heridas agudas de la mano - Antonio Fuente del Campo

heridas agudas de la mano - Antonio Fuente del Campo

HERIDAS
AGUDAS DE LA MANO
Dr. Antonio
Fuente del Campo F.A.C.S.
RESUMEN
Se hace un breve resumen del origen, evolución, desarrollo y capacidades de ese
maravilloso órgano, que es la mano, haciendo resaltar la importancia de las lesiones
que la afectan. Exponemos ampliamente el manejo y tratamiento de las diversas
lesiones, que puede sufrir cada uno de los elementos anatómicos constituyentes de la
mano, concluyendo con el manejo post-operatorio.
SUUMMARY
A brief summary of the origin, evolution, developrnent and abilities of that
wonder which is the hand, is made. The treatment of different injuries suffered by
each one of the anatomic elements of the hand are thoroughly discussed, conc1uding
with the post-operative management of this type of patients.
En su origen la vida tuvo sus primeras
manifestaciones en el agua, y fue' ahí donde
apareció la mano representada en sus formas más primitivas: tentáculos de algunos
pólipos y aletas de ciertos peces. Algunos
de ellos abandonaron el medio acuático
apareciendo diversas formas de vida anfibia,
como el anabas (pez terrestre) y diferentes
especies de tortugas en las cuales ya se
observa el molde primitivo de la mano de
los primates, que con el tiempo sufrió diferentes cambios pasando por la mano del
mono hasta la mano del hombre caracterizada por la oponencia del pulgar.
Han sido necesarios millones de años
* Médico Adjunto y Jefe de la Clínica de
Cirugía Craneomáxilofacial de la División de Cirugía Plástica y Reconstructlva del Hospital General "Dr. Manuel Gea González", S.S.A. División de graduados de la Facultad de Medicina, de
la Universidad Nacional Autónoma de México.
Miembro Activo de la Asociación Médica del
Hospital, ABC.
para que lo que en un principio fue un
simple esbozo, se pudiera transformar en
un maravilloso instrumento de fuerza y
precisión.
La mano aparece en el embrión humano
hacia la tercera o cuarta semana de gestación en forma de un pequeño muñon o
cresta ectodérmica, colocada en su porción
ventral inmediatamente por debajo de su extremo cefálico, a expensas de la cual se
formará toda la extremidad superior. Hacia
la sexta semana la mano se encuentra presente en forma de un verdadero aletón en
que ya se aprecian algunos puntos de condensación carpianos, pero es hasta la octava
o novena semana, que ésta se puede observar con todas sus estructuras bien diferenciadas (Fig.l).
Anatómicamente posee una cubierta cutánea muy especial, piel gruesa, fija y resistente en la palma, mientras que en su
77
HER,JOASAGUDAS DE LA MANO
la actualidad casi el 40% de los accidentes
de trabajo, la afectan. 2, 8,11
Su tratamiento debe llevarse a cabo en
forma de una verdadera secuencia de premisas o puntos básicos: 14,17
FIG. 1.
Embrión de 7 semanas. Pueden apreciarse las manos casi totalmente formadas.
dorso es elástica y deslizable. Su armazón
ósea consiste de 8 huesos del carpo, 5 metacarpianos y 14 falanges; se encuentra unida y coordinada por una serie de elementos
articulares y ligamentosos, alrededor de los
cuales se distribuye un complejo de elementos musculares (34 en total: 18 intrínsecos
y 16 extrínsecos), que se valen de una
verdadera red tendinosa para proporcionarIe movimiento. Todos estos elementos
se encuentran cruzados por una amplia red
vascular que en forma de arcos palmares
y dorsales le proporcionan la circulación
hemática adecuada. Ramas de los nervios
mediano, radial y cubital surcan la mano
en forma de paquetes neurovasculares, proporcionándole inervación motora y sensitiva
altamente especializada. 1
La mano es parte importantísima en todas
las actividades de la vida diaria, es vida y
expresión, ternura y autoridad, en sus líneas
se lee la vida y en sus huellas la identidad.
La mano más que un órgano, es un instrumento de gran versatilidad, cuyas actitudes
y capacidades son casi infinitas.
De todo 10 anterior se deduce lo importante que es poseer un criterio adecuado
para efectuar el manejo y tratamiento de
las heridas agudas de la mano. Su importancia se acentúa, si consideramos que en
78
l.:' -r, .:"
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Atención inmediata
Interrogatorio
Exploración
Anestesia
Aseo
Isquernia
Desbridación
Tratamiento específico
ATENCION INMEDIATA
El cuarto de guardia el consultorio o el
sitio del accidente, nunca serán sitios apropiados para examinar la lesión; la manipulación indiscriminada de la misma sólo origina mayor contaminación, dolor y lesiones
secundarias. En estos casos lo primero por
hacer es cubrir el miembro con material
estéril, vendarIo y elevarIo para disminuir
la hemorragia, la posibilidad de contaminación y el dolor. La aplicación del clásico
torniquete está contraindicada, ya que los
peligros que origina son mayores que la
ayuda suministrada.15
EXPLORACION
La exploración de la mano afectada, en
ambiente quirúrgico y bajo condiciones de
asepsia adecuadas, nos permitirá elaborar
un diagnóstico de precisión y un plan de
tratamiento integral.
En la piel debe estudiarse integridad, vascularización, atrición y despegamiento, para determinar con precisión las condiciones
de cubierta.
En la exploración de músculos y tendones
debe observarse la actitud y posición de la
mano y de los dedos. En estos casos es
importante considerar que la sección ten-
HERIDAS AGUDAS DE LA MANO
dinosa ocasiona predominio de los músculos
antagonistas y por 10 tanto cambios de posición. Es aconsejable no ordenar al paciente movimientos con la mano afectada,
pues esto aumenta las posibilidades de contaminación y la retracción de los cabos
tendinosos.
La exploración de los elementos nerviosos se efectúa también por la actitud de la
mano, en el caso de los nervios motores y
por las pérdidas de sensibilidad en territorios específicos, en el caso de los nervios
sensitivos. 18
En caso de lesión arterial, la magnitud de
la hemorragia, el sitio de la lesión, así como
la coloración y el sangrado de los colgajos
distales, son suficientes para diagnosticados.
La lesión ósea o articular puede diagnosticarse por la presencia de la deformidad
e incapacidad funcional, sin embargo el
estudio radiológico es un medio auxiliar importante que en ocasiones se vuelve indispensable, como en las lesiones por machacamiento. Una placa postero-anterior y otra
oblicua son por lo general suficientes para
proporcionamos una imagen exacta del estado del paciente.f
zación por primera intención. Se recomienda
lavar inicialmente el miembro afectado con
agua y jabón, (manteniendo la lesión cubierta) durante diez minutos y después volveda a lavar el mismo período pero ya con
la herida descubierta. Preferentemente debe
emplearse solución salina isotónica y jabón,
irrigando generosamente la lesión para que
la limpieza mecánica sea completa. Es importante recordar que nunca deben emplearse antisépticos locales dentro de una herida.l.5
ISQUEMIA
Por el gran número de elementos presentes en la mano y por su gran vascularización no es posible intervenir sin isquemia.
En la lesión digital sencilla, bastará con la
aplicación de un tubo de Penrose en la
base del dedo, tensándolo y sujetándolo
ANESTESIA
Una vez efectuado el diagnóstico se procede a practicar el tratamiento quirúrgico
adecuado, para lo que es necesario hacer
uso de la anestesia. La indicación de ésta
variará de acuerdo con el sitio y la magnitud
de la lesión, desde la anestesia general en dotraqueal hasta los bloqueos troncoculares,
considerando desde el supraclavicular hasta
el bloqueo nervioso en la base de los dedos
con anestésico local (en este último sin
vasoconstrictor) .11'7
ASEO
El aseo local tiene importancia capital,
pues de él depende el éxito de una cicatri-
FIG. 2.
Preparación
y manguillo
de la isquemia. Compresa
colocados en el brazo.
79
HER:JjDAS AGUDAS
con una pinza de Kelly. En lesiones mayores
se colocará un manguillo de isquemia
(Kidde), para lo que se deberá elevar el
miembro afectado, durante 3 minutos, en
seguida se coloca una compresa alrededor
del brazo y sobre ella el brazal neumático
(Fig. 2), fijándolo adecuadamente. En seguida se retira la compresa, se cubre la
mano con gasas (entre los dedos también)
y se venda a tensión con una venda elástica,
efectuando expresión de todo el miembro
superior, de la periferia a su extremo proximal.
Inmediatamente se infla el manguito hasta
que su medidor indique de 280 a 300 mm.
de Hg. Una vez terminado este proceso, se
puede mantener al miembro en condiciones
de isquernia hasta 90 minutos y en caso de
requerirse por más tiempo, se retira dándole
un descanso de lOa 15 minutos, antes de
volver a instalarlo por otros 30 minutos
más.
Al aflojar la isquemia, es importante
mantener cierta compresión en dicho miembro para contrarrestar
el efecto de vasodilatación compensadora que se produce
después de un período de isquemia, moderando en esta forma el sangrado.
DESBRIDACION
Una vez aplicada la anestesia se procede
a la desbridación de la herida transformando
en esta forma una herida contaminada en
una herida quirúrgica. La resección justa
y adecuada de los bordes cutáneos afectados, y la eliminación de cuerpos extraños,
tejidos desvitalizados o fragmentos óseos
es indispensable y requiere de experiencia.s
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
Para planear el tratamiento
debemos
tomar en cuenta algunos factores fundamentales que son
determinantes:
tiempo
80
DE LA MANO
transcurrido, grado de lesión, grado de contaminación, facilidades para la reparación
cutánea, localización de la herida y condiciones de la cubierta cutánea. Para cualquier tipo de reparación interior debemos
de valorar antes, si contamos o no con una
cubierta adecuada y en caso de no contar
Con ella, debemos reconstruirla dejando para
otros tiempos quirúrgicos las reparaciones
interiores.rs Algo que afecta importantemente la cubierta de la mano, es su quemadura.
Las quemaduras en esta zona demandan
atención inmediata y tienen prioridad de
restitución al igual que la cara o los pliegues de flexión. En estos casos se desbrida
la zona valorando la profundidad de la
quemadura. Si la lesión es superficial, bastará con cubrirla con organdí y gasas que
mantengan los dedos separados, vendándola
en posición funcional. El miembro deberá
mantenerse elevado, curándolo periódicamente. Si la quemadura abarca todo el espesor de la piel, debe hacerse la resección
de la escara e injertarse de inmediato. 21
Es importante mantener dicho miembro en
tracción, para 10 cual en un principio se
emplean arpas metálicas y posteriormente
férulas que eviten la retracción cicatricial
y la incapacidad subsecuente.w En caso
de quedar descubiertos vasos, nervios, cartílago o hueso sin periostio, será necesario
cubrirlos mediante un colgajo pediculado.
Cuando la cubierta cutánea es adecuada
y los factores ya considerados son propicios,
se procede a valorar el daño interior y a
efectuar su reparación.
