First Name

***Solo Para la Oficina***
 Maxwell Clubhouse
 El Verano University ASES
 Flowery Stars ASES
 Sassarini Sharp ASES
 Dunbar ASES
 Altimira ASES
 High School Teens
Circle One:
 ASES ONLY
 PAID MEMBER
Inscripción para Membresia
 Nuevo Miembro
 Reinscripción
OF SONOMA VALLEY
Información del Miembro (Nino/Nina)
Primer Nombre
Género
 Masculino
 Femenina
Segundo Nombre
Apellido
Grupo étnico al que pertenece el niño (a)
 Afroamericano
 De diversas razas
 Otro
 Asiático
 Indígena norteamericano
 Caucásico
 Hispano
Apodo
Fecha de Nacimiento _____/_____/_____
Escuela ______________________________
Grado _______
K-5 Maestro/a _______________
Domicilio
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección para correo
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
(
)
-
Correo Electrónico Principal
Prefiere contacto sobre actividades y eventos del club a travez de:
 correo electronico  mensaje de texto si texto, cual numero
Contactos
En caso de emergencia, enfermedad o accidente para el niño/a mencionado anteriormente, la escuela esta autorizada para liberar a mi
hijo/a tal como se indica a continuación. Numere cada uno # 1,2,3,4,5 en orden de la acción deseada. POR FAVOR COMPLETE
TODA LA INFORMACION.
#
Madre Nombre:
Empleo:
#
Padre
Contacto
Cell:
Parentesco:
Contacto
Tel:
Contacto
Cell:
Nombre:
Parentesco:
Direccion:
#
Tel:
Nombre:
Direccion:
#
Cell:
Nombre:
Empleo:
#
Tel:
Tel:
Cell:
Nombre:
Parentesco:
Direccion:
Tel:
Cell:
(Si es aplicable) Mi hijo/a NO PUEDE SER ENTREGADO a la siguiente persona(s) (si es el padre del niño/a, orden de restricción
debe estar en nuestro archivo)
1. _____________________________________ 2. ____________________________________
Información sobre la salud del miembro
Médico
Compañía de seguranza
Número de teléfono
(
)
Póliza #
Problemas de salud / Alergias
Medicamentos
Idioma hablado en casa
 Ingles
 Español
Participan en la programa educación emigrante?
 Otro (especifique) __________
 Si
 No
 Ambos padres (casados)
Miembro Vive Con (marque uno):
 Ambos padres (divorciados)
Residencia Primaria:
 Otro
 Madre
 Padre
Guardian:___________________________
La siguiente información es necesaria para nuestros archives y para los fondos nuestra organización recibe.
Sus respuestas son completamente confidenciales.
Ingreso Anual (circule uno):
$9,000 y menos
$23,001-$28,000
$9,001-$12,000
$12,001-$15,000
$28,001-$32,700
$15,001-$19,000
$32,701-$37,500
$37,501-$42,000
$19,001-$23,000
$42,001 +
Numero de personas en la casa ___________________
Numero de niños menores de 18___________________
Padre Soltero?
Si
No
Por Favor Lea Con Cuidado
 Si  No
Yo doy permiso para que mi niño participe en la Encuesta Nacional de la Iniciativa de Resultados para Jóvenes de Boys &
Girls Clubs of America durante la primavera para edades 9-18.
 Si  No
Yo doy permiso para que mi niño sea fotografiado, grabado en vídeo y/o entrevistado para el uso en materias promocionales
para Boys & Girls Clubs of Sonoma Valley y/o Boys & Girls Clubs of America.
 Si  No
Yo doy permiso para que los calificaciones y los resultados de los exámenes STAR de mi niño sean compartidos con Boys &
Girls Clubs of Sonoma Valley solamente para ayudarlos con programas relacionados a la administración de la educación y el
caso (Programa ASES). Entiendo que las cuentas de las pruebas del estudiante no serán compartidos fuera del Boys &
Girls Clubs of Sonoma Valley.
En caso de un accidente o enfermedad con mi hijo, y no estoy disponible en los números apuntado arriba, doy permisión para que un doctor
realice servicios médicos necesarios en estas circunstancias. Yo entiendo que yo tengo la responsabilidad para algunos cargos para estos
servicios. Para proteja el seguridad de nuestros empleados, no podemos distribuir medicinas de cualquier tipo a nuestros miembros
En caso de un accidente o enfermedad con mi hijo, y no estoy disponible en los números apuntado arriba, doy permisión para que un doctor
realice servicios médicos necesarios en estas circunstancias. Yo entiendo que yo tengo la responsabilidad para algunos cargos para estos
servicios. Para proteja el seguridad de nuestros empleados, no podemos distribuir medicinas de cualquier tipo a nuestros miembros.
Entiendo que el personal de BGCSV puede llevar a mi hijo/a a lugares entre el Parque Maxwell Farms Regional Park como parte de los
programas ordinarios del club y doy mi permiso para que mi hijo/a participe en dichas actividades.
Asistencia en el Boys & Girls Clubs of Sonoma Valley es contingente para los miembros, dependiendo en como siguen la conducta positiva.
Nosotros reservamos el derecho de suspender o terminar la asistencia o membrecía a cualquier momento si los niños no siguen la póliza de
conducta.
__________________________________________________
_________________________________
Firma del Padre/Guardian
Fecha
*****SOLO PARA LA OFICINA*****
Form Received by ___________
Receipt #___________
Payment:
Membership Term Expires___________
Scholarship
Additional Information:
 K-2 Basketball
 3-8 Girls Volleyball
Amount Due $____________
 3-8 Basketball
 Flag Football
 Cash
 Check # ________
Payment Contract $ ________/mo
 T-Ball
 Migrant Education
 Credit Card
Amount Paid $________
Visions ID# _____________
 Coach Pitch
 ASES
 High School Teens
Date: _________________
____ initial when entered in system
Notes: