FORMULARIO DE INGRESO / REINGRESO Socio/a Nº CLUB

FORMULARIO DE INGRESO / REINGRESO Socio/a Nº CLUB

FORMULARIO DE INGRESO / REINGRESO
CLUB SOCIAL Y DEPORTIVO PTE. DERQUI
Socio/a Nº
No Completar
Codigo Nº
DATOS DEL SOCIO
Uso Interno
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº de Doc.
Actividad a Realizar
Dirección:
Nº
Codigo Postal
Provincia
Barrio - Localidad
Telefono Urgencias
Telefono Part
Otro Telefono:
Fecha y Lugar de Nacimiento
E-mail
El socio/a convive con
Padres
Obra Social
Madre
Padre
Estudia en la Escuela
DATOS DEL PADRE/MADRE
Tutor
Tel Escuela
(Completar en caso de Socio menores de 18 años)
Apellido y Nombre:
Tipo y Nº de Doc.
E-Mail
Dirección:
Nº
Codigo Postal
Provincia
Barrio - Localidad
Celular:
Telefono Part
Otro Telefono:
Fecha y Lugar de Nacimiento
Profesión
POR LAPRESENTE DECLARO CONOCER EL ESTATUTO SOCIAL Y EL REGLAMENTO INTERNO
DEL CLUB PTE. DERQUI LO QUE ACEPTO Y ME COMPROMETO A CUMPLIR.
Firma del Padre
Firma de Madre
Firma del Socio/a
La presente solicitud es Aceptada / Rechazada por la Comisión Directiva con fecha: ………./ ………./ 20………
Secretario
Presidente