellido(s)
Fecha de nacimiento (día/mes/año)
-
Póliza Nº
Solicitud de pago con tarjeta de crédito internacional
Envíen por favor el importe del reembolso a(l):
Titular del seguro
Otro
El importe deberá ser reembolsado en la siguiente moneda
Deseo que el importe del reembolso sea transferido a la cuenta de mi tarjeta de crédito
Eurocard / Mastercard
Visa
JCB
Tarjeta Nº
Fecha de expiración
(mes/año)
Deseo que el importe del reembolso sea transferido a mi cuenta bancaria
Nombre del banco
Dirección
Código BIC, SWIFT o ABA (si lo hubiera)
IBAN
Cuenta Nº
Titular de la cuenta
YES
Deseo que la información sobre mi tarjeta de crédito o cuenta bancaria sea registrada para reembolsos futuros
NO
Deseo que me envíen un cheque
Recibidor
Moneda
Si usted no elige ninguna de estas formas de reembolso, ihi Bupa le enviará el importe correspondiente a manera de un cheque.
Por favor, tenga en cuenta que no le será posible cambiar la forma de reembolso elegida, una vez tramitada esta solicitud de reembolso.
Datos sobre el servicio prestado (por favor, describa el servicio si no se encuentra especificado en las facturas)
Fecha de los
servicios prestados
Diagnóstico
Nombre completo del
(de la) asegurado(a)
Le rogamos que envíe esta misma solicitud de reembolso junto
con sus facturas a la dirección electrónica; [email protected]
Enviar por correo
electrónico
Descripción de procedimientos, servicios médicos y
asistencia prestada
Moneda
Importe
Importe total:
Importe pagado por el (la) asegurado(a)
Saldo pendiente a hospital/clínica/médicos, etc.:
ihi Bupa ● Servicio al Cliente ● 8 Palaegade ● DK-1261 Copenhague K ● Dinamarca ● Tel. Nº +45 33 15 30 99 ● Fax Nº +45 33 32 25 60 ● E-mail: [email protected] ● www.ihi.com
Medical Centre: Tel. Nº +45 33 15 33 00/ E-mail: [email protected]
ihi Bupa es una denominación comercial de Bupa Insurance Limited. Registrada en Inglaterra con el Nº 3956433. Domicilio social: Bupa House, 15-19 Bloomsbury Way, Londres WC1A 2BA, RU
Bupa Insurance Limited se encuentra autorizada y regulada por la autoridad de servicios financieros del Reino Unido: Financial Services Authority (UK)