radioterapia

Nuevas Técnicas de
Radioterapia en
Cáncer de Mama
Belén Belinchón
Oncología Radioterápica
H. U. La Paz
RADIOTERAPIA
Es un tratamiento
local/locorregional
Efecto
Biológico
Efecto
terapéutico
muerte celular
Control local
Impacto en la SLE
Impacto en la SG
Toxicidad
daño celular
Días
Semanas
Meses
Años
Radioterapia en Cáncer de Mama
• Cirugía conservadora + RT es equivalente a mastectomía
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (1995). N Engl J Med 333:1444–1455
Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials
• Disminuye la recidiva locorregional y a distancia
• Aumenta la supervivencia
Radioterapia en Cáncer de Mama
“Linfadenectomía
radioterápica”
…menos cirugía y más radioterapia
RT va desplazando a la cirugía axilar
Linfadenectomia quirúrgica
El cáncer de mama como enfermedad crónica
DIAGNÓSTICO
PRECOZ
Radioterapia
torácica
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS
MÁS EFICACES
del
CÁNCER
MAYOR
SUPERVIVIENCIA
Quimioterapia
Biológicos
Cirugía
COMPLICACIONES
CARDIOTOXICIDAD
Patogénesis
Diagnóstico
Tratamiento
Detección precoz
Prevención
Cardiotoxicidad radioinducida
• Aunque los metaanálisis muestran un aumento de la
SG…
• …Incremento de la mortalidad por causas
cardiovasculares en las mujeres tratadas hasta los
años 90
beneficio
Técnicas de RT ya obsoletas
Mayor tasa de mastectomías
Irradiación sistemática de MI
riesgo
EBCTCG. Lancet 2000
Darby SC y col. NEJM 2013
Van Dalen EC y col. EUR J Cancer 2007
Mertens AC y col J Clin Oncol 2001
Clarke M y col. Lancet 2005
Irradiación con Cobalto 60
Irradiación sistemática de MI
Mastectomía
SEER 48.353 ptes ≥65 años
Ca de mama der/izq. CX conservadora
RT entre 1992-2000 (técnicas modernas)
 La administración de RT no se asoció con > riesgo de IM
 El efecto de la RT sobre el corazón:
no diferencias entre mama der o izq.
no diferencias si antecedentes CV o FR
a 10 años
SEER 558.871 pacientes
EL PARADIGMA DEL TRATAMIENTO
EN EL CÁNCER DE MAMA
TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA
Cardiotoxicidad
Quimioterapia
Radioterapia
EFECTO ADITIVO
Otros
RADIOTERAPIA
Patogénesis - Cardiotoxicidad
• Daño
endotelial
La tolerancia
del(capilares
corazón aylacoronarias)
radiación es > pulmón pero < SNC
• Reacción
inflamatoria
aguda
El corazón
es un órgano
en serie
Activación
de macrófagos
y monocitos
Pequeños
volúmenes
con grandes
dosis de RT > daño
Secreción
factores
crecimiento
 El corazón es
un tejidodedecitoquinas
respuestaylenta
a la de
radiación
(TNF,
IL-1,6,18,TGF-β
quimiotáctico
de monocitos)
Escasa
reparación
del daño
subletal
• Activación
de los
mecanismos
dever
coagulación
y depósito de fibrina
Tiempo
prolongado
para
efectos biológicos
• Proliferación
excesiva
de las células endoteliales,
fibrosis y del
Incertidumbre
en la radiosensibilidad
de cada subestructura
engrosamiento
de la capa media de los vasos (obstrucción)
corazón
Radioterapia
Factores de riesgo - Cardiotoxicidad
• Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama izquierda)
• Irradiación tangencial torácica ± ganglios (ca. mama derecha)
• Edad al momento de la exposición
• Comorbilidades
• Tratamientos sistémicos (concurrentes o secuenciales)
•
•
•
•
Dosis total/fracción que recibe el corazón
Volumen de corazón que recibe % dosis de prescripción al tumor