Debemos efectuar enseguida la reestructuración de nuestro aparato osteo-articular,
en aquellos casos en que exista fractura,
luxación o lesión articular. La alineación
ósea debe ser meticulosa, pues las angulaciones alteran el balance del jalón muscular
o tendinoso. En los casos de fracturas inestables será necesario realizar la osteosíntesis mediante delgados clavos de Kirschner, I
HERlDAS AGUDAS DE LA MANO
hasta lograr una alineación e inmovilización
adecuadas. Estos clavos deben colocarse
en dirección oblicua, evitando los articulaciones y sólo cuando sea indispensable se
colocarán a través de ellas. En las fracturas
multifragmentarias,
sin herida en piel es
mejor tratar de acomodar sus fragmentos
mediante maniobras externas e inmovilizar
con una férula. En aquellos casos en que
existanesquirlas óseas, se retiran para evitar
que actúen como secuestros (en la mano es
poco frecuente). 3, 19 Si hay fractura intrarticular, frecuentemente la reparación de la
cápsula es suficiente para reducida e inmovilizarla. Las lesiones de cápsula se suturan mediante puntos simples con dermalon
5-0. Todo tipo de fractura debe ser inmovilizada, un tiempo promedio de dos a tres
semanas. 12
En aquellos casos con sección nerviosa,
su reparación estará condicionada al igual
que en la sección tendinosa por el grado
de contaminación, tiempo de lesión (máximo 8 hrs.) y condiciones especificas de la
herida. Para efectuar la neurorrafia lo primero será localizar los cabos nerviosos que
corren junto con arteria y venas formando
paquetes. Una vez identificados, proximal
y distal, se regularizan reavivando sus extremos con una navaja de rasurar en la
forma convencional y se suturan uniendo
exclusivamente el neurilema mediante puntos simples de seda 6-0 o 7-0, teniendo
cuidado de que coincidan los paquetes nerviosos homólogos, para lo cual cuidaremos
de dejar correctamente alineados los pequeños vasos del neurilema. La sutura debe
afrontar y alinear ambos cabos, pero nunca
apretados. El empleo del microscopio permite una mayor precisión y es sumamente
recomendable."
En ocasiones existe sección de elementos
vasculares importantes acompañando a la
sección nerviosa. La sutura vascular se
realizará con seda atraumática 6 o 7-0. Se
colocan los cabos frente a frente, sujetos
con pinzas tipo "BulIdog" y después de
1iberarIos de su capa adventicia se sutura
can puntos simples evertientes en los vasos
gruesos y con surjete continuo en los más
delgados, para lo cual nos ayudaremos con
dos puntos pilotos, opuestos 1800 entre
sí. 9
Las secciones tendinosas pueden ser en
antebrazo o mano y en cualquiera de los
casos debemos identificar plenamente todos
los cabos, colocando los extremos pro ximales frente a los distales correspondientes.
En antebrazo es fácil localizar los cabos
tendinosos, disecando a nivel de los pequeños hematomas que se forman en el extremo de todo tendón seccionado. A este nivel
la tenorrafía se hará con dermalón 5·0,
afrontando los extremos, previa regularización de los mismos. Hay diferentes métodos
de sutura, pero el de Bunnell, es sin duda
uno de los métodos de elección. En aquellos
casos de sección tendinosa o nerviosa en
que los extremos de dichos elementos quedan muy separados, se facilitará su aproximación disecando con tijeras el trayecto
de ambos extremos y así si esto no es suficiente, la flexión progresiva de dedos, muñeca y codo nos facilitará su afrontamiento,
disminuyendo la tensión a nivel de nuestra
sutura.
Para el estudio de las lesiones tendinosas
en la mano, se han dividido sus superficies
palmar y dorsal en otras zonas más pequeñas. A la palma o zona de los flexores se
le divide en cuatro áreas: a) Del tendón
profundo dista1, b) Area crítica o "tierra de
nadie", e) Palma y d) Muñeca (Fig. 3).
Se considera área del tendón profundo
dista1, desde la articulación interfalángica
proximal hasta la inserción del tendón. La
sección del flexor profundo a este nivel es
frecuente y en estos casos se debe reavivar
los extremos del tendón y suturarlos o reinsertar el cabo proximal a través de un
81
liERJIDAS
AGUDAS
FIG. 3. Lesiones de Los tendones [lexores: A) Area
del tendán profundo. B) Area crítica o tierra de
nadie. C) Area de la palma. D) Area de la muñeca. E) Antebrazo.
orificio hecho en la falange distal (tenodesis), fijándolo mediante un botón sobre la
uña. En estos casos debemos resecar totalmente el extremo distal del tendón.
