Hospital José E. González Traumatología y Ortopedia Curso

Hospital José E. González Traumatología y Ortopedia Curso

Hospital José E. González
Traumatología y Ortopedia
Fracturas y luxaciones del
carpo
Curso de Miembro Superior
Dr. Ricardo Salinas
Dr. Guadalupe Mendoza
Dr. Ricardo González RII
Anatomía
• Constituye una de las causas más comunes de
dolor, incapacidad así como debilidad de la
muñeca
Anatomía
• Dos hileras de 4 huesos.
• El carpo no cuenta con inserciones musculares y
solo el pisiforme presenta inserción tendinosa, la
estabilidad esta dada por la anatomía de las
superficie óseas y ligamentos.
3 columnas
2 hileras
3 columnas
Anillo
oval
• Extrínsecos:
Dorsal
– Radio - piramidal
– Radio - semilunar
– Radio escafoideo
dorsal
Palmar
– Colateral radial
– Radiocarpal palmar
– Complejo
cubitocarpal
Intrínsecos
• Cortos
• Intermedios
• Escafosemilunar
• Semilunar piramidal
• Escafoides trapecio
• Largos
• Intercarpal
•
intrinseco dorsal
Intrinseco palmar
largo
Cinética
• Movimiento:
Flexion - Extensión
50% radiocarpal
50% mediocarpal
Desviación cubital
y radial
60% mediocarpal
40% radiocarpal
Rotación
Clasificación de
inestabilidad
• Es el resultado de lesión ligamentaria.
• Dobyns.
Disociativas
No disociativas
Clasificación
inestabilidad radiocarpal
• Dorsiflexión
• Flexión palmar
• Traslocación cubital
• Mediocarpiana
Clasificación de Lichtman
• Tipo 1: Inestabilidad
mediocarpal Palmar
• Tipo 2: Dorsal
• Tipo 3: Dorsal
• Tipo 4: Extrinseca
Mecanismo de lesión
• Extensión, desviación
cubital, supinación
4 etapas:
Diástasis escafosemilunar
Luxación dorsal del hueso grande
Disociación semilunar - piramidal
Luxación del semilunar
Diagnóstico
• Historia clínica + Exámen clínico
• Historia de dolor crónico, debilidad, click
del carpo al movimiento, historia de
trauma
Exploración
• Historia de dolor crónico, sobre
articulación escafosemilunar y semilunar piramidal, el dolor se presenta al final del
movimento, junto con un click
• Inestabilidad escafosemilunar (Watson)
• Inestabilidad Semilunar - piramidal (Kleinman)
Watson
Kleinman
Articulación Radiocubital distal
• Es causa común de
dolor crónico, sin
embargo, pasa sin ser
diagnosticado.
• Esta art. está formada
por el nodo sigmoide
y la cabeza del cúbito
• El 82% de la
compresión está dada
a través de la
radiocarpal, el 18%
através de la
cubitocarpal
• Estabilidad de la art.
•
•
•
•
•
Radiocubital distal:
Complejo
fibrocartilaginoso
triangular
cubital posterior
membrana interósea
Pronador cuadrado
Anatomía osea
• Historia clínica
• Exámen clínico
• Estudios de imagen
–
–
–
–
–
Radiografías
TAC
RMN
Artrografía
Artroscopia
Inestabilidad
Clasificación en relación
con:
• Desplazamiento del
cúbito
• Agudas y crónicas
Agudas:
• lesiones aisladas
• Lesiones en antebrazo
Crónicas:
• Lesión de estructuras
estabilizadoras
• Secuela de fracturas
de antebrazo
Lesión del complejo
fibrocartilaginoso
• Es el mayor
estabilizador de la
radiocubital distal.
• Se dividen en
degenerativas y
traumáticas
Degenerativo
• Consiste en síndrome
•
de compresión
cúbitocarpal
Es progresivo
• Desgaste de la región
•
•
•
•
central del disco
Condromalasia
Perforación del disco
Perforación del lig.
Artrosis cúbitocarpal
Traumáticas
• La mayor parte son
lesiones marginales
• La lesión ocurre mas
frecuente sobre el
origen radial
• Su tratamiento con
sutura por artroscopía
es la elección
FRACTURAS DE
ESCAFOIDES
Historia E Incidencia
• Descrita por Cousin y Destot en 1889
• 1919 descrita radiográficamente por
Mouchet
• 60%-70% de fracturas del carpo
• Segunda más frecuente de muñeca
• 1988 34,500 casos de no unión en E.U.A.
Trazos de Fractura
15%
65%
10%
8%
Diagnóstico
• SOSPECHA CLÍNICA.
• Hombre adulto jóven con
antecedente de caída con la
muñeca en extensión y dolor a
nivel de la tabaquera anatómica.
• Estudios de imagen.
Radiografía anteroposterior
Oblícua- 45 grados
Sospecha Clínica Y
Radiografías Negativas
• Aplicar yeso arriba de codo.
• Revalorar radiográficamente en dos
semanas.
• Realizar TAC si lo anterior es
negativo.
TAC
Tratamiento Conservador
• No desplazadas
(menos de 1mm)
• Angulación menor de
15 grados
(intraescafoideo)
Tratamiento Conservador
• Para fracturas no desplazdas y estables.
• Yeso por arriba de codo en posición
neutra que incluya el pulgar.
• A las 6 semanas cambio por debajo de
codo.
• Control radiográfico a las 12 semanas,
si no existe evidencia de consolidación
se realiza TAC.
