ibis formato pago no presencial

Hotel Ibis Medellin – Colombia
AUTORIZACION DE DEBITO NO PRESENCIAL A TARJETA DE CREDITO
Debit authorization does not face a credit card
Datos del huesped / Guest Information
APELLIDO / LAST NAME
NOMBRE / NAME
ID: PAS / C.C /CE
N°
NACIONALIDAD / NACIONALITY
LLEGADA / CHECK IN
N° DE NOCHES / NIGHTS
SALIDA / CHECK OUT
TELEFONO / TELEPHONE
AUTORIZACION DE DEBITO NO PRESENCIAL A TARJETA DE CREDITO
Debit authorization does not face a credit card
Con la firma del presente documento autorizo realizar debito no presencial con cargo al número de mi tarjeta de crédito por el valor y la cantidad de
cuotas aquí señaladas a favor de ALIANZA FIDUCIARIA S.A-FIDEICOMISO IBIS MEDELLIN. Nit: 830.053.812-2.
With the signing of the sale do hereby authorize and / or debit non-attendance from the number of my credit card for the value and amount of shares
listed here for ALIANZA FIDUCIARIA S.A-FIDEICOMISO IBIS MEDELLIN. Nit: 830.053.812-2.
ID
TARJETAHABIENTE / CARD HOLDER
TARJETA DE CREDITO N°/CREDIT CARD N°
PASS
C.C
C.E
N.I.T
N°
N°
N°
N°
N° DE SEGURIDAD / SECURITY N°
FECHA DE EXPIRACION/EXPIRATION DATE
MONEDA / MONEY
U.S DOLLAR
COP (PESOS)
N° CUOTA / N° MONTHS
OPERADOR / MERCHANT
MASTERCARD
VISA
AMERICAN EXPRESS
VALOR TOTAL AUTORIZADO / VALUE TOTAL AUTHORIZED $
Por favor adjunto a este formato diligenciado enviar al correo [email protected] o [email protected] fotocopia del documento del titular de la tarjeta, si es una empresa debe enviar el RUT o
documento con el que se identifique la misma y fotocopia de la tarjeta de crédito.
Firma del Tarjetahabiente/Card holder´s Signature