aspectos comunes al siniestro de cualquier modalidad de

Transcripción

INSTITUTO PARA EL FOMENTO
Y EL DESARROLLO DEL SEGURO
ASPECTOS COMUNES AL SINIESTRO DE
CUALQUIER MODALIDAD DE SEGURO
INFODESE
Aspectos comunes al siniestro
de cualquier modalidad de seguro
Capítulo 1. INTRODUCCIÓN
El siniestro. Definición y elementos
Requisitos técnicos de cobertura
Requisitos legales
Clasificación de los siniestros
Fases en la tramitación de un siniestro
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INFODESE
1. EL SINIESTRO: DEFINICIÓN Y ELEMENTOS
Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, la palabra
siniestro significa:
“Avería grave, destrucción fortuita o pérdida importante que sufren las
personas o la propiedad, especialmente por muerte, incendio, naufragio,
choque o suceso análogo. Corrientemente se da este nombre a los daños
de cualquier importancia que pueden ser indemnizados por una compañía
aseguradora”
Resulta curioso observar como nuestro Diccionario le da inicialmente a la palabra
siniestro un significado de una cierta gravedad o importancia para después suavizar
esta exigencia cuando se trata de daños a indemnizar por una compañía
aseguradora.
Dejando aparte este significado lingüístico y abordando ya el punto de vista de la
técnica aseguradora, podemos definir, de forma totalmente general, el concepto
de siniestro como:
“La ocurrencia del acontecimiento o evento previsto en el contrato de
seguro y que obliga al asegurador a realizar la prestación pactada”
La prestación a que hacemos referencia en esta definición general puede ser de
muy diverso tipo e incluir conceptos tan distintos como una indemnización
económica por un daño material, la reparación o reposición de un objeto dañado, la
prestación de un servicio de asistencia sanitaria, el pago de un capital a un
beneficiario por el fallecimiento del asegurado o el abono de un capital o una renta
determinada en caso de supervivencia.
Ya el artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro prevé este amplio abanico de
posibilidades de prestación cuando define el contrato de seguro de la siguiente
forma:
“El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el
cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es
objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido
al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas”
El siniestro es la razón de ser del seguro. Es en ese momento cuando el tomador
del seguro (o el asegurado) van a poner a prueba la eficacia del contrato que
suscribieron con anterioridad y se va a justificar su existencia. Si las personas no
sintiesen la sensación de peligro ante el riesgo, el seguro no existiría.
El siniestro es la materialización del riesgo que dio origen al contrato de seguro. Es
el momento de hacer efectivos unos derechos y unas obligaciones que hasta
entonces solo habían consistido en una promesa formal.
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INFODESE
La característica común que presentan todas las situaciones que obligan al
asegurador a cumplir con su obligación es que se produzca el evento cuya
posibilidad de ocurrencia (riesgo) es precisamente el objeto de la
cobertura. Y no olvidemos que este evento puede consistir en cosas tan dispares
como el incendio de una casa, la muerte de una persona, la obligación de responder
civilmente de un daño, el alcanzar vivo una determinada edad o incluso el
acontecimiento de que un equipo de fútbol gane una liga o que sea preciso
suspender un concierto a causa de la lluvia.
Además, una vez ocurrido el evento, la obligación de realizar la prestación por parte
del asegurador deberá estar “dentro de los límites pactados”, es decir, deberán
cumplirse las condiciones descriptivas (cláusulas delimitativas o de delimitación del
riesgo) y limitativas establecidas en el contrato. Recordemos que para que las
condiciones limitativas (como son, por ejemplo, las exclusiones) puedan ser
aplicadas por el asegurador, deberán cumplir los requisitos establecidos por la Ley
de Contrato de Seguro en su artículo 3. (1)
De lo expuesto se extraen los elementos fundamentales que caracterizan al
concepto siniestro:
 Ocurrencia, realización o materialización del evento, suceso o acontecimiento
cuyo riesgo es objeto de cobertura.
 Cumplimiento de ciertas condiciones impuestas en la póliza para que la
prestación por parte del asegurador deba realizarse. Son los denominados
requisitos de cobertura.
Siniestro
=
Ocurrencia del evento
+
Cumplimiento requisitos de cobertura
(1) Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que
deberán ser específicamente aceptadas por escrito.
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INFODESE
2. REQUISITOS TÉCNICOS DE COBERTURA
Para que la ocurrencia de un determinado evento pueda considerarse como
siniestro cubierto y obligue a la entidad aseguradora a realizar la prestación
pactada, es preciso que se cumplan cuatro condiciones o requisitos denominados
requisitos de cobertura:
 Causa cubierta
La causa que haya dado lugar al evento (2) ha de estar cubierta por la póliza, ya
sea por inclusión expresa o por no exclusión expresa.
No olvidemos que, salvo en los denominados seguros todo riesgo, es preciso que
el hecho causante del evento esté cubierto en el contrato.
Así por ejemplo, en el seguro de robo, si la causa de un robo fuera la
complicidad de un empleado de la empresa asegurada, el siniestro no estará
cubierto por encontrarse esta circunstancia expresamente excluida.
Si la causa de un daño por agua fuese la falta de mantenimiento de las
instalaciones del inmueble asegurado, este daño no estaría cubierto por ser ésta
una exclusión habitual en todas las pólizas de seguro. El tipo de daño está
cubierto; lo que no lo está es la causa que lo produce.
 Bien (persona o patrimonio) cubierto
El bien (persona, objeto o patrimonio) sobre el que haya recaído el evento
cubierto ha de estar incluido en la póliza.
Así por ejemplo, en un seguro colectivo de accidentes personales, será preciso
que la persona que haya sufrido el accidente esté incluida en la póliza. Esta
inclusión ha podido realizarse de forma expresa si la póliza es nominativa o de
forma genérica si la póliza prevé un sistema descriptivo para la inclusión de los
asegurados.
En el seguro de robo de contenido de un hogar no estará cubierto el dinero
metálico pues este “bien” no está incluido en la definición genérica de contenido.
(3)
En el seguro de rotura de cristales no está normalmente incluida la cristalería
(vasos, copas, etc.) Por esta razón, en este seguro (cobertura) no se cubriría la
rotura de este tipo de objetos.
(2) En un seguro, el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura consiste, en realidad, en la
materialización de un determinado efecto como consecuencia de una cierta causa. El evento se compone
pues de dos elementos: causa y efecto.
(3) El dinero estaría cubierto en la cobertura específica de robo y expoliación de dinero metálico. En esta
cobertura es precisamente el dinero el objeto que se cubre.
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En los seguros de daños materiales será preciso comprobar la definición de
“objeto cubierto” que proporcione la póliza. En ocasiones esta definición
consistirá en la descripción exacta del objeto cubierto (por ejemplo, el vehículo
asegurado en el seguro de daños materiales del automóvil) y en otras será la
descripción enunciativa de un grupo de objetos cubiertos (por ejemplo:
continente o contenido).
 Cumplimiento ámbito geográfico o espacial
El evento se ha de producir en el lugar o situación geográfica previstos en la
póliza. Este ámbito geográfico o espacial suele estar definido en las pólizas de
seguro mediante algún sistema “por defecto”, de tal forma que el evento estará
cubierto siempre que no ocurra en alguno de los lugares expresamente indicados
en la póliza como excluidos.
Las coberturas de daños materiales tales como incendio, explosión, etc., suelen
circunscribirse a locales o edificios perfectamente definidos en tanto que, por
ejemplo, las coberturas de responsabilidad civil tienen ámbitos geográficos
mucho más amplios. Es también muy importante definir con precisión el ámbito
de cobertura en seguros como el de accidentes personales, estableciendo en la
póliza en qué lugares se encuentra cubierto un posible accidente que pueda
sufrir el asegurado.
 Cumplimiento ámbito temporal
Para que un siniestro esté cubierto es preciso que se produzca durante el tiempo
en que la póliza esté en vigor en cuanto a efectos de cobertura se refiere.
En este sentido digamos que la cobertura estará definida por la duración
material del contrato (tiempo en que existe cobertura) y que no debemos
confundir con la duración formal del mismo ya que ésta última podría ser mayor
si la póliza prevé algún tipo de plazo de carencia.
En general se considera que la fecha del siniestro es la fecha en que ocurra el
evento objeto de cobertura, independientemente de otras circunstancias como
puedan ser el conocimiento por parte del asegurado. (4)
Para comprobar el cumplimiento de este requisito habrá que delimitar, en ciertos
casos, el instante en que se considera que se ha producido el evento,
distinguiendo, por ejemplo, entre causa, ocurrencia y manifestación. Este
aspecto deberá estar estipulado en la póliza para evitar situaciones de confusión.
(4) Esta fecha de conocimiento afectará como veremos a los plazos de declaración pero no a su
cobertura, para la que será indispensable que el siniestro se haya producido durante el periodo en que la
póliza está en vigor.
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INFODESE
Ámbito temporal
Causa cubierta
Requisitos
de
cobertura
Ámbito geográfico
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Bien cubierto
INFODESE
3. REQUISITOS LEGALES
Además de los requisitos de tipo técnico que hemos analizado en el apartado
anterior, habrán de cumplirse ciertos requisitos de tipo legal, consistentes
fundamentalmente en no producirse ninguna de las situaciones a que se refiere la
Ley de Contrato de Seguro en sus artículos 4, 10, 12, 16, 17, 19 y 23
Estas situaciones se refieren, en general, a conductas en las que existe mala fe o
dolo por parte del asegurado o del tomador y pueden suponer para éste la pérdida
del derecho a la prestación.
 Artículo 4
Si el siniestro ocurre antes de la conclusión (perfección o emisión) del contrato,
éste es nulo y por tanto no existe obligación de indemnizar para el asegurador.
Si al emitir la póliza el siniestro ya ha ocurrido, el asegurador no debe por tanto
realizar la prestación. Si además se diera la circunstancia de que el tomador y/o
el asegurado conocen la ocurrencia del siniestro y lo ocultasen a fin de suscribir
la póliza y obtener la prestación, estaríamos ante un claro caso de fraude.
 Artículo 10
La inexacta declaración del riesgo por parte del tomador, concurriendo la
circunstancia de dolo o culpa grave, implica que el asegurador quede liberado del
pago de la prestación.
Para que el asegurador pueda realizar este rechazo, es preciso que se dé el
supuesto de dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro. Esto supone
demostrar (y la carga de la prueba recae sobre el asegurador) que el tomador
entendía perfectamente el significado de todas las preguntas que el asegurador
le realizó en la solicitud (o previamente) y falseó intencionadamente alguna de
las respuestas en beneficio propio.
 Artículo 12
Rechazo del siniestro cuando se haya producido una agravación de riesgo no
comunicada por el asegurado o el tomador y la omisión de dicha comunicación
sea debida a mala fe.
Así como en el caso anterior, la carga de la prueba recae sobre la parte que
afirma que la otra parte actuó de mala fe. Es decir si una entidad aseguradora
rechaza un siniestro invocando que el asegurado no notificó una agravación de
riesgo, deberá demostrar la mala fe del asegurado al no realizarla. Si no
consigue demostrar esta mala fe, el siniestro no podrá ser rechazado, estando la
entidad aseguradora facultada para aplicar la regla de equidad.
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INFODESE
 Artículo 16
Violación del deber del asegurado de aportar toda clase de informaciones sobre
las circunstancias y consecuencias del siniestro, cuando esta violación se deba a
dolo o culpa grave.
 Artículo 17
El incumplimiento intencionado del deber de salvamento por parte del asegurado
permite al asegurador rechazar el siniestro.
Se trata de una situación relativamente excepcional en la que el asegurado,
conocedor de las medidas que podría adoptar para aminorar las consecuencias
del siniestro y que además están a su alcance, no adopta, intencionadamente,
tales medidas.
 Artículo 19
Pérdida del derecho a la indemnización cuando el siniestro haya sido causado por
mala fe del asegurado. Es una exclusión de carácter general que afecta a
cualquier modalidad de seguro.
 Artículo 23
Las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de
dos años, si se trata de seguro de daños y de cinco, si el seguro es de personas.
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4. CLASIFICACIÓN DE LOS SINIESTROS
En el lenguaje asegurador se emplean ciertas denominaciones para clasificar los
siniestros en función de diferentes criterios. Citemos algunas de ellas.
 Según la cuantía de la reclamación
 Graves
Superan un determinado importe, cuya cuantía depende de cada ramo y de
cada entidad aseguradora.
También pueden ser considerados como graves, con independencia de su
importe, aquellos siniestros en los que exista algún tipo de daño específico
como, por ejemplo, daños personales.
En muchas entidades aseguradoras, el hecho de considerar un siniestro como
grave, lleva consigo un circuito administrativo específico para su tramitación.
 Normales
Los no considerados como graves
 Según el tipo de seguro afectado
 Personales
Afectan a seguros de personas.
 Daños materiales
Corresponden a seguros de daños materiales.
 Daños patrimoniales
Corresponden a seguros de daños patrimoniales. Dentro de este grupo
estarían los siniestros de responsabilidad civil.
 Según la cobertura específica por el Consorcio de Compensación de
Seguros
 Consorciables
Corresponden a alguno de los riesgos extraordinarios o catastróficos cubiertos
por el Consorcio de Compensación de Seguros. Estos riesgos están
relacionados en el Real Decreto 300/2004, de 20 de febrero, por el que se
aprueba el Reglamento del seguro de riesgos extraordinarios.
Su tramitación corresponde a este Organismo aun cuando las entidades
aseguradoras pueden prestar ayuda a sus asegurados para realizar la
reclamación correspondiente.
 Normales
Los no consorciables
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 Según la posible intencionalidad por parte del asegurado
 Falsos
Siniestros no ocurridos o que, habiendo ocurrido, no están cubiertos y se
deforman y falsean por parte del asegurado para conseguir que estén
cubiertos.
 Intencionados
Daños provocados de forma intencionada por el asegurado.
 Normales
Los que no correspondan a ninguna de las circunstancias descritas en los
apartados anteriores.
 Según la extensión del daño
 Totales
El daño afecta a la totalidad del patrimonio expuesto al riesgo.
 Parciales
El daño sólo afecta a una parte de lo expuesto al riesgo.
 Según su estado de tramitación
 Ocurrido y no declarado
El siniestro se ha producido pero la entidad aseguradora aun no tiene
conocimiento de su ocurrencia.
 Declarado
La entidad aseguradora ya tiene conocimiento de la ocurrencia del siniestro.
 Pendiente de liquidación
El siniestro está en trámite pero todavía no se ha llegado a establecer el
importe de la indemnización.
 Pendiente de pago
Está establecida la indemnización y falta realizar el pago a la persona
legitimada para su cobro.
 Rehusado
La entidad aseguradora no acepta ni siquiera el inicio de la tramitación del
siniestro.
 Rechazado
Una vez iniciada la tramitación del siniestro, la entidad aseguradora tiene
conocimiento de alguna circunstancia que le permite rechazarlo.
 Cancelado
Siniestro interrumpido durante la fase de tramitación.
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 Terminado
Siniestro cuya tramitación ha finalizado, sea con consecuencias económicas o
no.
 Rehabilitado
Siniestro que, una vez terminado, se reabre por haberse producido alguna
circunstancia que se desconocía con anterioridad.
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5. FASES EN LA TRAMITACIÓN DE UN SINIESTRO
Desde el punto de vista técnico-administrativo, la gestión de un siniestro pasa por
tres fases teóricamente bien delimitadas, aun cuando en la práctica real no siempre
se desarrollen todas o no lo hagan en el orden cronológico en que las presentamos.
Dentro de cada fase tienen lugar una serie de actuaciones (ya sea por parte del
asegurado o del asegurador) que podríamos denominar subfases.
 FASE DE INICIO
 Declaración
 Salvamento
 Información y documentación
 FASE DE DESARROLLO
 Establecimiento de la prestación
 FASE DE TERMINACIÓN




Pago
Recobros
Cierre
Actuaciones posteriores
En los capítulos siguientes estudiamos los aspectos técnicos así como las
implicaciones jurídicas de cada una de las fases con sus subfases
correspondientes.
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Capítulo 2. FASE DE INICIO
Declaración
Salvamento
Información y documentación
Actuaciones del asegurador
El siniestro nace con la ocurrencia del evento previsto en la póliza. Al instante en
que esto se produce le denominamos fecha del siniestro.
Como ya hemos indicado, el evento cubierto puede ser la producción de un daño al
asegurado o la ocurrencia de determinada circunstancia prevista en la póliza y que
obliga al asegurador a realizar su prestación, como por ejemplo el hecho de que el
asegurado llegue vivo a una determinada fecha.
Una vez que la parte asegurada (tomador, asegurado o beneficiario) tiene
conocimiento de esta ocurrencia, se inicia la tramitación o gestión del mismo,
mediante la puesta en marcha de un mecanismo (activado por la parte asegurada)
que llevará al pago de la indemnización o a la prestación que, en su caso, pueda
corresponder.
Hemos de tener en cuenta que, en muchas ocasiones, existe un desfase temporal
entre la ocurrencia de un daño y el conocimiento de esta ocurrencia por parte de la
persona que lo sufre. Desde el punto de vista de la técnica aseguradora, la fecha
del siniestro será la de la ocurrencia pero, evidentemente, la tramitación no podrá
empezar hasta que el asegurado tenga conocimiento de él y además se lo
comunique a la entidad aseguradora.
La fase de inicio se caracteriza por el cumplimiento de una serie de obligaciones
impuestas a la parte asegurada, lo que desencadena las correspondientes
actuaciones por parte del asegurador.
Las obligaciones fundamentales de la parte asegurada (tomador, asegurado o
beneficiario) durante esta fase de inicio son la declaración, el salvamento y el envío
de documentación.
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1. DECLARACIÓN
El deber de declaración o comunicación de la ocurrencia de un siniestro está
regulado por los dos primeros párrafos del artículo 16 de la Ley de Contrato de
Seguro, siendo su contenido de aplicación para cualquier tipo de seguro.
El texto literal de los citados párrafos es:
“El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al
asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de
haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. En
caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios
causados por la falta de declaración.
Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido
conocimiento del siniestro por otro medio”
Analizamos a continuación los aspectos más significativos de este importante
artículo.
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1.1. PERSONAS OBLIGADAS
Las personas que pueden (y deben) cumplir la obligación de declaración son,
alternativamente, el tomador, el asegurado o el beneficiario, ya que cualquiera de
ellas está legitimada para reclamar la prestación; el tomador y el asegurado por
estar en relación directa con el interés asegurado y el beneficiario por ser, en los
casos que corresponda, el titular del derecho a la prestación.
Además es lógico que esta obligación le corresponda a la parte asegurada, pues es
ésta, sin duda, la que va a tener conocimiento de la ocurrencia del posible siniestro.
La entidad aseguradora no tiene ninguna obligación (al menos legalmente) de
iniciar la tramitación de un siniestro del que no haya tenido la oportuna notificación
de la parte asegurada.
Aunque jurídicamente se presente como “deber” de la parte asegurada, en realidad
se trata de ejercer su derecho a recibir la prestación prometida por el asegurador.
Es evidente entonces que la parte que ha de activar el proceso sea la parte
asegurada, quedando el asegurador a salvo de esta obligación, al menos desde el
plano puramente jurídico.
1.2. DESTINATARIO
La declaración de siniestro ha de ir dirigida a la entidad aseguradora, bien sea
directamente (oficinas centrales, delegaciones, sucursales, etc.) o a través de la
agencia o el agente de la póliza. No olvidemos que las comunicaciones realizadas
por el tomador del seguro al agente de la póliza surten los mismos efectos que si se
hubiesen realizado a la entidad aseguradora. No ocurre así en el caso de
comunicaciones realizadas por el tomador al corredor de seguros, ya que las
comunicaciones realizadas por el tomador del seguro a su corredor no se
consideran realizadas a la entidad aseguradora (5). Esto significa que si un
asegurado le notificase la ocurrencia del siniestro a su corredor de seguros y éste
no lo trasladase a la entidad aseguradora, esta comunicación no se consideraría
realizada a efectos del cumplimiento del plazo estipulado en el artículo 16 de la Ley
de Contrato de Seguro.
(5) Es significativo observar como las comunicaciones del corredor al asegurador sí tienen valor de
realizadas “por cuenta de”. Así lo indica la Ley de Contrato de Seguro en su artículo 21: Las
comunicaciones efectuadas por un corredor de seguros al asegurador en nombre del tomador del seguro
surtirán los mismos efectos que si las realizara el propio tomador, salvo indicación en contrario de éste.
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1.3. FORMA
No es preciso que la declaración de siniestro revista ningún formalismo especial,
pues la Ley de Contrato de Seguro sólo impone la obligación de “comunicar el
acaecimiento del siniestro”, sin especificar la forma en que debe hacerse.
La habitual forma escrita lo es únicamente a efectos probatorios, sobre todo para la
persona que efectúa la declaración. El asegurador no podría rechazar la
comunicación no escrita de la ocurrencia de un siniestro basándose en la ausencia
de esa formalidad.
En cualquier caso, la materialización de la comunicación recibe el nombre genérico
de “parte de siniestro”, con independencia del procedimiento utilizado. En estos
partes, la entidad aseguradora le solicita a la parte asegurada diversos datos que,
además, ayudarán a dar cumplimiento, en parte, a otra de las obligaciones
(información y documentación).
A efectos prácticos, y con el fin de facilitar el trámite a la persona que declara el
siniestro, las entidades aseguradoras disponen diversos sistemas para la realización
de la comunicación:
 Por escrito
 Cumplimentando físicamente y entregando en mano (o enviando por correo)
el impreso facilitado por la entidad aseguradora.
 Enviando un escrito a la entidad aseguradora (en la forma y el sistema que
estime el comunicante) relatando los hechos por él conocidos y que él
considera que pueden considerarse como siniestro.
 Por teléfono
Contestando las preguntas que la entidad aseguradora realizará acerca del
siniestro. Habitualmente suele grabarse la conversación.
 Vía web
Cumplimentando todos los datos requeridos por el sistema implementado en la
web de la aseguradora. Este procedimiento tiene la ventaja de que, disponiendo
de un buen sistema de desplegables alternativos, únicamente se irán pidiendo
los datos necesarios en función de las respuestas que se vayan proporcionando.
El número y tipo de datos que se solicitan en el parte de siniestro dependerá
lógicamente del tipo de seguro afectado, pues no es lo mismo un siniestro de
fallecimiento en un seguro de vida que un robo en un domicilio. Se trata de conocer
una serie de cuestiones generales que permitan al asegurador iniciar la tramitación
del siniestro. Dependiendo del tipo y la importancia del siniestro será necesario
ampliar esta información o será suficiente para proceder a la indemnización.
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En el parte de siniestro figurarán datos tales como:
 Identificación de la póliza
o Tomador, asegurado
o Ramo
o Número de póliza
o Vencimiento
 Fechas
o Fecha de ocurrencia
o De conocimiento
o Del parte
 Descripción del hecho ocurrido
o Causas y circunstancias
 Descripción y/ identificación de los objetos o personas
dañados/as
o Daños propios
o Daños de otros
 Identificación de personas involucradas
o Perjudicados
o Beneficiarios
o Testigos
o Personas de contacto para peritar
 Valoración aproximada de los daños
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1.4. PLAZO
El plazo para efectuar la declaración de un siniestro es de 7 días contados a partir
del conocimiento de su ocurrencia, salvo que se hubiera fijado en la póliza un
plazo más amplio. (Digamos en este sentido que es difícil encontrar pólizas que
amplíen este plazo más allá de este número de días)
El plazo se computa desde la fecha en que la persona obligada a declarar tuvo
conocimiento de la ocurrencia del siniestro, y no desde la fecha de la ocurrencia
misma. En cuanto a los días, deberán entenderse días naturales.
La importancia de este plazo radica en cuales serán, para la parte asegurada, las
consecuencias de su incumplimiento.
El incumplimiento del deber de declaración (ya sea no hacerlo o hacerlo fuera de
plazo) es sancionado por la Ley de Contrato de Seguro con la posibilidad de que “el
asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de
declaración”. Dicha Ley además establece que si pudiera probarse que el
asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio, este último no
podrá ejercer el derecho de reclamación antes citado.
En todo caso es importante aclarar que la falta de declaración (o su retraso) no
permite al asegurador el “rehúse” del siniestro, sino que únicamente le faculta para
realizar la reclamación de daños y perjuicios ya comentada, con la lógica
imputación de la pertinente carga de la prueba
El plazo para comunicar un siniestro es de
siete días de haberlo conocido
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2. SALVAMENTO
La obligación genérica de salvamento o aminoración de las consecuencias de un
siniestro, está regulada en el artículo 17 de la Ley de Contrato de Seguro
mediante el siguiente texto:
“El asegurado o el tomador del seguro deberán emplear los medios a su
alcance para aminorar las consecuencias del siniestro”
La Ley obliga a emplear los medios a su alcance, sin que se espere del asegurado
que adopte posturas heroicas ni que comprometan su seguridad. En definitiva, este
precepto legal supone esperar del asegurado o del tomador del seguro que no se
abandonen en una actitud pasiva sino que adopten aquellas medidas razonables de
salvamento que ellos mismos emplearían si no estuviesen asegurados.
La Ley sanciona el incumplimiento de este deber de salvamento al establecer en el
mismo artículo 17:
“El incumplimiento de este deber dará derecho al asegurador a reducir su
prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la importancia de
los daños derivados del mismo y el grado de culpa del asegurado”.
Como vemos, la Ley no define cual es la “proporción oportuna”, por lo que en cada
caso habrá que analizar qué habría ocurrido si el asegurado sí hubiese adoptado
unas razonables medidas de salvamento.
Lógicamente se endurece la sanción si la omisión del deber de salvamento fuera
intencionada:
“Si este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de
perjudicar o engañar al asegurador, éste quedará liberado de toda
prestación derivada del siniestro”.
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INFODESE
En la mayoría de los casos, la adopción de estas medidas de salvamento
implica unos gastos que, al beneficiar fundamentalmente al asegurador, deben
ser soportados por éste, siempre que se cumplan ciertos límites y condiciones.
La Ley de Contrato de Seguro (artículo 17, párrafo 3º) impone que estos gastos
de salvamento corran a cargo del asegurador, aunque no se hayan obtenido
resultados efectivos o positivos, si se cumplen determinadas condiciones y límites,
como son:
 Dichos gastos no han de ser inoportunos o desproporcionados a los bienes
salvados (6).
 El importe de los gastos no sobrepasarán el límite fijado en el contrato. (En
defecto de pacto se indemnizarán los gastos efectivamente originados)
 La indemnización de los gastos no podrá exceder de la suma asegurada.
LOS GASTOS DE SALVAMENTO CORREN A
CARGO DEL ASEGURADOR
(6) No parece muy lógico que se pague por salvar un objeto una cantidad que sea superior al valor del
propio objeto salvado. Este será razonablemente el límite.
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3. INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN
Una vez cumplido el trámite de la declaración, hay ocasiones en las que el
asegurador precisa una mayor información acerca del siniestro y en ese caso la
comunicación inicial debe complementarse con otras informaciones, que permitan
al asegurador tener una idea más exacta sobre el siniestro, sus características, sus
causas y sus posibles efectos.
La Ley de Contrato de Seguro (artículo 16, párrafo 3º) establece este deber de
información al establecer que:
“El tomador del seguro o el asegurado deberá, además, dar al asegurador
toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del
siniestro”.
Así como la declaración del siniestro debe producirse por la iniciativa de las
personas obligadas una vez que conozcan su ocurrencia, el suministro de
información complementaria puede producirse por iniciativa propia o a
requerimiento de la entidad aseguradora.
Quizá por esa razón la Ley no fija plazo concreto para cumplir con este deber que
depende de la solicitud del asegurador o de que se produzca o exista algún hecho
que merezca ser objeto de información (como, por ejemplo: que después de
declarado el siniestro, se descubra que es mucho más grave, o surge algún hecho
nuevo relevante, o aparecen reclamaciones de terceros perjudicados); pero,
conocido el hecho, debe informarse de él al asegurador a la mayor brevedad.
Las consecuencias del incumplimiento de este deber jurídico, son más graves que
las del incumplimiento del deber de declarar el siniestro, pues se prevé incluso la
posibilidad de poder perder el derecho a la indemnización en el caso de que hubiera
concurrido dolo o culpa grave. Así lo establece el último inciso del párrafo tercero
del artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro:
“En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la
indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido
dolo o culpa grave”.
Dentro de esta fase de información y documentación es habitual que se requieran
por parte del asegurador documentos tales como por ejemplo:









Denuncias
Citaciones judiciales
Certificados oficiales (meteorológicos, Autoridades, etc.)
Certificados registrales
Certificados o informes médicos
Informes técnicos
Presupuestos
Facturas
Cartas de reclamaciones
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El tipo de siniestro será el que determine cuáles y cuántos son los documentos que
se deben requerir. En todo caso, el asegurado debe proporcionarlos siempre que le
sean requeridos por el asegurador.
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4. ACTUACIONES DEL ASEGURADOR
Como resultado del cumplimiento de las obligaciones impuestas a la parte
asegurada, el asegurador desarrollará sus correspondientes actuaciones que
consisten, en esta fase inicial, en la apertura del expediente, su calificación y
valoración, y las oportunas comunicaciones.
4.1. APERTURA DEL EXPEDIENTE
Se entiende por apertura del expediente la realización de las siguientes tareas:
 Recepción de la declaración.
 Apertura física del expediente, introduciendo en él la información, ya sea en
soporte papel o informático.
 Asignación de un número de expediente.
La apertura del expediente lleva consigo además una serie de trámites y
comprobaciones iniciales:
 Pago de la prima
En caso de falta de pago de la prima de vencimiento, la cobertura queda en
suspenso un mes después de dicho vencimiento (artículo 15 de la LCS).
 Plazo de prescripción
Habrá de comprobarse que no se haya superado el plazo de prescripción que
como sabemos es de dos años para los seguros de daños y cinco años para los
seguros de personas (artículo 23 LCS). Este plazo de prescripción es el plazo tras
el que el asegurado perdería su derecho a la prestación del siniestro si no lo
hubiese ejercido dentro de él.
Además, la entidad aseguradora comprobará:






Fecha de declaración del siniestro
Fecha de ocurrencia del siniestro
Vigencia de la póliza
Cobertura afectada por el siniestro
Ocurrencia evento previsto
Requisitos de cobertura
o Causa cubierta
o Bien (o persona) cubierto
o Cumplimiento ámbito geográfico
o Cumplimiento ámbito temporal
 Franquicia de la póliza
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INFODESE
Estas comprobaciones no requieren excesiva profundidad técnica y en ellas
simplemente se analizan cuestiones sencillas y obvias, pero que ya constituyen un
primer filtro en la tramitación del siniestro.
En algunas ocasiones estas primeras comprobaciones llevan a la conclusión de que
el siniestro no tiene cobertura. El asegurador debería entonces notificarlo al
asegurado a la mayor brevedad posible a fin de no crearle falsas expectativas de
prestación.
4.2. CALIFICACIÓN Y VALORACIÓN. PROVISIONES
Una vez abierto el expediente y realizadas las comprobaciones administrativas
oportunas, se pasa a la fase técnica que consiste en dos funciones esenciales: una
cualitativa o de calificación y otra cuantitativa o de valoración.
La función de calificación consiste en determinar si el siniestro declarado encaja
en las garantías y coberturas de la póliza (cumplimiento de los requisitos de
cobertura), adoptando ya el asegurador una primera postura acerca de su posible
aceptación o rehúse.
Una vez calificado el siniestro, la entidad aseguradora procederá a su valoración
provisional, es decir, a la asignación un valor económico aproximado en función del
conocimiento que se tenga del siniestro en ese momento. Teniendo en cuenta que
el siniestro supone una deuda para el asegurador, éste deberá estimar a cuánto
asciende el importe de su deuda. A esta estimación es a la que denominamos
valoración.
Valorar un siniestro consiste, pues, en estimar, con la mayor aproximación posible
y con los datos de que se disponga en cada instante, el importe que va a tener que
soportar la entidad aseguradora como resultado del mismo.
La valoración inicial se hace en el momento de la apertura del expediente. Ahora
bien, no es una valoración cerrada o definitiva ya que, en función de las novedades
que se vayan conociendo, debe modificarse para adaptarla a la situación real del
siniestro.
La suma de las valoraciones de todos los siniestros pendientes se refleja al final de
cada ejercicio contable en el Balance de la entidad aseguradora, constituyendo en
su conjunto lo que en el argot asegurador se denominan “reservas” y en términos
legales “provisiones técnicas”.
