Parte de Siniestro - icajaen | Ilustre Colegio de Abogados de Jaén

DECLARACIÓN DE SINIESTRO DE RESPONSABILIDAD CIVIL
COMPAÑÍA DE SEGUROS ZURICH
ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE JAEN
1.- DATOS ASEGURADO
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ASEGURADO SR./SRA. ………………………………………………………………………
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COLEGIADO Nº………………………..
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N.I.F……………………………….………...
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DOMICILIO PROFESIONAL ………………………………………………………………….
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TELÉFONO/MAIL …………………………………………………………………..

AUTÓNOMO//EMPLEADO…………………………………………………………………….
NOMBRE DE LA SOCIEDAD DE LA QUE ES TIULAR O TRABAJA
………………………………………………………………………………..C.I.F. ………………...

ASEGURADORA DE LA SOCIEDAD ………………………………………………………..
3 .- DATOS PERJUDICADO:
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NOMBRE ………………………….……………………………….... CIF/NIF: ………………

DIRECCIÓN …………………………………………………………………...

TELÉFONO/MAIL ……………………………………………………………..
4. - DATOS SINIESTRO
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FECHA DEL ERROR PROFESIONAL……………………………………………………...
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FECHA DEL CONOCIMIENTO DEL ERROR ……………………………
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FECHA DE LA RECLAMACIÓN ………………………..
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FORMA DE LA RECLAMACIÓN:
ESCRITA POR EL PERJUDICADO
5 .- SINIESTRO
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NATURALEZA DE LOS DAÑOS:
FISCAL:
LABORAL:
CONTABLE:
JURIDICA: :
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CUANTÍA ……………………………………………………………………………….
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DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS …………………….………………………………….
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8.- RELACIÓN DE DOCUMENTOS ADJUNTOS: ( adjuntar toda la documentación necesaria y
acreditativa del siniestro)
1.
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2.
.
3.
.
NOTA IMPORTANTE:.- A partir de esta fecha se comunicará de forma inmediata
cualquier incidencia que se produzca relativa al siniestro al igual que no se realizará
ningún acto ni se tomará ninguna decisión sin comunicarlo y consultarlo previamente con
la Compañía.
a
de
de 2015
Firma ASEGURADO
D./Dª: