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21ST CENTURY COMMUNITY LEARNING CENTER
CLC Program August 2014 21ST CENTURY COMMUNITY LEARNING CENTER La Casa de Esperanza | 2014 - 2015 | Blair Elementary Enrollment If interested in the program please contact the coordinator, Ana Arcos, at the following contact information: Work: 262-832-1527 Cell: 414-524-9059 Email: [email protected] [email protected] Mandatory Parent Meeting In order to enroll parents need to attend of the following Parent Information Meetings. Saturday, September 6th 10 am - 11 am La Casa de Esperanza Monday, September 8th 5 pm - 6 pm Blair Elementary Library Questions/Comments please contact Ana Arcos. Before/After School Our before schoo program runs 7:00 - 8:30 am and our after school program runs 3:30 - 6:00 pm. CLC Program Year #2 Ahead of Us ! La Casa de Esperanza is glad to announce a second year of the 21st Century Community Learning Center (CLC) at Blair Elementary. The 21st Century Community is a new generation of after school programs. They are meant to serve students (Kindergarten - 5th Grade) in need of academic support through enrichment activities beyond the school day. La Casa de Esperanza and Blair Elementary have partnered to create this unique before and after school program. Our goal as a CLC program is to provide students with academic support in the core subjects, like math and reading. We do this by providing tutoring and extra help in the areas the scholar needs it the most. Beyond academics we also like to give students new experiences by bringing in different organizations to do programming.% 1 CLC Program August 2014 CLC Program 2 CLC Program August 2014 CENTRO COMUNITARIO DE APRENDIZAJE DEL SIGLO 21 La Casa de Esperanza | 2014 - 2015 | Blair Elementary Inscribir Si esta interesado en el programa favor de contactar a Ana Arcos: Trabajo: 262-832-1527 Cell: 414-524-9059 Correo electrónico: [email protected] [email protected] Junta Mandatoria de Padres Para terminar de inscribir a su hijo/a necesita ir a una de las juntas de padres: Sabado, Septiembre 6 10 am - 11 am La Casa de Esperanza Lunes, Septiembre 8 5 pm - 6 pm Blair Elementary biblioteca Preguntas o comentarios llame Ana Arcos. Antes/Después de Clases Antes de Clases 7:00 - 8:30 am Despues de Clases 3:30 - 6:00pm CLC Program Nuestro Segundo Año El programa de aprendizaje comunitario siglo XXI (CLC) es una nueva generación de programas de antes y después de clases. La meta de estos programas es servir a los estudiantes que necesitan apoyo académico a tarves de actividades de enriquecimiento después de las horas escolares. La Casa de Esperanza y Blair Elementary se han asociado para traer este programa a los estudiantes de Blair. Nuestra meta como un programa CLC es ayudar a los estudiantes con apoyo académico en las materias básicas, como matemáticas y lectura. Hacemos esto con tutoría y ayuda extra en las areas académicas. Mas alla de lo académica nos gusta darles experiencias nuevas a los eruditos. Para lograr esto, nos hemos juntado con organizaciones locales que vienen a Blair para hacer programas especiales. # 1 CLC Program August 2014 CLC Program 2 Enrollment Form! 21st Century Community Learning Center! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Before School _____ After School_____! ! Child’s Name (Last, First) ________________________! ! Today’s Date________________ Parent/Guardian (First)________________________ (Last)____________________________! Home Address ________________________________________________________________! Phone Numbers: Home:_______________ Cell:_________________ Work:______________! ! Parent/Guardian (First)________________________ (Last)____________________________! Home Address ________________________________________________________________! Phone Numbers: Home:_______________ Cell:_________________ Work:______________! ! Child’s Name (First)_______________________ (MI)______ (Last)______________________! Birthdate (MM/DD/YY)_____________________________ Gender: Male_____ Female______! ! Background Information We are required to collect this information for reports to the state. ! Primary Language Spoken at Home: English___ Spanish___ French___ Chinese___ Hmong__! ! ! ! ! ! ! Other (please specify):__________________! Race/Ethnicity (check all that apply): African____ African American____ American Indian____! ! ! ! ! ! Asian____ Caucasion____ Hispanic/Latino____ ! ! ! ! ! ! Hmong____ Native American____ Pacific Islander____! ! ! ! ! ! Other (please specify):__________________________! ! ! Does your child have an IEP? Yes___ No___ ! Does your child have an identified disability? Yes___ No___! Are you eligible for free/reduced lunch? Yes___ No___! ! Any food allergies? ____________________________________________________________! ! Emergency Contact Information! Please list at least two people, other than parents/guardian(s) who are authorized to pick up your child from the program and can serve as an alternate contact in event of an emergency when parent/guardian(s) cannot be reached. Please note that changes to this list must be updated immediately with the Coordinator. ! EMERGENCY CONTACTS MUST PROVIDE IDENTIFICATION WHEN PICKING UP CHILD YOUTH. ! ! Contact Name (First)________________________ (Last)____________________________! Relationship to Child: __________________________________________________________! Phone Numbers: Home:_______________ Cell:_________________ Work:______________! ! Contact Name (First)________________________ (Last)____________________________! Relationship to Child: __________________________________________________________! Phone Numbers: Home:_______________ Cell:_________________ Work:______________! ! ——————————————————————————————————————————! ! By signing below I give permission for my child _________________________ to be picked up from Blair Elementary CLC program by the individuals listed above.! ! Signature______________________________________! Printed Name__________________________________! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Parent Authorization and Release of Information! ! Student Information! ! Last Name__________________________ ! Date of Birth:____________________ First Name_______________________! Grade:________________ I provide consent to allow La Casa de Esperanza CLC Program staff electronic acces to the following information about my child using Waukesha School District information systems:! ! ! ! ! Academic progress reports, report cards, assignments, teacher comments, teachers’ ! names, daily attendance, absences, tardy data, test scores (including MAPs).! Additionally, I authorize La Casa de Esperanza CLC Program to have access to my child’s behavior and special education records. ! Yes____ ! No____ Parents initials___________! ! I understand that this information will remain strictly confidential and will only be used for the improvement of the program offered to my child. ! ! _________________________________________! ! ! ! Signature! ! ! ! ! _________________________! ! ! Date! _________________________________________! ! ! ! Print Name! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Forma de Inscripción! Centro de Aprendizaje Comunitario Siglo 21! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Antes de Clases _____ Después de Clases_____! ! Nombre de Erudito(Apellido, Nombre) _______________________________! ! Fecha________________ Padre/Guardian (Nombre)______________________ (Apellido)________________________! Domicilio ________________________________________________________________! Numeros de Telefono: Casa:____________Cell:_________________Empleo:______________! ! Padre/Guardian (Nombre)______________________ (Apellido)________________________! Domicilio ________________________________________________________________! Numeros de Telefono: Casa:____________Cell:_________________Empleo:______________! ! Nombre de Erudito (Nombre)_______________________ (Apellido)______________________! Fecha de nacimiento (MM/DD/YY)_____________________________ ! Sexo: Masculino_____ Femenino______! ! Otra Información Se requiere que coleccionemos esta información para informes al estado.! Idioma de la casa: Ingles___ Espanol___ Frances___ Chinese___ Hmong__! ! ! ! ! ! Otro (especifique):__________________! Pertenencia etnica (check all that apply): ! African____ African American____ American Indian____! Asian____ Caucasion____ Hispanic/Latino____ ! ! ! ! ! ! ! Hmong____ Native American____ Pacific Islander____! Otro (especifique):__________________________! ! ¿Tiene su hijo un IEP (plan individualizado de educación)? Si___ No___ ! ¿Su hijo tiene una discapacidad identificada? Si___ No___! ¿Es usted elegible para almuerzo gratis o reducido? Si___ No___! ¿Tiene su hijo alguna alergia a la comida? _________________________________________! ! ! Información de contacto de emergencia! Por favor, indique al menos dos personas, que no sean los padres de familia o tutor(s) que están autorizados a recoger a su niño en el programa y puede servir como un contacto alternativo en caso de emergencia cuando padres de familia o tutor(s) no se puede alcanzar. Por favor tenga en cuenta que los cambios realizados en esta lista deberá ser actualizada inmediatamente con el Coordinador. CONTACTOS DE EMERGENCIA DEBE PROPORCIONAR IDENTIFICACIÓN AL RECOGER EL ERUDITO. ! ! Nombre de Contacto (Nombre)___________________ (Apellido)____________________! Relación al erudito: __________________________________________________________! Numeros de Telefono: Casa:____________Cell:_________________Empleo:______________! ! Nombre de Contacto (Nombre)___________________ (Apellido)____________________! Relación al erudito: __________________________________________________________! Numeros de Telefono: Casa:____________Cell:_________________Empleo:______________! ! ——————————————————————————————————————————! ! Al firmar a continuación doy permiso a las dos personas mencionadas para recoger a mi hijo/a _________________________ del programa CLC en Blair Elementary.! Firma______________________________________! Nombre__________________________________! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Autorización de los padres y la liberación de Información! Información del Erudito! ! Apellido__________________________ ! Nombre_______________________! Fecha de nacimiento:____________________ Grado:________________ Doy consentimiento para permitir que el personal del programa de La Casa de Esperanza CLC acceso electrónico a la siguiente información acerca de mi hijo utilizando sistemas de información del distrito escolar de Waukesha:! ! ! ! ! ! Informes de progreso académico, boletas, asignaciones, comentarios del profesor, ! nombres de profesores, asistencia diaria, ausencias, tardanzas datos, puntuaciones ! (incluyendo exámenes del estado).! Además, autorizo a La Casa de Esperanza CLC programa para tener acceso al comportamiento de mi hijo y los registros de educación especial.! ! ! Si____ No____ Iniciales de Padre___________! ! Entiendo que esta información sera completamente confidencial y solo sera usada para el mejoramiento del programa ofrecido a su erudito. ! ! ! _________________________________________! ! ! ! Firma! ! ! ! ! ! _________________________! ! Fecha! _________________________________________! ! ! ! Nombre Escrito! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
