SG Enrollment Form - all states xcpt TX

SG Enrollment Form - all states xcpt TX

IMPORTANT NOTICE:
THE FOLLOWING ENROLLMENT FORM (SG-EF-3/00) IS VALID FOR
ENROLLMENT IN ANY STATE EXCEPT TEXAS. IF A PROSPECTIVE
ENROLLEE RESIDES IN THE STATE OF TEXAS, PLEASE REQUEST THE
SG-GROUP-EF-TX-7/00 ENROLLMENT FORM.
Enrollment Form Attached
SG-EF-3/00
HOW TO ENROLL IN YOUR SAFEGUARD PLAN...
SOME EMPLOYERS HAVE ELECTRONIC ENROLLING SYSTEMS OR THEIR OWN SPECIALIZED FORMS.
IF YOU HAVE RECEIVED ALTERNATE ENROLLMENT INSTRUCTIONS FROM YOUR EMPLOYER,
PLEASE DISREGARD THE DIRECTIONS BELOW.
4.
1.
To enroll, complete the Enrollment Form and return it to your Benefits
Coordinator or SafeGuard.
2.
Please print legibly when completing the Enrollment Form.
3.
Complete all the information for the subscriber and eligible depen5.
dents. If the dependent is eligible due to full-time student status,
submit either an admission office statement, fee bill or class schedule.
If the dependent is eligible due to handicap status, submit a doctor’s or 6.
Social Security certification.
Select a Primary Care Dentist (Facility) of your choice for each eligible
family member from SafeGuard’s Directory of Participating Dentists.
Failure to do so may result in delays in receiving dental care. If your first
provider facility selection is not available for new members, SafeGuard
will process your second selection.
Review the form to ensure all information is completed and readable.
Sign and date in the space provided.
Make a photocopy of the Enrollment Form for your records before
submitting to your Benefits Coordinator or SafeGuard.
SAFEGUARD HEALTH PLANS ® DENTAL ENROLLMENT FORM
Male/Female
Subscriber SS#
Date of Birth
Home Address
Zip Code
City
Last Name
Date of Hire
MI
First Name
Apt. #
State
Home Telephone
(
Effective Date
Group No.
FOR BENEFITS COORDINATOR USE ONLY
Group/Employer Name
Work Telephone
)
(
Ext.
)
2nd Choice Dental Office #
1st Choice Dental Office #
Dependent Information
Spouse/
Child
Male/
Female
Last Name
Primary Language:
First Name
MI
Date of Birth
Student
Y/N
Disability
Y/N
1st Choice Dental Office #
2nd Choice Dental Office #
Please note any communication impairment:
AGREEMENT - I understand that any dispute or controversy which may arise between SafeGuard Health Enterprises and my organization or between myself and SafeGuard Health Plans, Inc. must be submitted to binding arbitration in lieu of a jur y or cour t trial. This
may not apply in all states.
AUTHORIZATION TO RELEASE DENTAL RECORDS - I hereby authorize the release and disclosure to review, or to obtain a copy of, any
and all Dental Records which per tain to me or any member of my family, maintained by my selected Primar y Care Dentist and/or
Specialty Care Dentist, to SafeGuard and/or any designated agent or representative for the purposes of dental treatment, care and
for SafeGuard’s Quality Assessment and Utilization Reviews, which will be kept strictly confidential, as required by law. This authorization shall remain valid for the term of this coverage.
FLORIDA RESIDENTS ONLY: Any person who knowingly and with intent to insure, defraud, or deceive any insurer files a statement of
claim or an application containing any false, incomplete, or misleading information is guilty of a felony of the third degree.
Your Name (Please Print)
Your Signature
Date
Your Temporary Identification Card
Use the temporary identification card for your
reference until you receive your permanent ID card.
WAIVER OF COVERAGE
I have been given the opportunity to apply for group dental insurance, but:
Do not choose to elect this coverage.
Am covered under spouse’s dental plan with
SG-EF-3/00
Signature
Name of Insurance Company
This card entitles you to all benefits provided under your
SafeGuard Dental Plan.
INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DENTAL DE SAFEGUARD...
