Una frase para la reflexión Introducción. 1. El Error

Una frase para la reflexión Introducción. 1. El Error

Una frase para la reflexión
“Cometer errores es humano; ocultarlos, una estupidez; y no aprender de los mismos,
imperdonable”
Sir L. Donaldson
Alianza Mundial por la Seguridad
del paciente de la OMS
Introducción.
La seguridad clínica no se basa en la falta de errores, sino en la gestión de las causas que los
facilitan y en la prevención de que sucedan. Esto sólo puede hacerse aprendiendo de ellos y
para ello deben conocerse y solamente puede hacerse si se comunican y se habla de ellos
como algo común a todos nosotros en el que subyacen causas que pueden modificarse
Equivocarse es algo consustancial a las personas, por lo tanto, es fundamental analizar las
circunstancias que favorecen la aparición de errores y extraer las conclusiones con el fin de
tratar de disminuir el riesgo de cometer fallos y evitar que vuelvan a producirse.
1. El Error
Generalmente utilizamos el término error, para designar una acción equivocada o
desacertada.
El término error se utiliza en distintos sentidos tales como: causa de algo negativo por
ejemplo, un error diagnóstico que llevó a una intervención improcedente; como un hecho en si
mismo, por ejemplo el no revisar si el paciente tiene antecedentes alérgicos en la historia
clínica; o como la consecuencia de una serie de factores contribuyentes o circunstancias
adversas, por ejemplo un error diagnóstico derivado de la inexperiencia y cansancio de un
profesional en formación.
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
En la práctica clínica un error es un acto de comisión (hacer algo mal) u omisión (no hacer
correctamente las cosas que deben hacerse) que llevan a un desenlace adverso o que facilita
de forma significativa que suceda tal efecto.
En general los errores de omisión son más difíciles de detectar que los de comisión, pero
probablemente representen un mayor problema.
Un error por omisión consistiría en no prescribir una medicación con eficacia probada a un
paciente con indicación establecida (no prescribir heparina de bajo peso molecular para
profilaxis tromboembólica en un paciente intervenido de cadera). Un error por comisión
consistiría en aplicar un tratamiento a un paciente con historia documentada de alergia a dicho
tratamiento.
2. Tipología del error
Los errores en la práctica asistencial pueden considerarse desde varias perspectivas
complementarias (ver referencia 5 para una valoración de taxonómica del error):
En relación con los aspectos psicológicos implicados.
Por la gravedad de sus consecuencias.
Con relación al proceso asistencial.
2.1. Psicología del error
Todas las personas cometemos errores y más en condiciones de estrés o cansancio. La
práctica clínica habitual se desarrolla en un entorno de gran complejidad. Uno de los
errores mas frecuentes es sobrestimar nuestra capacidad para hacer siempre lo correcto en
condiciones donde las exigencias, presión, fatiga, en muchas ocasiones falta de recursos
óptimos y circunstancias personales son el marco frecuente de actuación.
Basado en la psicología cognitiva de la conducta orientada a la tarea, el error puede
considerarse de forma dicotómica en lapsus (despistes/olvidos) y equivocaciones
Los despistes (slips) hacen referencia a fallos en conductas esquemáticas, o lapsus en la
concentración. Los despistes se entienden como conductas que suceden en situaciones de
distracción emocional, competencia sensorial, fatiga y estrés. En este contexto reducir los
riesgos de despistes implica actuar sobre sobre el diseño de protocolos, aparatos y entorno
de trabajo (por ejemplo uso de checklist cuyos pasos no pueden ser omitidos, reducir la
fatiga del personal (turnos de trabajo y descansos adecuados), disminuir la variabilidad de
aparatos utilizados en la clínica, eliminar distracciones en las áreas de trabajo (teléfonos
móviles, acúmulo de personal etc.)
En contraposición a los despistes, las equivocaciones (mistake) se producen durante
conductas atencionales (conductas que implican pensamiento consciente, análisis y
planificación) tales como la resolución de problemas. A diferencia de los fallos de
concentración, los errores implican, bien conocimiento insuficiente, fallos en la
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
interpretación adecuada de la información disponible o fallos en la aplicación de pautas o
procedimientos adecuados.
La reducción de la probabilidad de aparición de errores implica, planes de formación
continuada, programas de supervisión y ocasionalmente medidas disciplinarias (casos de
negligencia).
A diferencia de las categorías anteriores la “transgresión” o incumplimiento de normas o
procedimientos, implica la desviación intencional de la manera de actuación que se supone
es la mas adecuada. Se relaciona con actitudes personales, motivación y entorno de
trabajo.
La transgresión puede darse de forma rutinaria o de forma circunstancial.
Rutinaria: sucede cuando la habilidad, experiencia o categoría de un profesional le
hacen suponer que puede ignorar o no serle de aplicación las normas generales.
Circunstancial: aparece cuando en determinadas situaciones, como urgencia o
existencia de otras prioridades hacen preciso incumplir la norma o la hacen
inaplicable.
2.2. Gravedad del error
Por la gravedad de las consecuencias derivadas del error se pueden clasificar en graves,
leves y casi-errores.
El casi-error constituye una categoría imprecisa que incluye aquellos incidentes que no han
llegado a causar daño. Abarcan situaciones en las que el daño se ha evitado por poco;
situaciones en las que una sucesión continuada de efectos fue detenida evitando
consecuencias posteriores; acontecimientos peligrosos que no han producido daños
personales pero si materiales y que sirven de aviso de la posibilidad de que sucedan efectos
adversos.
La importancia de los casi errores radica en que ponen de manifiesto situaciones de peligro
para la seguridad del paciente.
2.3.Error y práctica asistencial
Con relación a la práctica asistencial podemos diferenciar errores relacionados con las
etapas del proceso asistencial y con la adecuación en la utilización de medios disponibles
(técnicas y procedimientos) para la resolución de un problema.
En dependencia del momento del proceso asistencial pueden producirse errores al plantear
y realizar pruebas diagnósticas; al elegir y aplicar tratamientos; en las técnicas de
prevención; y en errores asociados al uso de dispositivos y equipos.
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
–
–
–
–
Diagnóstico:
o
Errores y retrasos
o
Inadecuación de pruebas
Tratamiento:
o
Error en la práctica de una intervención o procedimiento
o
Error en la administración de un tratamiento
o
Error en la dosis o la vía de administración
o
Retraso del tratamiento
o
Tratamiento inadecuado o no indicado
Prevención:
o
No utilización de la profilaxis pertinente
o
Seguimiento inadecuado de su cumplimiento
Otros:
o
Fallos en la comunicación
o
Fallos en los equipos y dispositivos
o
Otros fallos del sistema
Respecto a la adecuación en la utilización de medios y procedimientos se pueden distinguir dos
tipos de error:
–
–
Error por sobreutilización de pruebas diagnósticas o tratamientos en el que el daño
potencial o real excede el posible beneficio. Ej.: exceso de estudios por imagen;
encarnizamiento terapéutico,
Por infrautilización, definido como la no utilización de técnicas de prevención,
diagnóstico o tratamiento que de acuerdo con la evidencia existente hubieran
producido un resultado favorable para un paciente. Ej.: utilización de aspirina en
pacientes que han padecido un episodio de isquemia miocárdica, no utilización de
heparina de bajo peso molecular en pacientes en riesgo de enfermedad
tromboembólica ….
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
3. Etiología y manejo del error: Modelo centrado en las personas
vs modelo centrado en el sistema.
Existen dos perspectivas de entender el error, el modelo centrado en la persona y el modelo
centrado en el sistema. Estos modelos tienen un enfoque distinto de las causas del error y
derivan filosofías distintas de la gestión de las mismas.
3.1.Modelo centrado en la persona
Constituye el enfoque más extendido y tradicional, considera que los actos erróneos surgen
en los profesionales por olvidos, falta de motivación, descuido, negligencia, falta de
atención o imprudencia. De ahí las medidas asociadas a la corrección y prevención de
errores se orientan a la reducción no deseada de la variabilidad del comportamiento
humano
Los seguidores de este enfoque tratan los errores como una cuestión moral de la que se
deriva una responsabilidad, las cosas malas les pasan a las malas personas, lo que se ha
denominado en psicología la hipótesis del mundo justo.
Estos métodos incluyen campañas informativas que apelan al temor sobre de las personas,
incrementando o modificando procedimientos, medidas disciplinarias, amenazas de litigio,
y reciclaje. En definitiva una estrategia conocida como identificar, culpar y avergonzar
(name, shame & blame).
3.2.Modelo centrado en el sistema.
En el modelo centrad en el sistema, la perspectiva básica es que las personas somos falibles
y los errores son consustanciales y previsibles. Los errores son percibidos como
consecuencia y no como causas, que tienen su origen en factores alejados del resultado
final esto es en los procesos organizativos y lugar de trabajo. Por tanto las medidas se
dirigen a modificar las condiciones en las que es más fácil que sobrevenga el error. Estas
condiciones o defensas del sistema constituyen una idea central de este enfoque, de forma
que cuando sucede un evento adverso, lo importante no es conocer quién cometió el error
sino cómo y porqué fallaron las defensas.
La estrategia de prevención se basa en analizar los errores y aprender de ellos,
identificándolos, buscando causas en el sistema y rediseñándolo en función de las
conclusiones del análisis
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
4. Defensas, barreras y salvaguardias del sistema. El modelo del queso
suizo.
Las organizaciones complejas establecen sistemas que actúan como defensas y barreras con el
fin de cumplir sus objetivos protegiéndose de posibles peligros. Algunas de esas barreras o
Fig. 3.1. Modelo de etiología del error de Reason
defensas
diseñado
se
han
(alarmas,
barreras físicas) otras se
sustentan
en
las
personas (facultativos,
enfermeras,
pilotos,
operadores de centros
de
control)
y
otras
dependen
de
procedimientos
de
control y organizativos.
Estas barreras tienen
como función Su función es la de proteger a las víctimas potenciales y los bienes de las
amenazas o riesgos
Sin embargo estas barreras aunque eficaces no carecen de debilidades. Estas debilidades
actúan como agujeros, a modo de lonchas de queso suizo, que van cambiando abriéndose y
cerrándose continuamente. La presencia de estos agujeros en alguna de las barreras no
conlleva consecuencias habitualmente, pero puede ocurrir que estas debilidades se alineen en
diferentes capas permitiendo una trayectoria que termine en un daño (fig. 3.1).
Estas debilidades en las defensas se producen por dos motivos; que suelen actuar
conjuntamente: fallos activos y condiciones latentes (Fig. 3.2).(Documento 6)
Los fallos activos se producen por las personas en contacto directo con el paciente (en
el filo del escalpelo, sharp-end). Dentro de esta categoría se encuentran los lapsus,
errores, incumplimientos de procedimiento o protocolos. Ejemplos de estos fallos
serían administración equivocada de un medicamento, cálculo de dosis equivocada de
un fármaco, solicitud de un estudio a un paciente distinto a que se debía hacer etc.
Estos fallos tienen un impacto directo y de corta duración en las defensas y son los
más fáciles de identificar.
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS
Las condiciones latentes son los inherentes al sistema, actúan a modo de patógenos
residentes. Se relacionan con los aspectos organizativos, diseño de tareas,
equipamiento, recursos humanos y se encuentran en el inicio o en la base del diseño
organizativo a diferencia de los anteriores asientan en el mango del escalpelo (bluntend).
Estas decisiones estratégicas pueden introducir debilidades en el sistema que pueden no
percibirse y quedar latentes. Las debilidades o condiciones latentes pueden producir dos
tipos de efectos adversos, generando condiciones de riesgo en el lugar de trabajo (presión
asistencial, equipamiento inadecuado, falta de personal, falta de preparación etc.) o
debilidades mantenidas en las barreras (procedimientos inabordables, alarmas
inapropiadas, deficiencias en diseños de protocolos o áreas de trabajo) que pueden
permanecer durmientes hasta que combinadas con los errores activos desencadenen el
efecto adverso.
A diferencia de los errores activos que aunque de fácil detección son difíciles de prever, los
errores latentes pueden identificarse con antelación y remediarse previniendo la aparición
de efectos adversos. Entendiendo esto, se explica la importancia de la prevención
proactiva, que se explicará en el capítulo de Gestión del Riesgo Clínico.
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TEMA 3. RIESGO Y ERROR. SEGURIDAD DEL SISTEMA Y SEGURIDAD DE LA PERSONAS