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De handtekening onder dit formulier betekent geen erkenning van aansprakelijkheid, doch dient
slechts ter vaststelling van de identiteit en de omstandigheden teneinde de regeling te bespoedigen.
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VERKEHRSUNFALLBERICHT
1 Datum des Unfalls
Unfallskizze.de
Alle Angaben in diesem Bericht dienen der Sachverhaltsdarstellung und beinhalten kein Schuldanerkenntnis.
2 PLZ / Ort
Zeit
3 Verletzte, einschl. Leichtverletzte
nein
4 Sachschäden an
ja
5 Zeugen: Namen, Anschriften, Telefon
anderen Fahrzeugen als A und B: anderen Gegenständen als Fahrzeugen:
ja
nein
nein
Fahrzeug A
6 Versicherungsnehmer/Versicherter*
ja
* s. Versicherungsbescheinigung
Name
Vorname
Anschrift
PLZ
Land
Tel. oder e-Mail
7 Fahrzeug
Kraftfahrzeug:
2
3
Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8 Versicherungsunternehmen
(s. Versicherungsbescheinigung)
Name
Vertragsnummer
Nr. der Grünen Karte
Versicherungsbescheinigung
oder Grüne Karte gültig vom
bis
Name der Geschäftsstelle (Büro oder Makler)
Anschrift
Land
Tel. oder e-Mail
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des
Vertrags versichert?
nein
ja
9 Fahrer (siehe Führerschein)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Land
Tel. oder E-Mail
Führerschein-Nr.
Klasse (A, B, ...)
Führerschein gültig bis
4
5
6
Wie kam es zum Unfall?
parkte / hielt
verließ einen Parkplatz /
öffnete eine Wagentür
parkte ein
verließ einen Parkplatz,
ein privates Grundstück, einen Weg
begann, in einen Parkplatz, ein privates
Grundstück, einen Weg einzufahren
fuhr in einen Kreisverkehr ein
B
1
2
3
4
5
6
fuhr in einem Kreisverkehr
prallte
beim
Fahren in der gleichen Richtung
8 und in der gleichen
Fahrspur auf das Heck auf
fuhr in der gleichen Richtung und
9
in einer anderen Fahrspur
wechselte die Fahrspur
10
10
11
überholte
11
12
bog nach rechts ab
12
13
bog nach links ab
13
14
setzte zurück
14
15
wechselte auf die Gegenfahrbahn
15
16
kam von rechts (auf einer Kreuzung)
hatte ein Vorfahrtszeichen oder
eine rote Ampel missachtet
16
7
17
Ù
Geben Sie die Anzahl
der angekreuzten Felder an
7
8
9
17
Ù
13 Skizze des Unfalls zum Zeitpunkt des Aufpralls
Ergänzen Sie Ihre Skizze später auf www.Unfallskizze.de
Bitte angeben: 1. den Verlauf der Fahrspuren
2. die Fahrtrichtung der Fahrzeuge A, B (durch Pfeile)
3. ihre Position zum Zeitpunkt des Aufpralls
4. die Verkehrszeichen 5. die Straßennamen
10 Markieren Sie die urspüngliche
Aufprallstelle am Fahrzeug A
durch einen Pfeil
Fahrzeug B
Kreuzen Sie jeweils das entsprechende Feld an, um die
Skizze zu präzisieren. Nichtzutreffenden Text streichen:
A
1
Anhänger:
Marke, Typ
Unfallumstände
12
6 Versicherungsnehmer/Versicherter*
Name
Vorname
Anschrift
PLZ
Land
Tel. oder e-Mail
7 Fahrzeug
Kraftfahrzeug:
Anhänger:
Marke, Typ
Amtliches Kennzeichen Amtliches Kennzeichen
Land der Zulassung
Land der Zulassung
8 Versicherungsunternehmen
(s. Versicherungsbescheinigung)
Name
Vertragsnummer
Nr. der Grünen Karte
Versicherungsbescheinigung
oder Grüne Karte gültig vom
bis
Name der Geschäftsstelle (Büro oder Makler)
Anschrift
Land
Tel. oder e-Mail
Sind die Sachschäden am Fahrzeug aufgrund des
Vertrags versichert?
nein
ja
9 Fahrer (siehe Führerschein)
Name
Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Land
Tel. oder E-Mail
Führerschein-Nr.