Dada la trascendencia que en los resultados de la entidad aseguradora tienen estas
provisiones, se entiende la capital importancia de tenerlas siempre actualizadas y
especialmente cuando se va a proceder al cierre contable.
Al conjunto de provisiones para siniestros se le denomina “provisión de
prestaciones” y está compuesta por:
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INFODESE
 Provisión de siniestros pendientes de liquidación o de pago
Está integrada por la suma de los importes de todos los siniestros que, al cierre
del ejercicio contable, se encuentren pendientes de liquidación o pendientes de
pago.
El importe de los siniestros pendientes de liquidación corresponde al importe
provisional atribuido a cada siniestro en función del estado de tramitación en que
se encuentre. Se trata por tanto de cifras estimadas.
El importe de los siniestros pendientes de pago corresponde al importe de los
siniestros de los que ya se conoce la prestación pero aun no se han pagado.
 Provisión de siniestros pendientes de declaración
Debe dotarse con el importe estimado de los siniestros que, al cierre del
ejercicio, habrán ocurrido pero aun no han sido comunicados a la entidad
aseguradora (en el argot asegurador IBNR (7)).
Son siniestros que, aunque se comuniquen en el año x+1, como han ocurrido en
el año x, habrá que imputarlos a la contabilidad de ese año x.
Esta estimación se realiza, para cada ramo de seguro, en función de la
experiencia de cada entidad aseguradora en años anteriores.
 Provisión de gastos internos de liquidación de siniestros
Corresponde a los gastos internos de la entidad que vayan a ser necesarios para
liquidar y pagar todos los siniestros reservados en las provisiones anteriores.
(7) IBNR: Incurred but not reported (Siniestros ocurridos pero no comunicados).
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INFODESE
4.3. COMUNICACIONES
La entidad aseguradora deberá comunicar la ocurrencia del siniestro a todas
aquellas personas o entidades que puedan estar involucradas en el mismo.
Las comunicaciones fundamentales son:
 Otros aseguradores en coaseguro
En caso de que la póliza esté suscrita en régimen de coaseguro, la entidad
aseguradora que reciba la comunicación del siniestro (habitualmente la líder)
deberá comunicar el hecho a los demás aseguradores implicados. No olvidemos
que el pacto de coaseguro libera al asegurado de la obligación de notificar la
ocurrencia del siniestro a todos los aseguradores del cuadro de coaseguro. El
asegurado notifica el siniestro a la entidad líder del cuadro y debe ser ésta la que
se lo comunique a las demás.
La comunicación incluirá la ocurrencia del siniestro así como todas las
circunstancias conocidas hasta el momento de la comunicación.
Esta comunicación es indispensable pues, al no existir régimen de solidaridad en
el sistema de coaseguro, es posible que alguna coaseguradora pretenda
intervenir de forma activa en la tramitación del siniestro. Esto significa que
podría incluso ejercer el derecho (no renunciado) a nombrar su propio Perito y
llegado el caso podría rehusar el siniestro con independencia de lo que hubieran
hecho las demás. Es éste un caso extremo, pero como teóricamente es posible,
debe producirse la necesaria comunicación.
 Otros aseguradores en concurrencia
El asegurador que conozca la ocurrencia del siniestro deberá ponerse en
contacto, en el caso de concurrencia de seguros, con las demás entidades
aseguradoras para unificar criterios sobre la tramitación y peritación del
siniestro. Aquí la obligación de comunicación es del asegurado respecto de todos
los aseguradores en concurrencia. La notificación y comunicación entre
aseguradores debemos verla más como un derecho que como una obligación.
 Reaseguradores
La entidad aseguradora de directo deberá informar a los reaseguradores de la
ocurrencia del siniestro, si los contratos suscritos exigiesen tal circunstancia,
bien por el tipo de siniestro o bien por el importe del mismo.
En este caso, la obligación de comunicación es total, por diversas circunstancias.
En primer lugar porque es posible que así lo obligue el tratado o contrato de
reaseguro ya se trate de contratos obligatorios o de cesiones facultativas. En
segundo lugar porque puede que el reasegurador quiera ejercer su derecho a
intervenir activamente en la tramitación del siniestro, solicitando documentación
o nombrando Perito para que realice su propio informe pericial. Y por último, la
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INFODESE
comunicación debe producirse, por encima de derechos y obligaciones, para
conservar el indispensable espíritu de comunidad de suerte y ventura en que
consiste la relación entre asegurador y reasegurador y que debe siempre estar
basada en la buena fe entre ambos.
 Asegurado
Si la entidad aseguradora entendiera que, a la vista de las circunstancias
conocidas por ella, el siniestro no se encuentra cubierto, deberá comunicarle al
asegurado esta decisión de rehúse a la mayor brevedad posible.
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INFODESE
Capítulo 3. FASE DE DESARROLLO
Establecimiento de la prestación
Otras actuaciones del asegurador
En esta fase de desarrollo del siniestro la cuestión fundamental es llegar a
establecer el importe o el tipo de de prestación, según la clase de seguro de que se
trate. Además pueden llevarse a cabo otras gestiones por parte del asegurador,
tales como investigación, control o seguimiento.
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INFODESE
1. ESTABLECIMIENTO DE LA PRESTACIÓN
Producido el siniestro y, una vez comunicada su ocurrencia al asegurador, es
preciso determinar el importe de la prestación que correspondería pagar en virtud
del mismo.
En los seguros de personas (vida, accidentes, etc.) el establecimiento de la
prestación es relativamente sencillo, pues ésta ya se ha pactado de antemano en el
momento de suscribir el contrato y consistirá en un capital, una renta u otra
prestación convenida, situaciones todas ellas en las que no es necesario “tasar el
daño”. No olvidemos, además, que en los seguros de personas no es de aplicación
el principio indemnizatorio por lo que en ningún caso se deberá plantear la cuestión
del posible enriquecimiento injusto del asegurado.
En los seguros de daños, sin embargo, es fundamental establecer el importe de la
indemnización, pues el importe del daño sufrido por el asegurado puede verse
afectado por las diferentes cláusulas y condiciones de la póliza así como por los
criterios de valoración que en la misma se hubiesen pactado.
En el caso particular de los seguros de responsabilidad civil (daños patrimoniales) la
fijación de la indemnización puede venir como consecuencia de un acuerdo
transaccional entre el asegurador y el perjudicado.
Además, y según sea el tipo de seguro, puede haber distintas formas de
prestación:
 Prestación económica
 Prestación en especie (reparación o sustitución)
 Prestación de un servicio
En las dos últimas modalidades, consagradas y permitidas por la Ley de Contrato
de Seguro aunque con ciertas condiciones (8), no es necesario fijar un importe de
acuerdo con el asegurado pues este último no va a recibir dinero, sino que la
prestación consistirá en prestar, a satisfacción del citado asegurado, el servicio
comprometido.
El problema puede surgir cuando se trata de una indemnización económica pues en
este caso es posible que se produzcan discrepancias entre asegurador y asegurado.
(8) Artículo 18 – 2º de la Ley de Contrato de Seguro: Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el
asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago de la indemnización por la reparación o la
reposición del objeto siniestrado.
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INFODESE
2. OTRAS ACTUACIONES DEL ASEGURADOR
Ya hemos visto cómo, en la fase de desarrollo del siniestro, la entidad aseguradora
ha participado de forma activa en la determinación de la indemnización o prestación
que es, en definitiva, la cuestión fundamental de esta fase.
Ahora bien, además de lo anterior, el asegurador realizará en esta fase del siniestro
determinadas actuaciones que pueden revestir una extraordinaria importancia para
él.
2.1. INVESTIGACIÓN
Con independencia de la labor de investigación del siniestro que hace el perito, en
casos especiales es conveniente acudir a otros profesionales especializados, como
son los detectives privados, que pueden prestar una gran ayuda a las entidades
aseguradoras en el esclarecimiento de siniestros dudosos o fraudulentos.
No olvidemos que el contrato de seguro se supone suscrito bajo el principio de la
buena fe, por lo que si una entidad aseguradora estima que el asegurado no ha
actuado con esa pretendida buena fe, deberá probarlo.
Esta carga de la prueba le supondrá al asegurador tener la relativa certeza de que
la actuación del asegurado no ha sido correcta y deberá proveerse de pruebas
objetivas que, llegado el momento, pudieran servir para acreditarlo.
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INFODESE
2.2. CONTROL, SEGUIMIENTO Y ACTUALIZACIÓN
Paralelamente al proceso de determinación de la prestación, el asegurador debe
mantener un control y seguimiento periódico del siniestro, en orden,
fundamentalmente, a realizar:
 Las comunicaciones que procedan, máxime si se han producido variaciones en
las circunstancias del siniestro.
Estas comunicaciones se refieren a aquellos a los que se comunicó inicialmente
la ocurrencia del siniestro (coaseguradores, reaseguradores, asegurado, etc.)
 Realizar los pagos anticipados que fuesen necesarios.
Ya sea a profesionales que intervengan en la tramitación del siniestro o al propio
asegurado en cumplimiento de la obligación del asegurador de anticipar el pago
del importe mínimo del siniestro, como veremos en el capítulo correspondiente.
 Velar por la rapidez de la tramitación.
Instando a una diligente actuación a los posibles profesionales que pudiesen
intervenir en el siniestro (reparadores, peritos, abogados, etc.)
También solicitando al asegurado la documentación o información que pudiese
resultar necesaria para la tramitación del siniestro.
 Actualizar permanentemente la valoración de cada siniestro en función de la
información recibida en cada momento, debiendo incluir, no sólo el importe de la
prestación, sino también los demás gastos, como pueden ser los de salvamento,
honorarios de peritos, honorarios de abogados, procuradores, etc.
En definitiva se trata de mantener actualizada la valoración provisional de cada
siniestro con el objeto de, llegado el momento, establecer eficaz y rápidamente
las provisiones de prestaciones.
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INFODESE
Capítulo 4. FASE DE TERMINACIÓN
Pago de la prestación
Recobros
Cierre
Actuaciones posteriores
Instancias de reclamación
En esta última fase de la tramitación del siniestro, la actuación del asegurador
consiste, principalmente, en el pago de la prestación y demás gastos del siniestro.
Además es posible que desarrolle otras funciones tales como la adopción de
medidas correctoras en la póliza o las posibles acciones de recobro, en el caso de
los seguros de daños, a través de los derechos de subrogación y de repetición.
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INFODESE
1. PAGO DE LA PRESTACIÓN
1.1. PERSONAS LEGITIMADAS PARA EL COBRO
Un aspecto muy importante en el pago de la prestación es el de quienes son las
personas legitimadas para percibir dicho pago.
En este sentido hemos de indicar que, lógicamente, el pago de la prestación debe
hacerse a la persona que tenga derecho a ella, lo que varía según el tipo de seguro.
Así, en los seguros de daños materiales, esta persona será el asegurado (salvo
cesión expresa a un beneficiario distinto); en los seguros de responsabilidad civil, el
que tiene el derecho es el tercero perjudicado; en los seguros de vida y accidentes,
los beneficiarios.
1.2. FORMA
La persona o personas que perciban la prestación deben de firmar un documento
denominado recibo finiquito por el que, además de reconocer haber recibido el
importe económico y aceptarlo, declaran renunciar a toda acción o reclamación
posterior, del tipo que sea, respecto del siniestro en cuestión.
En los supuestos de coaseguro o concurrencia de seguros, el asegurador debe
limitarse a pagar su participación. Normalmente, en el coaseguro no existe
compromiso de indemnización total por una entidad, sino que cada entidad
aseguradora debe pagar independientemente la parte que le corresponde.
No obstante, en la práctica, por razones de agilidad operativa, el coasegurador
principal (líder) abona la indemnización total al asegurado (salvo siniestros de gran
cuantía), cargando posteriormente a los otros aseguradores la parte
correspondiente de la indemnización y de los demás gastos del siniestro, de
acuerdo con su respectiva participación.
A continuación incluimos un ejemplo-modelo de recibo finiquito
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INFODESE
RECIBO FINIQUITO
Referencia:
Asegurado: Sebastián del Mazo Hernández
Póliza número: 78634590
Ramo: Multirriesgo Hogar
Fecha siniestro: 23 - 08 – 20XX
Daños por explosión
Expediente número: 7802456309
El abajo firmante reconoce recibir de la Compañía “Aseguradora Española,
S.A.” la cantidad de
6.567 € (seis mil quinientos sesenta y siete euros)
en concepto de indemnización total y completa por el siniestro cuyos
datos figuran en la referencia y renuncia de forma expresa al ejercicio de
todo tipo de acción de reclamación, en cualquier vía, contra la citada
entidad aseguradora en razón del siniestro citado.
Lo que se firma en Madrid, a 30 de septiembre de 20XX
Firmado: Sebastián del Mazo Hernández
C/ Los Robles, 34 – chalet 12
28033 - Madrid
DNI: 1234567 X
1.3. PLAZOS DE PAGO
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INFODESE
Una vez transcurridas las fases anteriores y supuestamente fijado el importe de la
prestación, ya es preceptivo que la entidad aseguradora proceda al pago de la
misma respetando además ciertos plazos que la Ley de Contrato de Seguro
establece al efecto.
El artículo 18 de dicha Ley, en su primer párrafo, se refiere a dicho plazo:
“El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las
investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del
siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo. En
cualquier supuesto, el asegurador deberá efectuar, dentro de los cuarenta
días, a partir de la recepción de la declaración del siniestro, el pago del importe
mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él
conocidas.”
Como se observa, con este imperativo legal se pretende un pago rápido al imponer
que se realice “al término de las investigaciones y peritaciones necesarias”. Si no
ha sido posible terminar dicho proceso a los cuarenta días de la recepción del
siniestro, el asegurador deberá anticipar una cierta cantidad en concepto de
importe mínimo.
No existen procedimientos exactos de cálculo para este importe mínimo, por lo que
habrá que basarse en la buena fe del asegurador unida a su experiencia en
siniestros similares.
Además, y como no podía ser de otra forma, la Ley ha de sancionar de alguna
manera el retraso culposo (9) (no justificado) en el pago por parte del
asegurador. En efecto, la Ley de Contrato de Seguro, en su célebre y muy debatido
artículo 20, regula el concepto de mora (retraso) y establece la sanción
correspondiente.
El texto de dicho artículo 20, con las modificaciones introducidas por la Ley
30/1995, es el siguiente:
Si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento de la prestación, la
indemnización de daños y perjuicios, no obstante entenderse válidas las cláusulas
contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado, se ajustará a las
siguientes reglas:
1º. Afectará, con carácter general, a la mora del asegurador respecto del
tomador del seguro o asegurado y, con carácter particular, a la mora respecto del
tercero perjudicado en el seguro de responsabilidad civil y del beneficiario en el
seguro de vida.
2º. Será aplicable a la mora en la satisfacción de la indemnización, mediante
pago o por la reparación o reposición del objeto siniestrado, y también a la mora en
el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber.
(9) Culpa civil
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INFODESE
3º. Se entenderá que el asegurador incurre en mora cuando no hubiere
cumplido su prestación en el plazo de tres meses desde la producción del siniestro
o no hubiere procedido al pago del importe mínimo de lo que pueda deber dentro
de los cuarenta días a partir de la recepción de la declaración del siniestro.
4º. La indemnización por mora se impondrá de oficio por el órgano judicial y
consistirá en el pago de un interés anual igual al del interés legal del dinero vigente
en el momento en que se devengue, incrementado en el 50 por 100; estos
intereses se considerarán producidos por días, sin necesidad de reclamación
judicial.
No obstante, transcurridos dos años desde la producción del siniestro, el
interés anual no podrá ser inferior al 20 por 100.
5º. En la reparación o reposición del objeto siniestrado la base inicial de
cálculo de los intereses será el importe líquido de tal reparación o reposición, sin
que la falta de liquidez impida que comiencen a devengarse intereses en la fecha a
que se refiere el apartado 6º. subsiguiente. En los demás casos será base inicial de
cálculo la indemnización debida, o bien el importe mínimo de lo que el asegurador
puede deber.
6º. Será término inicial del cómputo de dichos intereses la fecha del
siniestro.
No obstante, si por el tomador del seguro, el asegurado o el beneficiario no
se ha cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo fijado en la
póliza o, subsidiariamente, en el de siete días de haberlo conocido, el término inicial
del cómputo será el día de la comunicación del siniestro.
Respecto del tercero perjudicado o sus herederos lo dispuesto en el párrafo
primero de este número quedará exceptuado cuando el asegurador pruebe que no
tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación o al ejercicio de la
acción directa por el perjudicado o sus herederos, en cuyo caso será término inicial
la fecha de dicha reclamación o la del citado ejercicio de la acción directa.