• Exitoso en 94%- 98.5%
Tratamiento Quirúrgico
• Injerto óseo
• Fijación Interna
• Injerto + Fijación
Tratamiento Quirúrgico
• Indicaciones:
–Falla de tratamiento
conservador
–Fracturas agudas desplazadas o
inestables
–No-unión
Fracturas Desplazadas
• Desplazamiento
mayor de
1milímetro
• Ángulo
intraescafoideo
mayor de 50
grados
Ángulo Escafo- Semilunar
30° - 60°
Injerto Óseo
• Técnica más antigua.
• Indicado en no-unión y unión
retardada.
• Esponjosa y Corticoesponjosa.
Matti 1937
Russe 1960
Injerto Óseo
Seguimiento
• Férula posterior por 7 días.
• 6 semanas yeso por arriba de codo en
posición neutra, recambio del mismo
cada dos semanas.
• Control radiográfico sin yeso a las seis
semanas.
• Yeso por seis semanas más hasta
observar consolidación.
Fijación Interna
• Indicaciones:
– Fracturas agudas desplazadas
– Fractura-luxación
transescafosemilunar
– Luxación
– Retardo de unión
– Unión retardada cuando el injerto no
es suficiente
Tornillo de Herbert
•91% de unión en
fracturas agudas
•85% de éxito en
no-unión con la
técnica de MattiRusse.
•4 semanas con
yeso
Tiempo Esperado De
Consolidación
• Tubérculo 4-6 semanas
• Tercio distal y cintura 10-12
semanas
• Polo proximal 12-20 semanas
Localización-aporte sanguíneoconsolidación.
•Polo proximal 6070%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
Localización-aporte sanguíneo-consolidación.
•Polo proximal 6070%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
Localización-aporte sanguíneo-consolidación.
•Polo proximal 6070%
•Tercio distal y
cintura 80-90%
•Tubérculo 100%
ANATOMÍA.
FRACTURAS
• DX DIFICIL
– CONTORNO DE LOS 8 HUESOS
– SOBRE-POSICIÓN INEVITABLE
DX. TARDIO
SEMILUNAR (KIENBÖCK)
• 1910
• Fx. Poco común, progresa a NAV
• Transtorno doloroso de la muñeca
• Dificil diagnostico.
22 meses
– Sin tratamiento
• Fragmentación
• Colapso
• Acortamiento del carpo
• Síntomas pueden aparecer hasta 8 meses
antes de evidencia Rx.
Mecanismo de Lesión
• Hiper-extensión
• Uso repetitivo de la mano
• Empujón fuerte
• Stress importante con daño a la irrigación del
hueso produciendo necrosis
Clasificación
• Son más frecuente de lado radial que
cubital
• En el cuerpo:
– Transversas en el plano coronal
– Entre la mitad y el tercio palmar
– Sagitales: stress através de la art.
Radiocubital
• La dificultad para su descripción es por:
– La fragmentación entre el inicio de la fractura
y el colapso subcortical secundario
Lichtman
Rx.
Tratamiento
• Lo más importante es reconocer:
– Inestabilidad
– Falta de unión
– Necrosis avascular
• En fx simples:
–
–
–
–
Yeso o ferula
Seguimiento estrecho
TAC
RM
Tratamiento
• Reducción interna mas fijación
• Fijador externo
• Evidencia de separación fragmentaria por hueso
grande.
Establecido Kienböck
• Alargamiento del cubital
• Moberg 1950.
( I Y II).
– 16 pacientes
– 15 con buena evolución a vida diaria
– 1 con dolor
Seguimiento 20 años
– Armistead
– Placa tercio de caña 1- 2 mm + injerto.
• Acortamiento del radio
– Ausencia de varianza cubital
• Weiss
– 30 muñecas
(I y II)
– Seguimiento 3.8 años
– Acortamiento de 2.8 mm
• 87% buenos resultados
• < dolor
• > movilidad
• > fuerza
– 12 mostraron evidencia de revascularización
• Conservador
( I y II )
• Mikelsen
– 25 muñecas con 4 meses de inmovilización
– Seguimiento 8 años
– Tratamiento inefectivo.
• Estadio III
• Zemel y Ashwort
– Espaciador de silicon, abordaje dorsal y
reparación capsular
– Result:
sinovitis
Quistes por cpo. extraño
– Fusion intercarpiana
• Escafoides ---hueso grande
• H. Grande ---ganchoso
• Ganchoso---piramidal
• Resección simple
• Estadio IV
Salvataje
1. Denervación de la muñeca
2. Artrodesis
3. Carpectomía
Piramidal
• Traumatismo directo
• Avulción con daño ligamentario
• Fx transversa en lux. Perilunares
Pisiforme
• Dorsiflexión con mano en extensión
• Traumatismo directo
• Fx osteocondrales x piramidal
• Subluxación
• 1 – 3%
Trapecio
• Fx. articular x 1er metacarp.
• Fx. x avulción
• 1 – 5%
Palmer
Trapezoide
• fx es rara x su forma y posición
• Fuerzas através del 2° metacarpiano.
• Es la menos frecuente
Grande
• Asociación a otros huesos
• > frecuente cuello
• Necrosis sin reducción
• Variación
– Sindrome de fractura de escafoides y hueso
grande
Ganchoso
• Fx articulares con subluxación de 5°
•
•
•
•
metac.
Puño cerrado
Caída con dorsiflexión (gancho)
Tensión sobre ligamento transverso
Deportes
– Bats
– Raqueta
• Fx osteocondrales del polo prox. Con
semilunar en dorsiflexión y desv. cubital
Signos y síntomas
• Dolor
• Sensible en el sitio de la fx.
• Edema localizado
• Limitación de movimiento
• Comp. Neurovascular (poco frecuente)
– Fx. piciforme
– Gancho de ganchoso