Enfermedad / Lesión / Accidente

Viaje de Negocios -Bolivia
Enfermedad / Lesión / Accidente
Formulario de Solicitud de Reembolso
Código: 201-934740-2008 09 004-3002
(Por favor en letra de imprenta)
Duración del viaje:
Fecha de salida 
Propósito del viaje:
❍ ocio
Fecha de regreso 
❍ negocios
❍ combinado, ocio y negocios
Información sobre el asegurado
Nombre(s)
 Fecha de nacimiento (día/mes/año) 
Apellido(s)
 Sexo (M/F) 
Dirección

Ciudad
 Código postal

País
 Teléfono 
Teléfono
 Fax

E–mail

Compañía

(por la noche)
(durante el día)
Persona de contacto

Número de póliza

–

Información sobre la reclamación
Esta reclamación se debe a
❍ una enfermedad
❍ un accidente
❍ una lesión
❍ otros
¿Dónde ocurrió el accidente/la lesión/la enfermedad?____________________________ Fecha 
¿Cómo ocurió el accidente/la lesión/la enfermedad?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
En caso de enfermedad/lesión
Favor de adjuntar un informe médico indicando el diagnóstico, y dar su propia descripción completa de la causa de la
enfermedad/la lesión (fecha de primer síntoma etc.).
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Si necesita más espacio a fin de proporcionar una descripción detallada, por favor continúela en una hoja separada.
¿Ha tenido síntomas similares con anterioridad?
❍ Sí
❍ No
¿En caso afirmativo, cuáles y cuándo?
____________________________________________________________________________________
Nombre de su médico

Teléfono

Dirección

En caso de un accidente
Favor de incluir un informe policial y describir la situación con sus propias palabras.
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Si necesita más espacio a fin de proporcionar una descripción detallada, por favor continúela en una hoja separada.
¿Hubo testigos? Nombres y direcciones de los testigos.
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Viaje de Negocios -Bolivia
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En caso de tratamiento médico
Fecha(s) de tratamiento _______________________
Nombre del doctor _ ____________________________
Dirección

Teléfono

E–mail

Fax

Favor de incluir toda la información del médico junto a las facturas y los recibos originales. Las facturas deben indicar las fechas
de tratamiento y especificar los precios individuales.
En caso de hospitalización o servicio de emergencia

Fecha del inicio del tratamiento

Fecha de alta

Nombre del hospital
Nombre del médico tratante

Dirección

Teléfono

E–mail

Fax

Favor de adjuntar toda la información del hospital junto a las facturas y los recibos originales. Las facturas deben indicar
las fechas de tratamiento y especificar los precios individuales.
Especificación de los gastos (en caso de incluir facturas)
Por favor incluya todas las facturas originales y una lista especifi- Enviar reem­bolso
cando los gastos.
al asegurado
a la Compañía
Importe moneda
local
Importe moneda
de reembolso
Reembolso
Le rogamos adjuntar las facturas especificadas, los recibos originales y la documentación del viaje.
Por favor, reembolse el importe a:
Importe  Titular del seguro

 Otro
Divisa 
 Por favor, transfiera el reembolso a mi tarjeta de crédito
 VISA
 Eurocard / MasterCard
Número de la tarjeta
Fecha de expiración (m/a)

 JCB
  Por favor, transfiera el reembolso a la siguiente cuenta
Nombre del banco 
Dirección 

Código swift o ABA (si lo hay) IBAN 
Núm. de cuenta 
Titular de la cuenta

Si no ha elejido ninguna forma de reembolso, Bupa le enviará un cheque. No será posible cambiar la forma de reembolso
elegida por usted, una vez procesado el reclamo.
Información sobre otro seguro
En caso afirmativo, nombre de la compañia:_ ______________________ Dirección:_ _______________________
Número de póliza.:___________ ¿Si tiene Usted otro seguro, se ha responsabilizado de los mismos gastos?: ❍ Sí ❍ No
A firmar por el asegurado
Yo, el abajo firmante, confirmo la veracidad de todos los datos facilitados en el presente Formulario de Solicitud de Reembolso y
que no se ha ocultado ninguna información. Autorizo a Bupa Insurance (Bolivia) S.A. a obtener infor­maciones de cualquier médico, hospital o compañía de seguros en lo que a mí o a mi familia respecta y con el fin de tramitar la solicitud de reembolso, de
acuerdo con las Condiciones de la Póliza.
Fecha:_ ________________ Firma:_ _________________________________________________________
Av. San Martin No. 1800
www.bupa.com.bo
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Edificio Tacuaral, Oficina 203
Fax +591 3 3412832
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Equipetrol
E-mail: [email protected]
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Santa Cruz
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Bolivia
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Núm. NIT 158270027
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Tel. +591 3 3412842/3412841
USA Medical Services: Tel. Nº +1 (305) 275 1500 / E-mail: [email protected]
29TS9-52/16.12.2008 - SPANISH
¿Tiene otra cobertura similar con otra compañia? ❍ Sí ❍ No