7º. Será término final del cómputo de intereses en los casos de falta de pago
del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, el día en que con arreglo
al número precedente comiencen a devengarse intereses por el importe total de la
indemnización, salvo que con anterioridad sea pagado por el asegurador dicho
importe mínimo, en cuyo caso será término final la fecha de este pago. Será
término final del plazo de la obligación de abono de intereses de demora por la
aseguradora en los restantes supuestos el día en que efectivamente satisfaga la
indemnización, mediante pago, reparación o reposición, al asegurado, beneficiario o
perjudicado.
8º. No habrá lugar a la indemnización por mora del asegurador cuando la
falta de satisfacción de la indemnización o de pago del importe mínimo esté
fundada en una causa justificada o que no le fuere imputable.
9º. Cuando el Consorcio de Compensación de Seguros deba satisfacer la
indemnización como fondo de garantía, se entenderá que incurre en mora
únicamente en el caso de que haya transcurrido el plazo de tres meses desde la
fecha en que se le reclame la satisfacción de la indemnización sin que por el
Consorcio se haya procedido al pago de la misma con arreglo a su normativa
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INFODESE
específica, no siéndole de aplicación la obligación de indemnizar por mora en la
falta de pago del importe mínimo. En lo restante, cuando el Consorcio intervenga
como fondo de garantía, y, sin excepciones, cuando el Consorcio contrate como
asegurador directo, será íntegramente aplicable el presente artículo.
10º. En la determinación de la indemnización por mora del asegurador no
será de aplicación lo dispuesto en el artículo 1108 del Código Civil, ni lo
preceptuado en el párrafo cuarto del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil,
salvo las previsiones contenidas en este último precepto para la revocación total o
parcial de la sentencia.
- 37 -
INFODESE
Resumimos a continuación los aspectos más relevantes de este artículo 20 de la
Ley de Contrato de Seguro en su regulación del recargo por mora.

Se incurre en mora si:
o
o

Afecta a:
o
o
o

No se presta la indemnización en el plazo de tres meses desde la
ocurrencia del siniestro. (10)
No se procede al pago del importe mínimo dentro de los cuarenta
días desde la recepción de la declaración.
Tomador del seguro o asegurado
Tercero perjudicado
Beneficiario
Será aplicable a:
o
o
Importe de la indemnización
Importe mínimo

No se incurre en recargo por mora si el retraso está fundado en una
causa justificada o no imputable al asegurador. (11)

El tipo de interés anual de recargo por mora será igual al interés legal del
dinero en el momento en que se devengue incrementado en el 50%. Será
del 20% a partir del 2º año.
(10) El cómputo del plazo empieza a contar a los tres meses desde la ocurrencia del siniestro siempre
que exista una cuantía fijada para la indemnización. Si no existiese esta cuantía, el inicio del cómputo
sería desde la fecha de la sentencia que fijase tal cuantía.
(11) Por ejemplo, la discusión acerca de la posible cobertura en un siniestro podría ser causa justificada
para el retraso en el pago.
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INFODESE
2. RECOBROS
En ciertas ocasiones, el pago de la prestación (indemnización) no supone la total
terminación del siniestro. La Ley permite, en algunos casos, que el asegurador que
ha pagado, pueda recobrar el importe de la prestación (indemnización), ya sea del
tercero causante del siniestro o incluso de su propio asegurado.
Estos recobros se pueden efectuar en virtud de los denominados derechos de
subrogación y de repetición y son exclusivos de los seguros de daños
(materiales o patrimoniales).
- 39 -
INFODESE
3. CIERRE
Supone para la entidad aseguradora la consideración de haber terminado la
tramitación del siniestro y el fin de las relaciones jurídicas y administrativas en
relación con el siniestro en cuestión
Pueden considerarse dos tipos de cierre:
 Cierre respecto del asegurado
Se produce una vez firmado el recibo finiquito
 Cierre administrativo
Supone haber realizado todas las actuaciones relativas al siniestro: pago de
profesionales, posibles recobros, etc. En ese instante el siniestro tendrá la
consideración de terminado.
Es importante comentar que el cierre de un siniestro no tiene por qué ser definitivo
ya que, en ocasiones, es preciso reabrirlo o rehabilitarlo por diferentes motivos.
- 40 -
INFODESE
4. ACTUACIONES POSTERIORES
La ocurrencia de un siniestro puede situar a la entidad aseguradora en una posición
en la que se plantee la posible continuidad de la vigencia de la póliza o al menos de
las condiciones de la misma.
Ello dependerá de las circunstancias del siniestro ocurrido y también del número y
tipo de siniestros que se hayan declarado hasta ese momento. Además, la
tramitación del siniestro le permite a la entidad aseguradora en muchas ocasiones
conocer con más profundidad la verdadera entidad del riesgo que está corriendo.
En función de las circunstancias que hemos citado, la entidad aseguradora se
planteará y le trasmitirá al asegurado la adopción de ciertas medidas correctoras
que, a juicio de la entidad aseguradora, puedan mejorar los resultados de la
misma.
El único límite que pueden tener estas medidas correctoras es el respeto a los
procedimientos y plazos impuestos por la Ley de Contrato de Seguro.
En la práctica, estas medidas correctoras pueden consistir en:
 Recomendaciones sobre adopción de medidas de prevención o de
protección
 Reajuste de las primas
 Modificación de las condiciones de cobertura
 Actualización de sumas aseguradas
 Imposición de nuevos límites de indemnización
 Introducción de franquicias
 No renovación de la póliza
Como vemos, el abanico de posibles medidas correctoras es amplísimo y dentro de
él habrá medidas que beneficien al asegurado y otras que, dado su carácter
restrictivo, no tengan esa condición.
El principio legal que debe regir la introducción de medidas que modifiquen el
contrato de seguro es el de respetar la duración del mismo. Por lo tanto la
entrada en vigor de las modificaciones deberá ser el vencimiento más cercano de
la póliza, a no ser que, de común acuerdo entre las partes se pactase otra fecha
anterior.
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INFODESE
5. INSTANCIAS DE RECLAMACIÓN
Cuando un asegurado, beneficiario o perjudicado no está satisfecho con la
actuación de una entidad aseguradora en relación con cualquier asunto relativo al
contrato de seguro, puede decidir realizar una reclamación contra dicha entidad
aseguradora.
Esta reclamación puede venir originada por muy diversas causas pues bastaría la
sensación subjetiva de falta o inadecuada atención y cumplimiento de lo que se
piense puedan ser los compromisos adquiridos por la entidad aseguradora. Por
ejemplo: no estar conforme con la propuesta líquida de indemnización realizada por
la aseguradora, no conformidad con la prestación de un seguro de vida,
incumplimiento de los compromisos de rentabilidad, tardanza en el pago de una
prestación, deficiente reparación del objeto dañado, etc.
Las instancias a las que dirigir su reclamación son las siguientes:
 Departamentos y Servicios de Atención al Cliente o Defensor del cliente
de la entidad aseguradora
Los tomadores, asegurados, beneficiarios, terceros perjudicados (así como los
derechohabientes de los mismos) pueden dirigir sus reclamaciones al:
 Departamento o Servicio de Atención al Cliente de la propia entidad
aseguradora mediante escrito dirigido al mismo.
 Defensor del Cliente de la entidad aseguradora (si lo tuviera)
La Orden ECO/734/04, de 11 de marzo de 2004 exige a todas las entidades
financieras poner a disposición de sus clientes (en todas las oficinas abiertas al
público y, en su caso, en su página web) la existencia de dichos Departamentos
y regula de forma precisa sus requisitos, condiciones y características.
Según esta Orden, ante una reclamación de un cliente:
 La entidad aseguradora está obligada a aceptar la recepción de la queja o
reclamación y proceder a la apertura del expediente. Sólo podrá rechazar la
admisión a trámite por una serie de motivos tasados, que se comunicarán al
cliente dándole un plazo de diez días para que presente sus alegaciones.
 La decisión será siempre motivada y contendrá unas conclusiones claras sobre
la solicitud planteada en cada queja o reclamación, fundándose en las
cláusulas contractuales, las normas de transparencia y protección de la
clientela aplicables, así como las buenas prácticas y usos financieros.
