2. Formulario para la prestación de proyectos formato PDF

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ANEXO Nº 1
SERVICIO NACIONAL DEL ADULTO MAYOR
FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROYECTOS
FONDO CONCURSABLE DE ESTABLECIMIENTOS DE LARGA ESTADIA
PARA ADULTOS MAYORES
FORMULARIO DE PRESENTACION DE PROYECTO
1. “RESUMEN DE ANTECEDENTES DEL PROYECTO”
I.
NOMBRE DEL PROYECTO:
II.
IDENTIFICACION DE LA INSTITUCIÓN:
1. Nombre y/o Razón Social de la Institución:
2. RUT de la Institución:
3. Dirección:
4. Comuna:
5.
Región:
7. email:
6. Teléfono:
8. N° Cuenta
Bancaria:
9. Banco:
10. Nombre del Representante Legal:
11. RUT del Representante Legal:
12. Fecha inscripción al Registro de Prestadores de
Servicios a Adultos/as Mayores de SENAMA:
III.
1.
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE LARGA ESTADIA (ELEAM) postulante :
Nombre Responsable del Proyecto:
2. Dirección
del ELEAM:
3. Comuna:
4. Región
5. Teléfono
del ELEAM:
6. e-mail
7. Resolución Sanitaria (número y fecha):
8. Capacidad total del ELEAM:
IV.
Plazas no ocupadas disponibles:
OBJETIVO GENERAL DE LA PROPUESTA:
2
V.
N° TOTAL DE BENEFICIARIOS/AS INCORPORADOS/AS A LA PROPUESTA:
Nº plazas stock
(dependencia
leve y
moderada)
Nº plazas stock
(dependencia
severa)
Nº plazas flujo
(dependencia leve,
moderada, severa)
____________________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
3
2.
“PROPUESTA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LA INSTITUCIÓN”
2.1.- DIAGNOSTICO DE LA SITUACION INICIAL DEL ELEAM
1. Indique el objetivo general del ELEAM y los objetivos específicos para las áreas:
administrativa, atención a residentes y de vinculación e integración socio-familiar y
comunitaria.
2. Describa la oferta de servicios de cuidado y apoyo provistos a los residentes. Se debe indicar
todos los servicios materiales y profesionales otorgados actualmente, considerando tipo,
frecuencia y duración.
3. Caracterice a los adultos mayores potenciales beneficiarios/as del proyecto. Incluir todos
aquellos datos relevantes que den cuenta de la población atendida: sexo, edad, condiciones de
salud y funcionalidad, vinculación familiar y otras que considere relevantes a la propuesta.
Indique requisitos de ingreso y proceso de selección de los adultos mayores.
Adjuntar listado de beneficiarios/as, de acuerdo a formulario provisto por SENAMA.
4. Acciones con Familiares. Describa cómo el ELEAM realiza la relación con los familiares de
los/as residentes.
4
5. Acciones con la Comunidad. Describa cómo el ELEAM realiza la relación con la comunidad
circundante.
6. Describa brevemente: a) proceso de reclutamiento y selección de trabajadores/as b)
requisitos de ingreso por cargo, (generales y de trato directo), y c) todas las acciones de
capacitación realizadas en los tres últimos años.
7. Incluya organigrama del ELEAM y listado de trabajadores/as de acuerdo a formulario provisto
por SENAMA. Para los/as profesionales y técnicos incluir currículo de acuerdo a formato
provisto por SENAMA. Incluya nómina de voluntarios/as y alumnos/as en práctica. Adjunte
cuadro cantidad de adultos mayores y cuidadores(as).
8. Describa brevemente la infraestructura. Adjunte Listado de Descripción de Infraestructura del
ELEAM.
9. Describa brevemente el equipamiento con que cuenta el ELEAM:
5
10. Nombre y describa los servicios disponibles para los adultos mayores en la comuna donde
se encuentra ubicado el ELEAM, sean de instituciones públicas o privadas.
2.2.- AMBITOS DE ACCION, OBJETIVOS, ACTIVIDADES Y ESTRATÉGIAS.
1.
Señale los protocolos obligatorios, complementarios y medidas opcionales de mejoramiento de la
calidad, que se implementarán en el ELEAM durante la ejecución del proyecto, esto de acuerdo a
lo indicado en las bases.
2. OBJETIVOS DE LA PROPUESTA
a) Objetivo General:
b) Objetivos Específicos:
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3.
Señale la metodología de intervención:
a)
Describa cómo realizará el proceso de implementación de los cinco protocolos obligatorios. Si el
ELEAM ya cuenta con ellos pase a b).
b)
Para dar cuenta que los protocolos obligatorios existen en el ELEAM deben: estar por escrito y
definida la persona responsable de su ejecución. Describa el proceso de aplicación y adjunte los
protocolos respectivos a la presente propuesta.
c)
Describa cómo realizará el proceso de implementación de los protocolos opcionales. Si el ELEAM
ya cuenta con ellos pase a d).
d)
Para dar cuenta que los protocolos opcionales existen en el ELEAM deben: estar por escrito y
definida la persona responsable de su ejecución. Describa el proceso de aplicación y adjunte los
protocolos a la presente propuesta.
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e)
Indique qué medidas opcionales de mejoramiento de la calidad desarrollará en el ELEAM, y
describa el proceso de implementación.
f)
Describa las acciones de capacitación de los recursos humanos que desarrollará en el ELEAM.
Adjunte Plan de Capacitación. Considere que este plan es de implementación obligatoria.
g)
Describa cómo se dará continuidad a los logros obtenidos con el plan de mejoramiento.
2.3.- DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS QUE SE PRESTARÁN.
(Replicar tantas veces como servicios sean definidos)
Nombre del servicio o prestación
Tipo de servicio o prestación
Individual
Grupal
Fundamentación del servicio
Objetivos del servicio
Nº de prestaciones
Nº de beneficiarios/as
Duración
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3.-“SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN”:
ÁREAS DE INTERVENCIÓN, OBJETIVOS, ACTIVIDADES Y ESTRATÉGIAS.
1. Describa la metodología que se utilizará para el proceso de seguimiento y evaluación del plan de
mejoramiento de la calidad en el ELEAM.
a) Propuesta de metodología para el seguimiento.
b) Indicadores de resultados a emplear en el seguimiento.
c) Propuesta de metodología para sistematizar y evaluar el desarrollo de las acciones y actividades de
la propuesta.
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4.- “CRONOGRAMA A EJECUTAR”: Agregue tantos meses como dure el proyecto.
Nombre de la Actividad
Mes 1:
S1
S2
S3
S4
Mes 2:
S1
S2
S3
S4
Mes 3
S1 S2
S3
S4
Mes 4
S1 S2
S3
S4
5.- “EXPERIENCIA DE LA INSTITUCIÓN”
1.- Reseñe brevemente la experiencia de trabajo de la Institución en el área de cuidado y
atención de adultos/as mayores en ELEAM. Indique fecha de creación del ELEAM.
2.- Resuma los Proyectos, Programas o Acciones, relacionadas con adultos mayores, realizadas
durante los dos últimos años por la Institución. (Para cada proyecto señale):
a) Nombre del proyecto:
b) Año de ejecución:
c) Duración del proyecto:
d) Objetivos del Proyecto:
e) Localidad (es) donde se realizó:
f) Características de la población beneficiaria y cobertura:
g) Costo del Proyecto y Organismo que financió:
h) Resultados obtenidos (describa en breves palabras):
6.- “PRESUPUESTO”
Las estimaciones de uso de los recursos solicitados deben separarse para los componentes de
ingresos y egresos. La proyección de gastos debe realizarse por 24 meses.
MESES
MES
1
MES
2
MES
3
MES
4
MES
5
MES
6
MES
7
MES
8
MES
9
MES
10
MES
11
MES
12
TOTAL INGRESOS
DESDE SENAMA
TOTAL EGRESOS
(traspase información
desde total de
gastos)
ITEM
FINANCIABLES
Recursos Humanos
Alimentación
Artículos de Higiene
Personal
Artículos de Aseo
Insumos Médicos
Medicamentos
Pañales
Equipamiento
Otros relacionados
con los objetivos del
proyecto.
(Capacitación de
personal, integración
social, familiar y
comunitaria de
adultos mayores,
protección de
derechos, entre
otros.)
TOTAL DE
GASTOS:
12
“NOMINA DE ADULTOS/AS MAYORES BENEFICIARIOS/AS”
Nº
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
RUT
Realizar nómina en forma alfabética. Adjuntar nómina en planilla Excel.
Promedio Puntaje Ficha de Protección Social
FECHA DE
NACIMIENTO
DD/MM/AA
EDAD
NIVEL DE
FUNCION
ALIDAD
MONTO
PUNTAJE FECHA DE
BRUTO
FICHA DE INGRESO
DE LA
PROTECC AL ELEAM
PENSION
ION
SOCIAL
“NOMINA DE TRABAJADORES/AS”
Nº
CARGO
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
RUT
EDAD
ESCOLA
RIDAD
AÑOS DE
EXPERIENCIA
EN ELEAM
HORAS
SEMANALES
DE CONTRATO
Realizar nómina en forma alfabética, ordenada por cargo. Indique claramente quien es el director técnico. Adjuntar Nómina en planilla Excel
TURNO
DIURNO/NOCTU
RNO/ROTATIVO
“NOMINA DE VOLUNTARIOS/AS Y ALUMNOS/AS EN PRÁCTICA”
Nº
APELLIDO
PATERNO
APELLIDO
MATERNO
NOMBRE
RUT
EDAD
HORAS
SEMANALES
TRABAJO REALIZADO
Realizar nómina en forma alfabética por separado voluntarios y alumnos en práctica. Adjuntar nómina en planilla excel
“CANTIDAD DE ADULTOS/AS MAYORES Y CUIDADORES (AS)”
Número de Adultos/as Mayores (considerar a
todos los/as adultos/as mayores del ELEAM,
con prescindencia si serán o no beneficiarios/as
del proyecto
Total de adultos/as mayores dependientes
leves.
Total de adultos/as mayores dependientes
moderados.
Total de adultos/as mayores dependientes
severos.
Total de adultos/as mayores autovalentes.
Día
Promedio de cuidadores/as por
turno
Noche
“MODELO DE CURRICULUM”
Para cada integrante del equipo profesional y técnico, adjunte curriculum que incluya, en un máximo de
dos hojas, los siguientes datos:
1) Nombre: …………………………………………………………………………………………………….
2) Profesión: ..…………………………………………………………………………………………………
3) Cargo actual: ……………………………………………………………………………………………….
4) Competencias y habilidades:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
5) Actividades de perfeccionamiento (seminarios, cursos, diplomados, magister):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
6) Describa experiencia de trabajo con adultos mayores. Especifique cantidad de años:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
7) Describa experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos no relacionados
con adultos/as mayores:
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………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
8) Describa experiencia profesional en ejecución o elaboración de proyectos cuyos beneficiarios/as
hayan sido adultos/as mayores:
…………………………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
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“DESCRIPCIÓN DE INFRAESTRUCTURA DEL ELEAM”
Condiciones de Infraestructura
Cuenta con al menos una oficina/ sala de recepción, que permita mantener entrevistas
en forma privada con los residentes y sus familiares o visitas.
Establecimiento de más de un piso cuenta con un sistema seguro de traslado de los
residentes entre un piso y otro (circulación vertical) que permita la cabida de una silla
de ruedas o de una camilla.