El área "B" o área crítica abarca del
pliegue palmar distal a la articulación interfalángica proximal. En general se aconseja
suturar sólo la piel y dejar para un segundo
tiempo la aplicación de un injerto tendinoso,
pero en aquellos casos en que se considere
la posibilidad de una sutura directa, se deberá afrontar perfectamente los cabos del
flexor profundo suturándolos y se resecará
totalmente el flexor superficial así como la
vaina del flexor profundo en el trayecto
que la sutura va a deslizarse.
82
DE LA MANO
En el área de la palma que abarca del
pliegue flexor de la muñeca al pliegue distal,
las secciones tendinosas del superficial resulta innecesario repararlas, pero cuando
se secciona también el profundo, se eliminará el superficial y se suturará el profundo.
Las secciones en muñeca, se suturan directamente. Hay muy pocas pruebas de que
la reparación inmediata de un tendón dé
mejores resultados que una reparación tardía. Lo importante es un manejo adecuado
de la herida, que permita una mejor recuperación de la función de la mano, aunque
las plastías tendinosas se hagan en un segundo tiempo quirúrgico.s?
Cuando la lesión ten dinos a flexora es múltiple el orden
de prioridad en la sutura es el siguiente:
ílexor largo del pulgar, flexor profundo
del índice, flexores profundos del tercero,
cuarto y quinto dedos.
En cambio en el dorso de la mano las
secciones tendinosas pueden ocasionar cinco
tipos de lesiones diferentes, dependiendo del
sitio exacto de la herida (Fig. 4). Revisando
estos de las más distal a la proximal, tenemos primero la lesión de la inserción del
tendón extensor a nivel de la falange distaI,
en estos casos cuando la sección se produjo
por herida cortante, se hace sutura directa
de los cabos llevando los extremos del Dermalon hacia afuera, de tal manera que la
fijen a la piel sobre un botón, disminuyendo la tensión de los cabos suturados.
Enseguida consideraremos la llamada lesión en ojal o deformidad de Boutonniere,
debida a la pérdida de continuidad de la
bandeleta central del extensor a nivel de
la articulación interfalángica proximal, la
conducta a seguir será al igual que en el caso
anterior quirúrgica, si ese que se produjo
por herida cortante. Cuando la sección no
presenta herida en piel, los cabos de nuestro tendón estarán seguramente desgarrados
y en este caso es mejor observar una conducta conservadora, limitándose a inmovi-
HERIDAS AGUDAS DE LA MANO
o
~
I
O
A
=~
-
B
-
e
'--../
(
)
m
FIG. 5.
E
Lesiones de los tendones extensores: A)
de la inserción distal de los extensores. B)
de la bandeleta central del extensor. C) Area
articulación m etacarpofalángica. D) Area del
de la mano. E) Antebrazo.
FIG. 4.
Area
Area
de la
dorso
lizar mediante una férula que extienda la
articulación interfalángica distal y flexione
moderadamente la interfalángica proximal.
En tercer lugar tenemos las lesiones de
los extensores que ocurren a nivel de la
articulación metacarpofalángica.
En estos
casos es frecuente la lesión de la cápsula
articular y resulta importante
repararla
antes, para restablecer su función y proporcionarle un lecho de tejidos blandos al
deslizamiento del tendón, el cual suturaremos con dermalón 5-0, llevando sus extremos a la piel como ya explicamos anteriormente (Fig. 5).
En las secciones tendinosas de dorso de
mano y antebrazo, la sutura en zig-zag o
una sutura simple en ocho de los cabos,
nos proporcionará una reparación adecuada.
Sección tendinosa de los extensores: Arriba dedo en "martillo" por sección en el área A.
el centro, deformidad de Boutonniére o lesión
en ojal, por sección en el área B. Abajo, deformidad por sección tendinosa en el área C.
E';
Después de efectuar una reparación tendinosa es importante inmovilizar dicha mano
mediante una férula. El tiempo de inmovilización variará, dependiendo del tendón
reparado y del tipo de lesión que esté presente. Los promedios de inmovilización
'son: en dedo tres semanas para la lesión
de flexores y cuatro para la de extensores;
en muñeca la lesión de uno u otro requiere
de un promedio de cinco semanas, mientras
que las lesiones de dedo llamadas en martillo o en ojal requieren de seis semanas. 22
Por último, consideramos las lesiones cutáneas. En términos generales se suturan
con dermalón 5-0, mediante puntos simples,
siempre y cuando no exista pérdida de la
cubierta cutánea evitando sistemáticamente
la tensión de los bordes y logrando un ca-'
rrecto afrontamiento de los mismos.
En algunos casos será necesario practicar
al mismo tiempo una "Z" plastía que nos
transforme una herida transversa en una
herida paralela de los pliegues de flexión,
83
HERIDAS
AGUDAS
FIG. 6.
Heridas por machacamiento de mano, con
sección y trombosis de los elementos vasculares,
ocasionando necrosis.
con la subsecuente mejoría evolutiva del
paciente.
En muchas ocasiones la pérdida de la
cubierta de la mano nos obliga a efectuar
procesos de recontrucción de la misma mediante injertos y colgajos (Fig. 6). En
términos generales diremos que en aquellos
casos de pérdida cutánea, sin exposición de
elementos profundos, estará indicado el
empleo de injertos de piel de espesor parcial delgado, los cuales se aplicarán en las
zonas cruentas, para descubrirlos a los 3
o 4 dias e iniciar su movilización hacia el
décimo o doceavo día. En cambio cuando
hay exposición de elementos profundos, el
empleo de colgajos es el indicado ya que
proporciona cubierta completa y protección
adecuada.
Estos colgajos pueden ser trazados en
la vecindad de la lesión y deslizados hacia
ella 4,10 cubriendo el área donadora con
84
DE LA MANO
un injerto de espesor parcial; o pueden ser
trazados a distancia, llevando el miembro
lesionado hacia la zona donadora.6,13 Este
tipo de reparación demanda de un mínimo
de dos tiempos quirúrgicos: uno para levantar el colgajo y aplicarlo en el sitio a reparar
y otro para seccionar su pedículo, Entre
uno y otro tiempo se necesita un período
de dos o tres semanas mientras se establecen
las conexiones vasculares. Sin embargo para
elegir la técnica para la reconstrucción digital, hay que tomar en cuenta entre otras
cosas el tipo de lesión, su profundidad y
localización.
Si se trata de lesiones superficiales en
zonas donde la conservación de la sensibilidad no sea muy importante, o de heridas
fuera de los pliegues de flexión, el método
de reconstrucción electivo es un colgajo de
piel y tejido celular subcutáneo. Es importante considerar cuáles son los dedos afectados, pues el índice y el pulgar merecen
consideración especial. 25
La utilización de los colgajos interdigitales, llámense cruzados o en bandera y la
transferencia de colgajos con pedículo neurovascular permiten obtener una rehabilitación quirúrgica satisfactoria. 4.13,23, 25.26' 30
El cirujano debe procurar conservar en
cualquier dedo de la mano su funcionalidad en condiciones normales y preservar
al máximo las sensaciones táctiles y estereognósica.
En las lesiones de pulpejo no se deben
emplear injertos, pues dejan un pulpejo
delgado, doloroso y con sensación estereognósica nula. En estos casos 10 ideal es el
empleo de colgajos vecinos y el método de
Kutler da buen resultado, cuando queda expuesta parcialmente la falange (Fig. 7).
Este método consiste en dos incisiones en
forma de "V" en ambos extremos de la
lesión y sobre las márgenes del dedo, con
lo cual fabricamos dos pequeños colgajos
triangulares que se desplazan llevándolos
HERIlDAS AGUDAS DE LA MANO
destrucción de sus elementos
(Fig. 8).