En el caso de que la decisión se aparte de los criterios manifestados en
expedientes anteriores similares, deberán aportarse las razones que lo
justifiquen.
- 42 -
INFODESE
 La decisión será notificada a los interesados en el plazo de diez días naturales
a contar desde su fecha, a través del mismo medio en que hubiera sido
presentada la queja o reclamación.
 El plazo máximo para finalizar el expediente es de dos meses a contar desde
que se presentó la reclamación.
 En caso de disconformidad con la solución adoptada, o en el supuesto de que
hayan transcurrido dos meses sin que su reclamación sea resuelta, podrán
dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe (12), en
la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.
Tal como indica la Orden Ministerial, es preciso haber realizado previamente la
reclamación ante las instancias citadas (Servicio de Atención al Cliente o
Defensor del Cliente) para poder efectuar, si corresponde, la reclamación ante la
Administración Pública (Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones o
Departamento de la Administración Autonómica que corresponda) convirtiéndose
por tanto en un filtro previo.
Desde que entrara en vigor esta nueva normativa en materia de protección al
asegurado, el número de expedientes presentados en el Servicio de Consultas y
Reclamaciones de la Dirección General de Seguros se ha reducido de forma
significativa. Ello es debido a que, como hemos visto, a los efectos de iniciar un
procedimiento de reclamación, resulta necesario que el reclamante acuda
previamente a la entidad aseguradora y agote todos los mecanismos de
resolución de reclamaciones con los que ésta cuenta. Es decir, la DGSFP ha
dejado de ser la primera instancia para reclamar de forma automática.
 Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones
Agotada la vía de reclamación ante la entidad aseguradora, el cliente podrá
presentar la reclamación ante la Administración Pública, ya sea en la Dirección
General de Seguros y Fondos de Pensiones o en el Departamento autonómico
que corresponda en aquellos casos en que las competencias en la materia hayan
sido transferidas.
Las características y procedimientos de reclamación están regulados por el
artículo 30 de la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del
Sistema Financiero, con la modificación introducida en dicho texto por la Ley
2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible. El texto del citado artículo es el
siguiente:
Artículo 30. Presentación de reclamaciones ante el Banco de España, la Comisión
Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de
Pensiones:
(12) Esta figura, creada por el Real Decreto 303/2004, de 20 de febrero, por el que se aprueba el
Reglamento de los Comisionados para la defensa del cliente de servicios financieros, ha sido eliminada
(al derogar dicho Real Decreto) por la Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible. Al
desaparecer esta figura, la reclamación deberá ir dirigida directamente a la DGSFP.
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INFODESE
1. Los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del
Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones
atenderán las quejas y reclamaciones que presenten los usuarios de servicios
financieros, que estén relacionadas con sus intereses y derechos legalmente
reconocidos, y que deriven de presuntos incumplimientos por las entidades
reclamadas, de la normativa de transparencia y protección de la clientela o de
las buenas prácticas y usos financieros.
Los servicios de reclamaciones atenderán también las consultas que formulen
los usuarios de servicios financieros sobre las normas aplicables en materia de
transparencia y protección a la clientela, así como sobre los cauces legales
existentes para el ejercicio de sus derechos.
La organización y el funcionamiento de los servicios de reclamaciones se
ajustarán a los principios de independencia, transparencia, contradicción,
eficacia, legalidad, libertad y representación.
Los servicios de reclamaciones funcionarán bajo el principio de ventanilla única,
debiendo remitir al competente las reclamaciones que no sean de su
competencia.
Los servicios de reclamaciones informarán a los servicios de supervisión
correspondientes cuando aprecien indicios de incumplimientos graves o
reiterados de las normas de transparencia y protección a la clientela o de las
buenas prácticas y usos financieros por parte de una misma entidad.
2. Los servicios de reclamaciones del Banco de España, la Comisión Nacional del
Mercado de Valores y la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones
resolverán las quejas y reclamaciones a las que se refiere el apartado anterior,
mediante informes motivados, que no tendrán en ningún caso carácter de acto
administrativo recurrible.
3. El Ministro de Economía y Hacienda desarrollará el procedimiento de
presentación de reclamaciones ante los servicios de reclamaciones del Banco de
España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la Dirección General de
Seguros y Fondos de Pensiones, que deberá ajustarse a las siguientes reglas:
a. Para la admisión y tramitación de reclamaciones será imprescindible
acreditar haberlas formulado previamente, por escrito, dirigido al
departamento o servicio de atención al cliente o, en su caso, al Defensor
del Cliente de la entidad contra la que se reclame. Éstos deberán acusar
recibo por escrito de las reclamaciones que se les presenten y resolverlas
o denegarlas igualmente por escrito y motivadamente. Asimismo, el
reclamante deberá acreditar que ha transcurrido el plazo de dos meses
desde la fecha de presentación de la reclamación sin que haya sido
resuelta o que ha sido denegada la admisión de la reclamación o
desestimada su petición.
b. Recibida la reclamación por el servicio de reclamaciones competente
por razón de la materia se verificará la concurrencia de las circunstancias
previstas en los apartados anteriores y, si se cumplen los requisitos
necesarios, se procederá a la apertura de un expediente por cada
reclamación, en el que se incluirán todas las actuaciones relacionadas
con la misma; en caso contrario, se requerirá al reclamante para
completar la información en el plazo de diez días, con apercibimiento de
que si así no lo hiciese se le tendrá por desistido de su reclamación.
c. Formulado el correspondiente informe, y si éste fuera desfavorable a
la entidad reclamada, ésta estará obligada a informar al servicio de
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reclamaciones competente si ha procedido a la rectificación voluntaria en
un plazo no superior a un mes desde su notificación.
4. El Banco de España, la Comisión Nacional del Mercado de Valores y la
Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones publicarán anualmente una
memoria de sus respectivos servicios de reclamaciones en la que, al menos,
deberá incluirse el resumen estadístico de las consultas y reclamaciones
atendidas y los criterios mantenidos por dichos servicios, en relación con las
materias sobre las que versan las reclamaciones presentadas, así como las
entidades afectadas, con indicación en su caso del carácter favorable o
desfavorable del informe.
 Arbitraje
Las partes (parte asegurada y asegurador) podrán también someter
voluntariamente sus divergencias al procedimiento denominado arbitraje,
mecanismo de resolución de conflictos alternativo a la vía judicial, y que puede
resultar una vía rápida, económica y eficaz.
La regulación legal del arbitraje se realiza a través de la Ley 60/2003, de 23 de
diciembre. Según esta Ley, son susceptibles de arbitraje las controversias sobre
materias de libre disposición conforme a derecho.
El espíritu de la norma es muy generalista, es decir, que será aplicable a todos
los arbitrajes que no tengan una regulación especial, pero también,
supletoriamente, a los que sí la tengan. Además, tiene un carácter unitario, ya
que sus preceptos se aplican por igual al arbitraje interno y al internacional. Pero
lo que realmente caracteriza a esta norma en particular y al arbitraje en general
es la amplísima capacidad de decisión que se otorga a las partes: se sigue el
criterio de “libre disposición”.
Prácticamente todos los aspectos del arbitraje son disponibles por las partes,
desde el objeto de la controversia hasta las reglas del procedimiento, pasando
por el nombramiento de los árbitros o el establecimiento de plazos.
También se establece en la Ley de arbitraje que “en los asuntos que se rijan por
esta Ley no intervendrá ningún tribunal, salvo en los casos en que ésta así lo
disponga”.
El convenio arbitral es el documento (se exige la forma escrita) en el que se
hace constar la voluntad de las partes de someter a arbitraje todas o algunas de
las controversias que hayan surgido o puedan surgir respecto de una
determinada relación jurídica, contractual o no contractual. Está regulado en el
título II de la Ley.
La importancia del convenio arbitral radica en que dicho convenio obliga a las
partes a cumplir lo estipulado, e impide a los tribunales conocer de las
controversias sometidas a arbitraje.
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 Reclamación judicial
En todo caso, además de los cauces extrajudiciales de reclamación indicados
anteriormente, los conflictos podrán plantearse en vía judicial ante los jueces y
tribunales competentes. Según el artículo 24 de la Ley de Contrato de Seguro:
“será juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del
contrato de seguro el del domicilio del asegurado, siendo nulo cualquier pacto en
contrario”.
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aspectos comunes al siniestro de cualquier modalidad de

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