FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIO DE SOLIDARIDAD

FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIO DE SOLIDARIDAD

FORMATO DE SOLICITUD DE AUXILIO DE SOLIDARIDAD
Ciudad y Fecha____________________________________________________________________
AUXILIO SOLICITADO. MARQUE CON “X “
MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS POR EL P.O.S.
ANTEOJOS
EXAMENES DIAGNOSTICOS
CALAMIDAD DOMESTICA
NACIMIENTO DE HIJO
FALLECIMIENTO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL ASOCIADO:________________________________________________
C.C. No.___________________________________ Expedida en____________________________
EL AUXILIO ES PARA : ASOCIADO_____FAMILIAR _____ NOMBRES Y APELLIDOS DEL FAMILIAR:
_______________________ ______________________PARENTESCO________________________
FECHA DE NACIMIENTO DEL FAMILIAR: _____________________________
Autorizo a FESFA para que el valor correspondiente al Auxilio solicitado, sea consignado en la
Siguiente Cuenta Bancaria:
BANCO:
TIPO DE CUENTA:
NUMERO CUENTA:
CORREO ELECTRONICO:
DOCUMENTOS ANEXOS:
REQUISITOS
AUX. NACIMIENTO
MEDICAMENTOS Y EXAMENES
NO CUBIERTOS POS
* REGISTRO CIVIL DE NACIMIENTO
* FORMATO DE SOLICITUD DILIGENCIADO
* ESTAR A PAZ Y SALVO EN FESFA
* FORMULA MEDICA EPS
* FORMATO DE SOLICITUD DILIGENCIADO
* FACTURA DE COMPRA
CALAMIDAD DOMESTICA
* DESCRIPCION DE LA CALAMIDAD
*FORMATO DE SOLICITUDLIGENCIADO
PARA TODOS LOS CASOS, EL ASOCIADO DEBE LLEVAR MAS DE 180 DIAS DE VINCULADO AL FONDO, EL AUXILIO SE DEBE SOLICITAR
DENTRO DE LOS 30 DIAS SIGUIENTES DE HABER SUCEDIDO EL EVENTO Y EL ASOCIADO DEBE ENCONTRARSE A PAZ Y SALVO POR TODO
CONCEPTO CON EL FONDO.
FIRMA ASOCIADO:
Solidaridad es la cualidad de continuar unido con otros en creencias, acciones y apoyo mutuo,
aún y sobre todo, en tiempos difíciles. “HOMERO”