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Demanda Transcripción
Provea, por favor, una estimación del costo mensual para cada uno
Programas de Ayuda Financiera – Lista de Documentación Por favor, devuelva las copias de la documentación requerida lo más pronto posible para asegurar el proceso pronto de su papeleo. Nombre del Paciente: Telf: Account #/No de Cuenta: General: Copias de 3 meses de todas las cuentas de banco Copias de sus taxes (impuestos) del año anterior Carta que indica porqué la ayuda financiera es necesaria Identificación (Si está casado, es requirido para ambos esposos): Copia de la licencia de conducir o de la tarjeta de identificación Copia del documento legal de la residencia (no es necesario para el programa interno de YVMC) El empleo y otros ingresos: Copias de los talones de cheques para los útimos tres meses Cantidad de la renta (mensual) $ Cualquier otra clase de ingreso que usted recibe $ Si usted no tiene ningún ingreso o si usted es independiente: Provea, por favor, una estimación del costo mensual para cada uno de lo siguiente. Pago del alquiler/renta o de hipoteca $ Cuentas médicas mensuales (farmacia incluída) $ Cuentas para las utilidades de uso general incluyendo el teléfono $ y el teléfono móvil Provisiones, gas y mantenimiento del coche $ Seguro de coche y pagos del coche $ Préstamos/tarjetas de crédito $ Cualquier otro costo mensual $ Vehículo(s): Provea el Año, Marca y Modelo de cada vehículo Año: Marca: Modelo: Año: Marca: Modelo: Año: Marca: Modelo: Copia de una declaración actual que demuestra el pago mensual para el vehículo y el saldo pendiente Copia del registro de vehículo para todos los vehículos Cuentas médicas, manutención de hijo, seguro médico, guardería (el valor de un mes de inscripción): Copia de las cuentas médicas (pagadas o sin pagar) para todos los miembros de su casa (se pueden fechar las cuentas 12 meses antes de su fecha de aplicación) Copia de los pagos pedido por la corte de manutención de hijo Copia de la pensión alimentaria entre cónyugues pedido por la corte Copia del plan del seguro médico Copia de los costos del cuidado para los ancianos Someta las copias de TODO el papeleo a: Kris Seybold Teléfono: 970-870-1137 • Fax: 970-871-2570 • Correo Electrónico: [email protected]