Klasse (A, B, ...)
Führerschein gültig bis
10 Markieren Sie die urspüngliche
Aufprallstelle am Fahrzeug B
Ihre Skizze:
durch einen Pfeil
è
11 Sichtbare Schäden am
Fahrzeug A
14 Eigene Bemerkungen
* s. Versicherungsbescheinigung
è
11 Sichtbare Schäden am
Fahrzeug B
15
A
Unterschriften der Fahrer
15 14 Eigene Bemerkungen
B
Unfallskizze.de | Unfallbericht und Schadenakte online | Ein Service der ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | 57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.Unfallskizze.de
Accident Report
1 Date of accident
Does not constitute an admission of liability, just
a statement of identity and the circumstances.
Accidentsketch.com
2 Locality · Country · Place
Time
3 Injuries even if slight
no
4 Material damage
other than to vehicles A and B: objects other than vehicles:
yes
no
no
Vehicle A
6 Insured/policyholder*
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
yes
* see insurance
certificate
A
1
2
Trailer:
Make, type
3
Registration No.
Registration No.
Country of registration
Country of registration
8 Insurance company
(see insurance certificate)
Surname
Policy No.
Green Card No.
!
"
#
or Green Card valid
from
to
Agency (or bureau, or broker)
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle?
no
yes
Surname
First name
Date of birth
Address
Country
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Driving licence valid until:
Vehicle B
4
5
6
What happened?
* parked / stopped
* leaving a parking space / opening
a vehicle door
entering a parking space
*emerging from a parking space, from private
premises, from a track
*entering a parking space,
private premises, a track
entering a roundabout
6 Insured/policyholder*
B
1
2
3
4
5
6
7
circulating a roundabout
8
striking the rear of the other vehicle in the same
8
9
going in the same direction but
9
10
9 Driver (see driving licence)
Circumstances
12
Put a cross in each of the relevant boxes to help
explain the drawing -* delete where appropriate:
Country
7 Vehicle
Motor:
7
10
11
overtaking
11
12
turning to the right
12
13
turning to the left
13
14
reversing
14
15
16
the opposite direction
coming from the right (at a junction)
15
16
17 had not observed a priority sign or a red light 17
Ù
13
State the number of
boxes marked with a cross
Ù
Sketch of accident when impact occurred
Complete your sketch later: www.AccidentSketch.com
Indicate 1. the layout of the road 2. by arrows the direction
of the vehicles A, B 3. their position at the time of impact
4. the road signs 5. names of the streets or roads
10 Indicate the point of initial
impact to vehicle A by an
Surname
First name
Address
Postcode
Tel. or e-mail
* see insurance
certificate
Country
7 Vehicle
Motor:
Trailer:
Make, type
Registration No.
Registration No.
Country of registration
Country of registration
8 Insurance company
(see insurance certificate)
Surname
Policy No.
Green Card No.
!
"
#
or Green Card valid
from
to
Agency (or bureau, or broker)
Address
Country
Tel. or e-mail
Does the policy cover material damage to the
vehicle?
no
yes
9 Driver (see driving licence)
Surname
First name
Date of birth
Address
Country
Tel. or email
Driving licence No.
Category (A, B, ...)
Driving licence valid until:
10 Indicate the point of initial
impact to vehicle B by an
Your Sketch of the accident:
arrow è
arrow
11 Visible damage to
vehicle A:
14 My remarks:
yes
5 Witnesses: names, addresses, tel.
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11 Visible damage to
vehicle B:
15
A
Signatures of the drivers
15 14 My remarks:
B
AccidentSketch.com | Provided by ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.Accidentsketch.com
Constat d’accident
1 Date de l’accident
Croquisaccident.fr
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.
2 Localisation · Pays · Lieu
Heure
3 Blessé(s) même léger(s)
non
4 Dégâts matériels
à des véhicules autres que A et B:
oui objets autres que des véhicules
oui
non
non
oui
Véhicule A
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
!
&
%
4
4
Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour
préciser le croquis -* Rayer la mention inutile:
Pays
&
#
$
%
9
*
(
)
3
%
$
.
&
-
"
*
$
%
(
)
&
*
"
2
&
3
prenait un stationnement
5
4
)
&
*
-
"
*
!
6
$
(
-
&
7
"
8
9
!
6
$
'
"
%
$
(
&
"
.
/
9
!
6
5
Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
*
*
%
4
*
-
*
"
)
!
6
-
4
4
&
-
+
0
8
0
%
+
!
&
%
%
4
B
4
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$
D
$
&
%
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4
!
-
$
9
)
du
au
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+
)
$
&
*
"
%
&
8
F
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4
:
-
*
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"
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'
4
-
$
.
/
,
"
+
$
'
%
4
4
)
*
G
"
non
'
4
-
4
4
$
&
/
%
4
4
oui
*
/
(voir permis de conduire)
<
!
"
1
"
"
2
*
"
+
#
)
$
-
'
&
,
%
-
%
&
$
-
"
*
"
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B
0
9
3
9
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I
I
'
%
.
(
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)
,
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+
*
$
'
!
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0
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"
"
-
.
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*
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9
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!
%
*
-
4
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+
$
%
%
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J
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,
'
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-
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+
-
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"
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!
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4
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%
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4
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&
-
*
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"
&
-
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*
!
A
A
/
&
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*
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'
&
#
$
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9
*
remorque:
K
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10
"
&
-
"
*
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8
-
$
+
,
.
6
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%
.
-
-
"
(
13
"
*
(
&
"
*
!
-
%
4
)
!
9
&
"
*
&
/
&
%
)
"
4
)
(
$
*
%
%
B
+
*
$
+
-
/
A
&
&
%
A
$
%
)
4
$
&
)
"
$
$
&
8
'
!
Indiquer le nombre de cases
marquées d’une croix
%
+
&
%
0
*
"
)
!
6
-
4
4
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4
B
4
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$
D
$
&
&
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%
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$
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du
au
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+
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$
&
*
"
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&
C
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4
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F
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:
-
*
/
&
"
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'
4
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$
.
/
,
"
+
$
'
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4
4
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*
G
"
non
'
4
-
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4
4
oui
%
-
*
/
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&
"
%
B
0
9
3
9
I
I
I
C
Permis valable jusqu’au:
10
!
"
1
è
11 Dégâts apparents sur
véhicule A:
"
"
2
*
"
+
#
$
-
'
,
%
-
%
&
$
'
%
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(
/
)
,
"
"
+
*
$
'
!
%
%
+
3
,
(
-
)
+
&
è
11 Dégâts apparents sur
véhicule B:
15
15 14 Mes observations:
Signature des conducteurs
A
B
CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH |
f
c
R
O
g
h
c
`
i
j
X
k
W
]
V
W
W
W
k
W
W
W
N
O
P
Q
R
S
T
U
/
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
!
%
14 Mes observations:
&
(voir permis de conduire)
Croquis de l’accident:
$
$
Nom
Prénom
Date de naissance
Ù
-
par le contrat ?
Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr
Préciser 1. le tracé des voies
*
9 Conducteur
Croquis de l’accident au moment du choc
4
!
E
17
%
%
%
Pays
Tél. ou email
16
-
8
*
8
0
L
15
C
*
0
13
M
(voir attestation d’assurance)
ou carte verte valable
12
%
reculait
empiétait sur une voie réservée à
la circulation en sens inverse
L
0
11
virait à droite
.
