Document

Student’s Name (Nombre del alumno) _____________________________________________
Potassium Iodide (KI) Permission Form
Formulario de autorización para la administración de yoduro de potasio (KI)
Please be advised that your child should not receive KI if he or she is allergic to iodine, has Grave’s
Disease, enlargement of the thyroid, has multinodular goiter, auto-immune thyroiditis, has a known allergy
to certain seafood with a high natural iodine content, or has a rare disorder of dermatitis herpetiformis or
hypocomplementemic vasculitis. Those who may by pregnant, nursing, taking certain heart medications or
anti-psychotic drugs should consult with their physician before taking KI.
Tenga en cuenta que su hijo no debería recibir KI si es alérgico al yodo, tiene la enfermedad de GravesBasedow, tiroides agrandada, gota multinodular, tiroiditis autoinmune, alergias conocidas a ciertos mariscos con
alto contenido natural de yodo o tiene un trastorno poco frecuente de dermatitis herpetiforme o vasculitis
hipocomplementémica. Aquellas personas que puedan estar embarazadas, amamantando, tomando ciertos
medicamentos para el corazón o fármacos antipsicóticos deberán consultar con el médico antes de tomar KI.
If you should have any drug related concerns regarding the emergency use of KI or questions on your child’s
health and the use of KI, please discuss this with your child’s doctor.
Si tiene alguna inquietud en relación con el uso de emergencia del fármaco KI o preguntas sobre la salud
de su hijo y el uso de KI, hable con el médico de su hijo.
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I have received, read, and understand the information sheet on potassium iodide and understand that in an event of
a nuclear release, my child may be given KI, subject to my permission.
He recibido, leído y entendido la hoja de información sobre yoduro de potasio y entiendo que en caso de accidente
nuclear, se le podría administrar KI a mi hijo sujeto a mi autorización.
(CHECK ONE BOX) (MARQUE UNA CASILLA)
YES
(SÍ)
NO
NO
□
□
□
I do want my child to be given potassium iodide (KI) in the event of a radiological emergency only
when recommended by County and/or State Health officials.
Deseo que mi hijo reciba yoduro de potasio (KI) en caso de una emergencia radiológica,
únicamente si las autoridades sanitarias del condado/estado lo recomiendan.
I do not want my child to be given potassium iodide (KI).
No deseo que mi hijo reciba yoduro de potasio (KI).
Explain (Explicación):__________________________________________________
Do not give potassium iodide to my child because he/she is allergic to iodine or has a medical
contraindication.
No administre yoduro de potasio a mi hijo porque es alérgico al yodo o está contraindicado por su
médico.
List (lista): _______________________________________________________
Perry Elementary School:
Perry Middle School
Perry High School:
Homeroom Teacher: ____________________________________
(Maestro del salón)
Homeroom Teacher: ___________________________________
(Maestro del salón)
First Block Teacher 1st Semester: _________________________
(Maestro del primer bloque, Primer semestre)
First Block Teacher 2nd Semester: _________________________
(Maestro del primer bloque, Segundo semestre)
Parent/Guardian Signature (Firma del padre/madre/tutor legal): ___________________________________
Date (fecha): _____________________________
Please return this form to the appropriate School Office as soon as possible.
Devuelva este formulario a la oficina escolar correspondiente lo antes posible.