Dosis media que recibe el corazón
Áreas específicas del corazón que reciben x dosis
CARDIOTOXICIDAD - ESPECTRO DE DAÑOS
RADIOTERAPIA TORÁCICA
Estructura
PERICARDIO
Alteración
Pericarditis
Historia natural
•
•
Patología
Efusión asintomática
crónica
Pericarditis sintomática
Engrosamiento fibroso y
producción de líquido
MIOCARDIO
Miocarditis
•
•
•
Disfunción diastólica
Restricción hemodinámica
Síntomas de fallo cardíaco
congestivo
•
•
Fibrosis intersticial difusa
Daño en la
microcirculación de
capilares
ENDOCARDIO
Daño valvular
•
•
Estenosis progresiva
Regurgitación
•
Fibrosis valvular
SISTEMA
VASCULAR
Arteritis
•
Coronariopatía/ateroescler •
osis
Hipertensión pulmonar
•
SISTEMA DE
CONDUCCIÓN
Bloqueos cardíacos y retrasos
de la conducción
DISFUNCIÓN
AUTONÓMICA
Taquicardia supraventricular
Variabilidad de la frecuencia
cardíaca
Estenosis ostial y proximal
Carver y col. JCO 2007
Reconocer, clasificar y comunicar la toxicidad
es crucial en la práctica clínica - investigación
CARDIOTOXICIDAD
PREVENCIÓN
Identificar los pacientes con factores de riesgo…
Mejoras en el tratamiento radioterápico
Precisión en el tratamiento del volumen blanco tumoral torácico
Exclusión al máximo del corazón y pulmones (OR)
Mejoras en el tratamiento
Radioterápico
TECNOLOGÍA
IMÁGENES
3D
TÉCNICAS
3D - 4D
IMRT
3D CRT
tumor
tumor
4D-IGRT
durante el tratamiento
Cáncer de mama (3D-RT)
V25 Gy=4%
Dm: 12 Gy
TOLERANCIA
V25<10%
Dm: <26 Gy
BAJA CARDIOTOXICIDAD
Cáncer de mama (IMRT)
Cáncer de mama precoz (IPM con RIO)
Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia - Mamosite)
Cáncer de mama precoz (IPM con braquiterapia intersticial)
CARDIOTOXICIDAD despreciable
Cáncer de mama (3D-RT en posición prono)
BAJA CARDIOTOXICIDAD
Inspiración mantenida
Respiración libre
Inspiración mantenida
Tratamiento RT
¿más mejoras?
CARDIOTOXICIDAD
PREVENCIÓN
MODELOS MATEMÁTICOS
ATLAS ANATÓMICOS PARA
CONTORNEO DE
SUBESTRUCTURAS DEL CORAZÓN
Emami B. Reports of Radiat and Oncol, 2013
Marks LB y col. QUANTEC Int J Radiat Oncol Biol and Phys 2010
Mary Feng y col. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011
RADIOTERAPIA
EN CÁNCER DE MAMA
RECOMENDACIONES
Beneficio clínico de la RT frente a
potenciales toxicidades
Individualizar los tratamientos de RT
mediante diferentes técnicas
(modulación de la intensidad,
irradiación parcial de la mama…)
Precaución al administrar RT en
concomitancia/secuencial con
antraciclinas, trastuzumab
Valorar co-morbilidades que puedan
potenciar la toxicidad de la RT
Seguimiento prolongado para
detectar toxicidades tardías
Prudencia en tratamientos
combinados de RT con otros agentes
antitumorales…
CONCLUSIONES
1909
2016
El avance tecnológico en el tratamiento radioterápico ha sido sustancial:
imágenes 3D para identificar el volumen blanco de tratamiento y los órganos de
riesgo a proteger
tratamientos más precisos
múltiples técnicas de RT permiten individualizar los tratamientos
En la irradiación torácica, actualmente es posible cuantificar el riesgo potencial de
toxicidad cardíaca
El seguimiento a largo plazo confirmará si la RT moderna ha impactado en la
reducción de la prevalencia y severidad de la cardiotoxicidad
La mejor forma de prevenir la cardiotoxicidad por radioterapia
es evitar la irradiación innecesaria
MUCHAS
GRACIAS