Es en estos casos es que la aplicación de
un acertado criterio quirúrgico, nos permitirá eliminar todo tejido desvital izado, procurando conservar al máximo los diferentes
elementos viables pensando en brindarle
al paciente las mejores posobilidades de
rehabilitación secundaria. Para ello es importante tener siempre presente el orden de
prioridad con que se deben de efectuar las
reparaciones: a) La cubierta cutánea debe
repararse o reconstruirse, no pueden quedar
zonas descubiertas. b) La alineación de los
huesos desde el principio es obligatoria,
pues de no efectuarse se altera el balance
de los elementos musculotendinosos. e) La
sutura nerviosa desde un principio permite
una recuperación temprana de la sensibilidad y a veces de la motilidad. d) La sutura
de los tendones, condicionada al sitio, clase,
FIG. 7.
Amputacián
de la punta del 40. dedo,
con pérdida de la uña y del extremo distal de la
falange.
a unirse en el extremo del dedo, donde Sé
suturan. A los lados se hace un cierre en
"V-Y". También se pueden utilizar los colgajos a distancia que proporcionan una
buena cubierta cutánea, pero obligan al paciente a permanecer largos períodos inmovilizado en posiciones incómodas además
de que poseen sensibilidad táctil muy pobre. 28,29 En aquellos casos en que se pierde
la cubierta cutánea de los dedos en forma
total, pero se conserva su estructura osteoarticular en buen estado, los colgajos tubulares de abdomen sirven para proporcionarles cubierta. Estoscolgajos
pueden posteriormente adelgazarse para mejorar su
aspecto y funcionalidad.
Los traumatismos más graves de la mano
suelen ser ocasionados por explosiones,
compresiones, armas de fuego, sierras mecánicas, engranes' etc... ocasionando gran
8. Desbridacián quirúrgica de una mano con
lesiones por explosión, con pérdida parcial del 20.
dedo y pérdida casi total del pulgar.
FIG.
85
HERtI!DAS AGUDAS
FIG.
9.
Posición "funcionar' de la mano.
contaminación y número es deseable para
una pronta recuperación. 24
Una vez terminado el tratamiento quirúrgico, se cubre la mano con organdí en
las zonas cruentas y se ponen gasas entre
los dedos y se venda la mano en posición
"funcional". Esto es: pulgar en oposición,
muñeca en dorsiflexión moderada y flexión
del resto de las articulaciones
a 130
(Fig. 9). En los casos de reparación nerviosa o tendinosa se hace flexión forzada de
dedos, puño o codo para mantener los extremos suturados, aproximados y sin tensión. Frecuentemente es indispensable colocar una férula para mantener la mano en
dicha posición.
Sistemáticamente se debe mantener el
brazo y la mano en alto para disminuir las
0
DE LA MANO
posibilidades de edema y hematoma, ya
que estos retrasan la curación, favorecen
la fibrosis y la rigidez articular además de
ocasionar dolor.
La administración
de antibióticos y
gammaglobulina hiperinmune es indispensable para la defensa contra la infección.
Posteriormente la movilización activa y pasiva, inmediatamente después del período
de inmovilización es fundamental. La aplicación de fisioterapia (calor, masaje, remolino, etc .. ) acorta el período de invalidez.
La cirugía de la mano, por su importancia en el mantenimiento de la eficacia
del hombre dentro de sus actividades laborales, sociales y creativas ocupa un sitio
primordial dentro de lo que se puede considerar como cirugía de urgencia. Su práctica requiere de entrenamiento, del¡treza ,
planeación y un equipo adecuado que nos
permita obtener los óptimos resultados, en
beneficio del paciente que en la vida contemporánea se encuentra día a día expuesto
a todo tipo de traumatismos que ponen en
peligro su condición de hombre activo, útil
y capaz.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
LOPEZ ANTUNEZ L, AMENDOLLA GASPARO L: Atlas de Anatomía HUIOOna. Edlit
Iberoamericana.
la Edición. 1970. pp 126141.
7.
CHOSE R A: Management of Nerve injuries. S Clin North Amer. 40: 287, 1960.
ARAICO L J, ORTIZ MENIDOZA J. M:
Mano mutilada. Orto y Trauma Latinoamericana. 15: 638, 1970.
8.