CIERTAS COMPAÑÍAS TIENEN SUS PROPIOS SISTEMAS ELECTRÓNICOS DE INSCRIPCIÓN O SUS PROPIOS FORMULARIOS
ESPECIALIZADOS. SI USTED HA RECIBIDO INSTRUCCIONES DE SU COMPAÑÍA DIFERENTES A LAS SIGUIENTES, SEA TAN AMABLE
DE DESCARTAR LAS INSTRUCCIONES SIGUIENTE .
1.
Para inscribirse, complete el formulario de inscripción y envíelo a
su Coordinador de Beneficios o a SafeGuard.
2.
Escriba en imprenta al llenar el Formulario de Inscripción.
3.
Complete toda la información para el suscriptor y los
dependientes elegibles. Si el dependiente es elegible debido a
que es un estudiante de tiempo completo, debe presentar una
declaración de la oficina de admisión, una factura por los cargos
o un horario de clases. Si el dependiente es elegible debido a su
condición de incapacitado, adjunte un certificado médico o del
Seguro Social.
4.
Seleccione un Dentista de Asistencia Primaria (consultorio) para cada
miembro elegible de su familia según el Directorio de Dentistas
Participantes de SafeGuard. Al no hacerlo, puede resultar en demoras
para recibir atención dental. Si su primera selección de consultorio
no es disponible para nuevos miembros, SafeGuard tratará de
procesar su segunda selección.
5.
Revise el formulario asegurando que toda la información esté
completa y legible. Firme y feche en el espacio provisto.
6.
Haga una fotocopia del Formulario de Inscripción como comprobante
antes de entregarla al Coordinador de Beneficios o a SafeGuard.
SAFEGUARD HEALTH PLANS ® TARJETA DE INSCRIPCIÓN DENTAL
Group No.
FOR BENEFITS COORDINATOR USE ONLY
Group/Employer Name
M/F
N° S.S. del Suscriptor
Fecha de nacimiento
Dirección particular
Código postal
Ciudad
Date of Hire
Inicial
N° Apto
Estado
Teléfono particular
(
Nombre
Apellido
Effective Date
Teléfono del trabajo
)
(
Ext.
)
N° de Consultorio dental - Opción 1
N° de Consultorio dental - Opción 2
Información sobre Dependientes
Cónyuge/
Hijo(a)
M/F
Apellido
Nombre
Primer Idioma:
Inicial
Fecha de
nacimiento
Estudiante
S/N
Incapacitado
S/N
N° de Consultorio
dental - Opción 1
N° de Consultorio
dental - Opción 2
Por favor anote algún impedimento de comunicación:
ACUERDO - Entiendo que cualquier disputa o controversia que pudiera surgir entre SafeGuard Health Enterprises y mi organización o entre mi persona y
SafeGuard Health Plans, Inc. debe ser presentada a arbitraje vinculante en vez de a un juicio por jurado o corte. Esto puede no regir en todos los
estados.
AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR EXPEDIENTES DENTALES - Por la presente autorizo la entrega para su revisión, o para obtener una copia, de todos los
expedientes dentales pertenecientes a mi persona o a un miembro de mi familia, mantenidos por mi dentista de asistencia primaria seleccionado y/o
dentista especializado, a SafeGuard y/o cualquier agente o representante designado con fines de tratamiento o atención dental, y para las Evaluaciones de
calidad y revisiones de utilización de SafeGuard, las cuales se mantendrán estrictamente confidenciales. Esta autorización seguirá siendo válida durante el
plazo de esta cobertura.
RESIDENTES DE LA FLORIDA SOLAMENTE: Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de asegurar, defraudar o engañar a un asegurador presente
un reclamo o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de delito de tercer grado.
Su nombre (en letras de imprenta)
Firma
Fecha
Tarjeta Temporal de Identificación
Use esta tarjeta temporal para referencia hasta que reciba
la que será permanente.
RENUNCIA A LA COBERTURA
Se me ha dado la oportunidad de solicitar seguro dental de grupo, pero:
Firma
No deseo elegir esta cobertura
Tengo cobertura en el plan de mi cónyuge
Nombre de Compañía de Seguro
SG-EF-3/00
Esta tarjeta le da derecho a todos los
beneficios ofrecidos.