Formulari PDF

ORDRE SEPA DE DOMICILIACIÓ DE DÈBIT DIRECTE / ORDEN DE DOMICILIACIÓN ADEUDO DIRECTO SEPA
DADES DEL CREDITOR / DATOS DEL ACREEDOR
REFERÈNCIA DE L’ORDRE DE DOMICILIACIÓ / REFERÉNCIA DEL ORDREN DE DOMICILIACIÓN
ID. CREDITOR / ID. ACREEDOR
ES68001A07000029
NOM DEL CREDITOR / NOMBRE DEL ACREEDOR
ADREÇA / DIRECCIÓN
EMAYA, Empresa Municipal d’Aigües i Clavegueram, S.A.
LOCALITAT / LOCALIDAD
Palma
PROVÍNCIA / PROVÍNCIA
Illes Balears
Joan Maragall, 3
C.P.
PAIS / PAÍS
0 7 0 0 6
Espanya
DADES DEL DEUTOR-A / DATOS DEL DEUDOR-A
NOM I LLINATGES / NOMBRE Y APELLIDOS
DNI / NIF
ADREÇA / DIRECCIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVÍNCIA
C.P.
PAIS / PAÍS
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON / TELÉFONO
COMPTE CONTRACTE EMAYA / CUENTA CONTRATO EMAYA
IBAN
SWIFT BIC
PAGO RECURRENTE
PAGO ÚNICO
Mitjançant la signatura d’aquest formulari d’ordre de domiciliació, autoritzeu a (A) EMAYA S.A. a enviar ordres a la vostra entitat
financera per debitar càrrecs al vostre compte i (B) a la seva entitat financera per debitar els imports corresponents al vostre
compte d’acord amb les instruccions d’EMAYA S.A. Entre altres, teniu dret a ser reemborsat per la vostra entitat financera
d’acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb la vostra entitat financera. En tot cas, aquest reemborsament
haurà de ser instat per part vostra en el termini màxim de 8 setmanes a partir de la data en que es va debitar en el vostre compte.
Informació addicional sobre els vostres drets relatius a aquesta ordre es troba a la vostra disposició a la vostra entitat financera.
D’acord amb el disposat a la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades i l’Art. 12 del RD 1720/2007, li informam que les
seves dades personals seran recollides i tractades en un fitxer titularitat de l’Empresa Municipal d’Aigües i Clavegueram S.A.
(EMAYA), amb domicili en el C/ Joan Maragall 3, 07006 Palma. La recollida i tractament de les dades personals té com a
finalitat la tramitació de la seva solicitud. L’afectat o afectada podrà exercitar els drets reconeguts en la Llei i, en particular,
els d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, dirigint-se personalment a la seu social d’EMAYA, per via postal en la direcció
anteriorment indicada, o bé a través d’un correu electrònic a [email protected], identificant-se correctament.
DATA / FECHA
LOCALITAT DE SIGNATURA/ LOCALIDAD DE FIRMA
SIGNAT / FIRMADO
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, autoriza a (A) EMAYA S.A. a enviar instrucciones a su entidad financiera para
adeudar su cuenta y (B) a su entidad financiera para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones de EMAYA
S.A. Como parte de sus derechos, está legitimado al reembolso por su entidad financiera en los términos y condiciones del
contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de
adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
De acuerdo con lo dispuesto en el Artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos y en el Artículo 12 del RD
1720/2007, la persona afectada acepta que sus datos personales sean recogidos y tratados en un fichero titularidad de la
Empresa Municipal d’Aigües i Clavegueram S.A. (EMAYA), con domicilio en la c/ Joan Maragall 3, 07006 Palma. La recogida y
tratamiento de los datos personales tiene como finalidad la tramitación de su solicitud. El afectado o afectada podrá ejercer los
derechor reconocidos en la Ley, en particular los de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose personalmente
a la sede social de EMAYA, por vía postal a la dirección anteriormente indicada, o bien a través de un correo electrónico a
[email protected], identificándose correctamente.
EMAYA. Empresa Municipal d’Aigües i Clavegueram S.A.
AB-012-B01