N° d’immatriculation.
Nom
N° de contrat.
N° de carte verte.
9
%
%
doublait
+
&
Pays
8 Société d’assurance
8
H
(
%
Pays d’immatriculation Pays d’immatriculation
6
%
C
+
4
N° d’immatriculation.
5
9
%
roulait dans le même sens et
Permis valable jusqu’au:
10
8
(
Ù
%
8
17
-
%
16
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
H
8
%
roulait sur une place
15
4
Nom
Prénom
Date de naissance
&
-
-
$
12
C
M
par le contrat ?
!
8
%
13
9 Conducteur
0
%
8
"
,
11
%
/
6
%
10
Pays
Tél. ou email
E
4
8
%
ou carte verte valable
6
'
9
$
4
7
Nom
N° de contrat.
N° de carte verte.
0
5
$
6
(voir attestation d’assurance)
4
L
+
N° d’immatriculation.
%
$
L
N° d’immatriculation.
&
7 Véhicule
à moteur:
2
%
!
Code postal
Tél. ou e-mail
B
1
* en stationnement / à l’arrêt
* quittait un stationnement/
2
remorque:
K
Que s‘est-il passé?
A
1
* voir attestation
d’assurance
Nom
Prénom
0
7 Véhicule
à moteur:
-
Véhicule B
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
%
Code postal
Tél. ou e-mail
J
Circonstances
12
* voir attestation
d’assurance
Nom
Prénom
0
oui
5 Témoins noms, adresses, tél.
V
V
V
| eMail: [email protected] |
W
X
l
|
Y
l
l
Z
m
n
[
\
_
]
O
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a
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p
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a
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b
b
`
`
c
c
Q
d
m
R
`
_
_
e
| www.Claim.MS
$
%
4
Declaration de Accidente
1 Fecha del accidente
CroquisAccidente.es
No constituye ningún reconocimiento de responsabilidad, pero una
correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación.
2 Localización · País · Lugar
Hora
3 Víctima(s) incluso leve(s)
no
4 Daños materiales
en otros vehículos excepto A y B
en otros objetos que sean vehículos
sí
no
no
sí
VEHÍCULO A
'
%
&
&
0
+
* véase póliza de
seguro)
*
Nombre
Dirección
C. P.:
País
Teléfono o Email::
"
,
!
8
7
*
+
%
&
Marque siempre la casilla correspondiente, para que el
croquis sea más preciso. - * Táchese lo que no proceda:
¿Qué pasó?
A
1
1
%
2
)
!
3
!
%
2
)
!
,
0
*
(
!
+
*
4
'
!
"
!
+
!
3
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5
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$
(
!
'
$
%
"
)
!
+
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&
6
%
-
5
,
$
&
4
Nº de matrícula
1
2
!
&
5
!
+
'
1
%
(
)
"
%
"
0
!
$
6
!
3
(
+
!
!
!
'
8
!
+
$
!
"
%
(
,
!
$
!
7
(
'
0
,
!
"
%
(
!
,
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0
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*
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(
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$
%
*
(
)
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0
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!
%
9
"
$
"
(
*
(
4
!
!
!
9
*
(
!
M
País de autorización
8 Compañía aseguradora
6
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+
%
&
!
'
;
&
0
9
%
"
)
0
B
,
!
+
*
!
+
%
2
2
%
C
$
"
*
o Carta verde válidos
D
$
,
$
"
2
!
&
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*
B
,
0
(
!
*
!
C
de
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(
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=
Nombre
Dirección
Teléfono o Email
*
2
+
!
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2
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"
*
0
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*
*
2
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%
5
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*
%
2
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2
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"
!
+
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&
&
0
+
(
!
)
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*
2
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*
$
,
-
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%
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(
)
0
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(
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*
"
+
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%
(
)
$
0
(
%
"
2
"
sí
*
&
!
6
"
7
:
5
!
<
/
8
J
8
K
K
K
N
daba marcha atrás
(
6
!