Cuenta con zonas de circulación con pasillos que permitan el paso de una silla de
ruedas neurológica, bien iluminados, sin desniveles o con rampas, si los hay, y
pasamanos a una altura adecuada para los residentes al menos en uno de sus lados.
Las escaleras tienen un ancho que permite el paso de dos personas al mismo tiempo,
con pasamanos en ambos lados y peldaños evidenciados.
Existen escaleras tipo caracol con peldaños en abanico.
Existen zonas exteriores para recreación: patio, terraza o jardín.
El comedor o comedores tienen capacidad suficiente para el 50% de los residentes
simultáneamente.
Cuenta con dormitorios con un máximo de cuatro camas, con iluminación y ventilación
natural, guardarropa con espacio para cada uno de los residentes y un velador por
cama, considerando espacio para un adecuado desplazamiento del personal de
cuidado y de los residentes según su nivel de valencia
Existe un timbre de tipo continuo por pieza y en el caso de residentes dependientes
severos, uno por cama.
Cuenta con catres clínicos o similares en número suficiente para el 100% de los
SI
NO
OBSERVACIONES
adultos mayores que necesiten protección física o clínica.
Existen vías de evacuación que permiten la salida fluida en situaciones de emergencia
a un espacio exterior libre de riesgo, comunicado a la vía pública y con señalética
visible y claramente comprensible por los residentes.
Los servicios higiénicos están cercanos a los dormitorios, son de fácil acceso, están
iluminados y debidamente señalizados.
Existe a lo menos un baño por cada cinco residentes que, a lo menos, cuenta con:
- puerta con barrido de apertura hacia el exterior
- un inodoro y un lavamanos
ducha y receptáculos para ducha, que permite la entrada de silla de ruedas
pisos antideslizantes o con aplicaciones antideslizantes
agua fría y caliente
barras de apoyo a un costado del inodoro y de la ducha
una ducha que permita el baño asistido y entrada de elementos de apoyo
a lo menos un timbre de tipo continuo por baño
Hay por lo menos un lavamanos en cada dormitorio de adultos mayores dependientes
severos.
La cocina cumple con las condiciones higiénicas y sanitarias que aseguran una
adecuada recepción, almacenamiento, preparación y manipulación de los alimentos.
Su equipamiento, incluida la vajilla, está de acuerdo al número de raciones a preparar.
El piso y las paredes de la cocina son lavables.
La cocina se encuentra bien ventilada, ya sea directamente al exterior o a través de
campana o extractor.
Existe una sala con elementos mínimos para la atención de salud, archivo de fichas
clínicas y mantención de equipamiento; e insumos médicos y de enfermería mínimos
tales como esfigmomanómetro, fonendoscopio, termómetros, medidor de glicemia,
saturómetro, medicamentos, elementos e insumos de primeros auxilios.
Existe un mueble para mantener los medicamentos a resguardo, adecuado a las
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necesidades de conservación de éstos, que permanece cerrado, bajo la supervisión de
un responsable determinado por la Dirección Técnica.
Cuenta con un lugar cerrado y ventilado destinado a guardar los útiles de aseo en uso;
un receptáculo para lavado de útiles de aseo y un lugar exclusivo para el lavado de
chatas.
Existe zona de lavado, con un lugar de recepción y almacenamiento para la ropa
sucia, lavadora adecuada al número de residentes e implementación para el secado y
planchado de la ropa, además de un lugar para clasificar y guardar la ropa limpia.
Cuenta con dispositivo hermético y lavable de almacenamiento transitorio de basura,
alejado de los espacios de circulación habitual de residentes y trabajadores.
Existe servicio telefónico con el exterior que cubre todas las necesidades de
funcionamiento normal y emergencias, tanto del establecimiento como de los
residentes
El servicio telefónico está a disposición de los residentes para realizar y recibir
llamadas.
Indique material de construcción de:
Paredes:
Pisos:
Techos:
Cielos:
Indique Nº de plantas de construcción:
21