Solicitud de Licencia 2012 - Colegio Diocesano Monseñor

RECIBIÓ
COLEGIO
......................
FUNDACIÓN MARIA AUXILIADORA
COLEGIO DIOCESANO MONSEÑOR MIGUEL ÁNGEL ALEMÁN
SOLICITUD DE LICENCIA
..../..../....
FUNDACIÓN
......................
DATOS PERSONALES
..../..../....
Apellido/s: .............................................................................................. Nombre/s: .................................................................................
Domicilio:................................................................................................................................... Piso: ................ Dpto.: .........................
Tel.: ....................................................... D.N.I.: ..................................................................... Fecha de Ingreso: ........../........../..........
CARGO/ESPACIO CURRICULAR
SITUACIÓN DE REVISTA
CURSO/S
HORAS CÁTEDRA
LICENCIA
Desde: ........../........../200.....
Hasta: ........../........../200.....
Artículo:.......................... Decreto 692/86
Causas:...............................................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE LICENCIA
DESDE
HASTA
ARTÍCULO
CAUSA
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Firma Secretaría Colegio
.........................................................
Firma del Solicitante
Autorizado SI / NO
Ushuaia, ........../........../20.....
………..………..........................................
Colegio Dioc. Mons. M. A. Alemán
Rectora
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Fundación María Auxiliadora
Representante Legal
Form.FMA LI 2012