+
5
!
&
!
'
!
"
)
%
%
%
&
'
$
(
)
*
+
%
-
6
"
%
2
%
"
6
!
+
!
!
&
!
,
0
"
,
$
&
!
,
0
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(
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%
(
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7
*
+
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*
&
!
+
%
"
%
,
-
!
>
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(
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"
"
)
$
,
$
,
%
M
>
'
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0
9
!
B
,
!
+
*
+
%
2
2
"
2
!
&
<
*
B
,
0
(
%
!
$
*
2
+
!
G
*
2
'
"
*
'
0
"
*
!
de
a
C
%
+
%
(
%
=
*
2
&
6
%
-
5
,
$
&
*
%
2
)
H
(
!
2
no
%
C
$
"
!
+
%
&
&
0
+
I
sí
!
)
%
C
*
"
5
!
<
/
8
J
8
K
K
K
=
Permiso válido hasta:
10
11 Daños apreciados en el
vehículo A:
!
"
#
$
%
%
&
'
$
(
)
*
+
%
&
,
-
*
#
$
%
,
-
!
è
15 14 Observaciones:
Firmas de los dos conductores
A
B
O
P
Q
R
S
Q
T
U
V
W
X
Y
W
Z
[
W
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.croquisaccidente.es
V
\
%
inicial en el vehículo B con una
11 Daños apreciados en el
vehículo B:
CroquisAccidente.es | Un servicio de ClaimMS GmbH | Postfach 111248 |
2
*
.
15
*
Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección
País
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
-
'
è
14 Observaciones:
)
(véase permiso de conducir)
Croquis del accidente:
%
C
F
9 Conductor
17
Ù
!
16
=
0
$
*
(
&
Nombre
Dirección
Teléfono o Email
Complementar su esquema aquí más tarde:
www.croquisaccidente.es
Indíquese 1. el trazado de los carriles 2. el sentido de la
%
o Carta verde válidos
13 Croquis del accidente en el momento de la colisión
+
Nº de la Carta verde
A
E
$
(véase póliza de seguro)
L
N
IIndique el número
de casillas marcadas
Ù
$
8
País de autorización
(
rojo
*
!
País de autorización
A
,
,
Nombre
=
&
"
Nº de matrícula
14
sentido inverso
M
17
* véase póliza de
seguro)
*
Nº de matrícula
/
"
+
8 Compañía aseguradora
giraba a la izquierda
16
(véase permiso de conducir)
0
!
12
inicial en el vehículo A con una
%
!
!
giraba a la derecha
L
Permiso válido hasta:
"
!
,
12
I
!
5
(
*
Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección
País
Teléfono o Email
Permiso de conducir nº.
A
$
11
0
0
!
adelantaba
N
'
8
'
14
no
.
+
+
F
9 Conductor
10
!
11
N
E
%
6
8 circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril 8
circulaba en el mismo sentido y en
9
9
el carril diferente
cambiaba de carril
10
10
Nº de la Carta verde
A
0
entraba en un solar
Nombre
?
2
"
7
(véase póliza de seguro)
&
M
'
País de autorización
&
!
%
+
(
%
7 Vehículo
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
L
+
*
%
'
Nombre
Dirección
C. P.:
País
Teléfono o Email:
2
*
iba a estacionar
L
/
B
1
*
*salía de un estacionamiento/
2
*
Nº de matrícula
6 Contratante del seguro/asegurado*
12
7 Vehículo
VEHÍCULO DE MOTOR: REMOLQUE:
!
VEHÍCULO B
CIRCUNSTANCIAS DE LA COLISIÓN
6 Contratante del seguro/asegurado*
/
sí
5 Testigos Nombres y apellidos, direcciones, teléfonos
| www.Claim.MS
Declaração de Acidente
1 Data do acidente
Não demonstra reconhecimento de culpa, e sim para assegurar a
identidade e as circunstâncias, que acelera o processo da regulação
Accidentsketch.com
2 Cidade · País · Cidade:
Horário
3 Feridos, inclusive ferimentos leves
não
4 Danos materiais em
outros veículos além de A e B
outros objectos além dos veículos
sim
não
6 Segurado*
não
sim
Veículo A
* (ver apólice do egurado)
Apelido
Nome
Endereço
Código Postal:
Telefone ou e-mail:
CONDIÇÕES DO ACIDENTE
12
País
6
*Esta estacionada / Parado
*Saía de uma vaga de estacionamento/
Abriu uma porta do veículo
a estacionar
*Saía de uma vaga de estacionamento,
de local privado ou de caminho particular
*Entrava num parque de estacionamento,
local privado ou de um caminho particular
Entrava numa rotunda
7
Circulava numa rotunda
2
-
4
Matrícula
Matrícula
País de matrícula
País de matrícula
8 Seguradora
5
(ver apólice do segurado)
Nome
Número do contrato
Número do cartão verde
Apólice de seguro ou cartão
verde válido de
de
até
Escritório (ou corretor de seguros)
9
!
"
#
$
%
&
'
(
,
11
12
4
5
6
&
(
%
)
*
&
'
(
%
"
'
+
#
"
*
$
*
+
#
10
Ultrapassava
11
Virava à direita
12
.
17 Não respeitou um sinal de dar prioridade ou um 17
9 Condutor
semàforo vermelho
13
Ù
Esboço do acidente na hora da colisão
Completa o desenho mais tarde aqui:
www.AccidentSketch.com
Favor indicar 1. disposição das pistas de rolamento 2.
País de matrícula
(ver apólice do segurado)
Nome
Endereço
Telefone ou e-mail
Os danos materiais no veículo estão segurados
baseados no contrato? não
sim
Recuava
14
Circulava
na
parte
da
faixa
de
rodagem
15 reservada à circulação em sentido contràrio 15
Veio da direita (em um cruzamento)
16
16
Favor indicar a quantidade
de campos marcados
País de matrícula
-
14
Ù
Matrícula
Nome
Número do contrato
Número do cartão verde
Apólice de seguro ou cartão
verde válido de até
de
até
Escritório (ou corretor de seguros)
9
Matrícula
8 Seguradora
'
País
Marca, tipo
-
7
* (ver apólice do egurado)
7 Veículo
VEÍCULO MOTORIZDO: REBOQUE:
2
Virava à esquerda
-
sua posição na hora da colisão 4. os sinais de trânsito 5. os
nomes das ruas
(ver carta de condução)
Apelido
Nome
Data de nascimento
Endereço
País
Telefone ou e-mail
Número carta de condução
Classe (A, B, ...)
Carta de condução válida até:
10 Marcar o ponto de colisão
Esboço do acidente:
original no veículo A com uma
B
1
diferente
10 Marcar o ponto de colisão
10
Nome
Endereço
Telefone ou e-mail
Os danos materiais no veículo estão segurados
baseados no contrato? não
sim
Apelido
Nome
Data de nascimento
Endereço
País
Telefone ou e-mail
Número carta de condução
Classe (A, B, ...)
Carta de condução válida até:
Veículo B
Apelido
Nome
Endereço
Código Postal:
Telefone ou e-mail:
8 Embateu na traseira de outro veículo que circulava 8
.
(ver carta de condução)
O que aconteceu?
A
1
Marca, tipo
6 Segurado*
Marcar cada campo respectivo para demonstrar
o esboço. - * Riscar o que não se aplicar
7 Veículo
VEÍCULO MOTORIZDO: REBOQUE:
9 Condutor
sim
5 Testemunhas nomes, endereços, telefones
original no veículo B com uma
è
11 Danos visíveis no
veículo A:
14 Comentários pessoais:
è
11 Danos visíveis no
veículo B:
15
A
Assinaturas dos condutores
15 14 Comentários pessoais:
B
AccidentSketch.com | A service of ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.accidentsketch.com