CONVERSE J M: Reconstructive F'lastic
Surgery. Edit W B Saunders. Philadelphia,
2a edición, 1977.
BAKER J. M: MaIten plastic injuries of the
hand. Plast and Reconstr.
Surg. 15: 233,
1955.
9.
CONWAY S, STARK R B: Arterial vascularization of the soft tissues of the Hand,
J Bone and. Joint Surg, 36-A: 1238, 1954.
BRALLIER F, HORNER L R: Sensory
cross-finger pedicle graft. J Bone and Joint
Surg, 51-A: 1264, 1969.
10
ESSER J F S: Island flaps. New M J. 106:
264, 1969.
11.
FARRERA R R: Los politraumatizados y
su tratamiento: lesiones del miembro superior. Academia Mexicana de Cirugía. México, 1970. Pág 97-125.
5.
BUNELL S, BOYES H. J.: Cirugía de la
mano. Edit. Intermédica, 4a. edición, 1916t7.
6.
BUNELL~:
86
lar pedicle. J Bone and Joint Surg. 34-A:
722, 1952.
Digit transfer
by neurovascu-
HER!liDAS AGUDAS DIE LA MANO
12.
13.
14.
22.
FRACKBLTON W H, TEASLEY J L: Neurovascular island pedic1e extensión in usage.
J Bone and Joint Surg, 44-A: 1069, 1962.
PEECOK E E: Estudio de la circulación en
tendones normales e injertos en vías de cicatrización. Ann Surg. 149: 415.
23.
FUENTTE DEL CAMiPO A, ORTIZ MONASTERIO F: Tratamiento de las Heridas
Agudas de la mano. R.ev Méd Hosp General, SSA. 36: 285, 1973.
SMITH J R, BOM A S: An evaluateion of
finger tips reconstruction by cross finger and
palmar pedicle flap. Plast and Reconst Surg
35: 409, 1965.
24.
STAR.K H H, WilLSON J M, BOYES J H:
Greosegun injuries of the Hand, J Bone and
Joint Surg 43-A: 458, 1961.
25.
SULLIVAN J G et al: The primary application of an Island Pedicle flap in Thumb
and Index finger injuries. Plast and Reconstr, Surg 39: 488, 1967.
26.
THOMSON H G, DOROKOLIT W T: The
Cross-finger flap in children A follow study,
Blast and Reconstr, Surg 39: 482, 1%7.
27.
VERDON C: Primary repair of flexor tendons, J Bone and Joint Surg 26: 80, 19'60.
28.
BRADY G S et al: The finger tip injury.
Plast and Reconstr. Surg 26: 80, 1960.
29.
WESLEY J S: The use of volar flaps for
repair of finger tip amputations. Plast and
Reconstr. Surg 41: 54, 1968.
30.
WOOD R W: Multiple cross-fínger flaps,
Plastic and Reconstr. Surg 41: 54, 1968.
15.
MARBLE H C: Injuries of the Hand. W
B Saunders, Philadelphia, 1%0.
16.
MINOR N H: Manual of Hand Injuries.
The year book publishers. Chicago, 1955.
17.
MOBERG E: Emergency surgery of the
Hand. Edit Livingstone Ud. Edinburgh, 1967.
18.
NOBERGI E: Periphereal Nerves and Function. J Bone and Joint Surg, 37-A: 78, 19'55.
19.
BEIL A, BARRERA P G: Quemaduras de
la mano. Rev Symposia. 5: 50, 1966.
FARRERA R R: Fracturas abiertas de los
metacarpianos y de las falanges. Su tratamiento. Rev Méd ISSSTE. Vol 3; No 6,
1964.
NEMETHI C E: The primary repair of trau,
matic digital skeletal losses by phalangial
recessions. J Bone Joint Surg. 37-A: 78,
1955,
20.
ORTlIZ C P, RIESSE E: The treatment of
Burns. Edit W B Saunders. Phíladelphia,
1957.
21.
ORTIZ MONASTERIO
F, SERRANO RE-
87